慢性腎功衰護(hù)理查房

1、XX縣人民醫(yī)院ICU 護(hù)理查房記錄病人姓名： XXX床號(hào) 19 床診斷：慢性腎功能衰竭時(shí)間：30地點(diǎn)： ICU 辦公室主持人 XXX記錄人： XXX參加人員查房?jī)?nèi)容：一例 慢性腎功能衰竭 的護(hù)理查房主持人 XXX（護(hù)士長(zhǎng)）副主任護(hù)師：今天我們對(duì)XXX進(jìn)行護(hù)理查房，請(qǐng)匯報(bào)病史XXX（護(hù)士） 病例介紹 ：姓名： XXX 性別：男年齡： 44 歲 因“反復(fù)顏面、雙下肢水腫4年，血液透析 3+年。于 2016 年 01 月 16 日入院：轉(zhuǎn)入日期： 2016 年 07 月 16 日。入院診斷： 1、慢性腎功能不全（尿毒癥期）腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病；2、繼發(fā)性高尿酸血癥； 3、高血壓性心臟??；

2、4、電解質(zhì)紊亂； 5、繼發(fā)性甲旁亢； 6、胸腔積液。入院后給維持性血液透析，因飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，全身抽搐，四肢強(qiáng)直，雙眼凝視，口吐白沫，行氣管插管后，于7月16日 22： 30 轉(zhuǎn)入 ICU 監(jiān)護(hù)治療。目前情況：呼之能遵囑動(dòng)作，氣管插管導(dǎo)管接呼吸機(jī)支持呼吸，T 37.5 、 P 114 次 / 分、 R 23 次/ 分、 BP 127/89mmHg、SpO2 95%，診斷： 1、肺部感染； 2、窒息； 3、慢性腎功能不全（尿毒癥期、 CKDV期）、腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病； 4、繼發(fā)性高尿酸血癥； 5、高血壓性心臟?。?6、電解質(zhì)紊亂； 7、繼發(fā)性甲旁亢； 8、胸腔積液； 9、心力衰竭；

3、8、呼吸衰竭。診療計(jì)劃： ICU 護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理，HR、R、BP、SPO2、心電監(jiān)護(hù)； 氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣； 頭孢哌酮他唑巴坦抗感染；環(huán)磷腺苷葡胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；氨溴索祛痰；對(duì)癥等治療，維持內(nèi)環(huán)境平衡的穩(wěn)定；加強(qiáng)氣道管理，預(yù)防各種可能的并發(fā)癥的發(fā)生。主持人 XXX（護(hù)士長(zhǎng)）副主任護(hù)師：請(qǐng)大家說(shuō)一下慢性腎功能衰竭 的病因XXX（護(hù)師）病因：各種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性減退最終均可引起慢性腎功竭腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎動(dòng)脈硬化腎小管間質(zhì)性疾病梗阻性腎病多囊腎1/14先天性和遺傳性腎臟疾病發(fā)病機(jī)制 ：一、健存腎單位學(xué)說(shuō)二、矯枉失衡學(xué)說(shuō)(Trade-off hypothesis)三、腎

4、小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎功能分期臨床上根據(jù)腎功能損害的不同程度，分為四期：1代償期此時(shí)內(nèi)生肌酐清除率 (Ccr) 降低，但在 50mL min 以上，血肌酐在 178 moLL以下，血尿素氮在9mmoL L 以下，一般無(wú)臨床癥狀，又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。2不全失代償期Ccr 每分鐘 2550mL，血肌酐升高達(dá) 178moL L(2mgdL) 以上血尿素氮達(dá) 9mmoL L(25mgdL) 以上，除輕度貧血、消化道癥狀、夜尿增多外無(wú)明顯不適，但在勞累、感染、血壓波動(dòng)或進(jìn)食蛋白質(zhì)過(guò)多時(shí)臨床癥狀加重，又稱氮質(zhì)血癥期。3腎功能衰竭期Ccr 每分鐘 1025mL，血肌酐為 221 442moLL，血尿素氮17.9

5、 21.4mmoL L，大多有較明顯的消比道癥狀及貧血癥狀，有輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝異常，但無(wú)明顯水鹽代謝紊亂，稱尿毒癥早期。4尿毒癥期血肌酐 442 moLL 血尿素氮 21.4mmoLL。常出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、嚴(yán)重惡心，嘔吐以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至昏迷，明顯水鹽代謝和酸堿平衡紊亂。當(dāng)每分鐘 Ccr 10m1，血肌酐 707moLL 稱終末期，也稱尿毒癥晚期。主持人 XXX（護(hù)士長(zhǎng)）副主任護(hù)師：請(qǐng)大家說(shuō)一下慢性腎功能衰竭 的臨床表現(xiàn)XXX（護(hù)師）臨床表現(xiàn)一、心血管系統(tǒng)癥狀1、高血壓：大部分患者不同程度高血壓原因：水鈉潴留（容量依賴型）。腎素增高（腎素依賴型）?？s血管因子過(guò)

6、多、舒血管因子缺乏或血管舒張反應(yīng)異常。缺血性腎病常導(dǎo)致難治性高血壓。引起左心室擴(kuò)大、心衰、動(dòng)脈硬化、加重腎損害。2、心力衰竭原因：主要與水鈉潴留、高血壓有關(guān)。尿毒癥心肌病是常見(jiàn)的死亡原因之一3、動(dòng)脈粥樣硬化2/14原因：主要由高脂血癥、高血壓、糖尿病所致。血脂異常表現(xiàn)為：高甘油三酯，膽固醇正常/ 輕度升高。主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解減少4、心包炎分為： 1. 尿毒癥性、2. 透析相關(guān)性。有胸痛、心包摩擦音。 嚴(yán)重者心包填塞。特征：血性心包積液透析相關(guān)性心包炎 : 是維持性透析 2 周后發(fā)生的心包炎病因：血透中使用肝素中分子物質(zhì)（如 2- 微球蛋白等）病毒感染尿毒癥性心包炎是透析前

7、或維持性透析 2 周內(nèi)發(fā)生的心包炎病因：水負(fù)荷過(guò)度是較重要的發(fā)病機(jī)理低蛋白血癥是輔因二、血液系統(tǒng)表現(xiàn)1、貧血：是尿毒癥必有的癥狀正細(xì)胞正色素性貧血腎性貧血原因：促紅細(xì)胞生成素（ EPO）產(chǎn)生減少攝入減少、缺鐵、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)缺乏等出血、 HD失血、頻繁抽血化驗(yàn)等紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短毒素對(duì)骨髓的抑止、毒素抑制EPO的活性2、出血傾向出血時(shí)間延長(zhǎng)血小板第 3 因子活力下降血小板聚集和黏附功能異常透析可糾正出血傾向3、白細(xì)胞異常中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱3/14易感染，透析后可改善三、精神與神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)1、精神癥狀早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變：抑郁、記憶力減退、反應(yīng)淡漠等嚴(yán)重

8、者出現(xiàn)精神異常2、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)：呃逆、痙攣、抽搐腎衰晚期：周圍神經(jīng)病變，手套襪子樣感覺(jué)異常、“不寧腿綜合癥”- 與中分子物質(zhì)潴留有關(guān)四、胃腸道表現(xiàn)食欲不振是最早期的表現(xiàn)與毒素潴留刺激胃腸道粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有關(guān)。體重下降消化道出血血透患者肝炎病毒感染五、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1、代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深而長(zhǎng)2、體液過(guò)多致肺水腫3、尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等六、皮膚癥狀1、常見(jiàn)難以忍受的皮膚瘙癢因鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積。2、尿毒癥面容3、尿素霜形成七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良病因： 1,25(OH) 2VitD 3 缺乏繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良鋁中毒及鐵負(fù)荷過(guò)多癥狀：

9、骨酸痛、行走不便、自發(fā)性骨折1、纖維性骨炎4/14特征：繼發(fā)性甲旁亢， PTH分泌亢進(jìn)，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨轉(zhuǎn)化率增高骨鹽溶化、骨質(zhì)重吸收骨膠原纖維破壞，代之以纖維組織2、尿毒癥性軟骨病特征：活性 VitD 3 不足，血鈣，骨轉(zhuǎn)化率、礦化率降低，骨樣組織不能轉(zhuǎn)化成骨組織。相當(dāng)一部分患者鋁在骨中大量沉積。3、骨質(zhì)疏松癥由于代謝性酸中毒，動(dòng)員大量的鈣到體液中進(jìn)行緩沖導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣、骨質(zhì)疏松。成骨細(xì)胞活力降低，導(dǎo)致骨質(zhì)減少。營(yíng)養(yǎng)不良- 多見(jiàn)于長(zhǎng)期透析患者4、骨硬化癥骨量增加，整個(gè)骨小梁乃至骨髓腔均纖維化腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良八、內(nèi)分泌失調(diào)1、血漿腎素正?；蛏?、血漿 1,25(OH) 2 D3 降低3、血漿

10、促紅細(xì)胞生成素降低4、多種激素（胰島素、高血糖素、甲狀旁腺激素）作用延長(zhǎng)5、性功能障礙九、代謝紊亂1、基礎(chǔ)代謝率下降（體溫過(guò)低）2、低蛋白血癥3、高脂血癥（高甘油三酯，高VLDL、LDL，低 HLDL）4、高尿酸血癥5、糖耐量異常十、繼發(fā)感染.感染部位：常見(jiàn)肺部感染、尿路感染。常見(jiàn)細(xì)菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。因 - 與病人免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)是尿毒癥病人主要死亡原因之一。十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水平衡失調(diào)5/14失水或水過(guò)多既易失水，又易水過(guò)多是腎功能不全的重要特點(diǎn)失鈉：鈉潴留：引起體重增加、高血壓、浮腫、心力衰竭2、鉀平衡高鉀原因：代謝性酸中毒攝

11、入增加長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑及ACEI 類降壓藥嚴(yán)重感染輸庫(kù)存血晚期無(wú)尿低鉀原因：厭食腹瀉大量使用排鉀利尿劑腎小管 - 間質(zhì)疾病高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停，- 心電圖監(jiān)測(cè)： T 波高尖 P-R 間期延長(zhǎng) QRS波增寬3、代謝性酸中毒原因：代謝產(chǎn)物的潴留+腎小管生成銨離子、排泌H 的功能減退常有腹瀉導(dǎo)致堿性腸液丟失血 AG增加，血 HCO3濃度下降臨床表現(xiàn)：患者有食欲不振、惡心嘔吐、虛弱無(wú)力，重癥酸中毒時(shí)，病人疲乏軟弱、感覺(jué)遲鈍、呼吸深而長(zhǎng)，甚至昏迷。4、 鈣、磷代謝紊亂低鈣、高磷血癥低鈣血癥原因：活性 VitD 3 生成減少，腸道鈣吸收減少。 磷從腸道排出時(shí)，與鈣結(jié)合，限止

12、鈣吸收。厭食、低蛋白血癥。高磷血癥：殘余腎功能減少，排磷減少。結(jié)果：血鈣磷乘積升高，鈣沉積于軟組織，軟組織鈣化加重低鈣血癥，繼發(fā)甲旁亢主持人 XXX（護(hù)士長(zhǎng)）副主任護(hù)師：請(qǐng)大家說(shuō)一下 慢性腎功能衰竭 的診斷6/14XXX（護(hù)師）診斷：1、癥狀和體癥2、生化和激素變化：血鈣、磷、堿性磷酸酶、血PTH、1,25(OH) 2 D3 、血鋁。3、骨骼 X 線攝片4、同位素骨掃描5、骨密度測(cè)定6、骨定量超聲7、骨活檢：最確切、可靠一、基礎(chǔ)疾病的診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（如：腎功能、貧血、低鈣高磷、代酸等）B 超檢查（雙腎萎縮、結(jié)構(gòu)模糊、皮髓質(zhì)分界不清等）二、尋找促使腎功能惡化的因素：1 、血容量不足2 、

13、感染3 、尿路梗阻4 、慢性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常5 、腎毒性藥物6 、急性應(yīng)激狀態(tài)7 、血壓波動(dòng)8 、高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化主持人 XXX（護(hù)士長(zhǎng)）副主任護(hù)師：請(qǐng)大家說(shuō)一下慢性腎功能衰竭 的治療XXX（護(hù)師）治療基礎(chǔ)疾病和腎衰惡化的因素一、應(yīng)積極尋找、治療原發(fā)病，改善腎功能，防止發(fā)展為尿毒癥。二、消除誘發(fā)因素：控制感染糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂解除尿路梗阻治療心力衰竭三、不使用損害腎臟的藥物：氨基糖甙類、NSAID等延緩慢性腎衰的發(fā)展一、飲食治療1、低蛋白飲食7/14低蛋白飲食的作用：1) 尿素氮下降，減輕尿毒癥癥狀2) 減少無(wú)機(jī)酸離子攝入，降低酸中毒3) 降低血磷如何提供低蛋白飲

14、食？1）蛋白質(zhì)攝入量： 0.6g/kg/d ，其中至少 60%，或約 2/3 為優(yōu)質(zhì)蛋白2）足夠的熱卡：大于30kcal/kg/d。3）治療中：血漿白蛋白40g/L ，轉(zhuǎn)鐵蛋2.0g/L 。- 全日所供優(yōu)質(zhì)蛋白的食品均勻分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。? 優(yōu)質(zhì)蛋白如：雞蛋、牛奶、魚(yú)、瘦肉等作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源。? 含植物蛋白高的食品，如花生、豆類、豆制品、硬果類等均為限止范圍，糧食亦應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。? 為限止植物蛋白的比例，可部分采用麥淀粉、玉米、土豆等作為主食。? 為保證足夠的熱卡，可增加食糖、植物油等的攝入。2、高熱量攝入大于30kcal/kg/d。3、保證水溶性維生素、礦物質(zhì)和微量元（

15、Ze、Se）的充分?jǐn)z入，必要時(shí)口服含上述有關(guān)物質(zhì)的制劑及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。4、低蛋白飲食 +必需氨基酸及其- 酮酸混合制劑目的維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)利用一部分尿素，降低血尿素氮水平減輕殘余腎單位的破壞，延緩尿毒癥的發(fā)生- 酮酸是氨基酸的前體，在體內(nèi)與氨結(jié)合，生成相應(yīng)的必須氨基酸二、控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力首選 ACE抑制劑或 AT-II 拮抗劑 ACEI通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)作用緩解腎小球硬化的發(fā)展，保護(hù)腎臟功能。ACEI對(duì)腎小球血流動(dòng)力學(xué)作用：擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過(guò)。ACEI非血流動(dòng)力學(xué)作用：抑制細(xì)胞因子減少蛋白尿和細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積對(duì)癥治療一

16、、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1、鈉、水平衡8/141) 無(wú)水腫者：低鹽2) 水腫患者：限制鈉鹽和水?dāng)z入2、糾正代謝性酸中毒1) 口服碳酸氫鈉片 1.0, tid2)CO2CP<13.5mmol/L, 5%SB 0.5ml/kg,靜滴3、糾正鈣、磷代謝紊亂1) 低磷飲食2) 碳酸鈣片， 1.0-2.0 ， tid,p.o. 餐中服用3) 活性 VitD 3：口服或靜脈沖擊療法4、高鉀血癥當(dāng)血清鉀離子濃度大于6.5mmol/L ，且有心電圖改變時(shí)，應(yīng)積極治療，措施包括：1) 血液透析2) 5%SB100ml，靜滴3) 10%葡萄糖酸鈣 20ml，靜推4) 50%葡萄糖 50-100ml+R

17、I6-12U，靜推5) 降鉀樹(shù)脂 ：口服或灌腸二、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療1、控制血壓1) 大多為容量依賴性，糾正水、鈉潴留。2) 降壓藥物的使用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）特點(diǎn)、副作用。血管緊張素 II 受體拮抗劑鈣通道阻滯劑- 受體阻滯劑2、心力衰竭治療1) 限止水、鈉攝入2) 透析超濾3、高脂血癥的治療1) 他汀類（舒降之、來(lái)適可等）2) 貝特類（力平脂等）9/144、心包炎治療心包炎的治療1）尿毒癥心包炎的治療：限水、脫水、提高膠體滲透壓加強(qiáng)透析。2）透析相關(guān)性心包炎的治療：血液濾過(guò)（HF）、血液透析濾過(guò)（ HDF）透析時(shí)減少肝素或無(wú)肝素透析、無(wú)效者改腹膜透析。三、腎性貧血的治

18、療1、重組人類促紅細(xì)胞生成素2、補(bǔ)充鐵劑3、影響療效的因素：1) 缺鐵2) 慢性感染3) 營(yíng)養(yǎng)不良4) 鋁中毒5) 甲狀旁腺功能亢進(jìn)四、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的治療1、控制高血磷（限止攝入、磷結(jié)合劑、增加清除HF、HDF、）2、補(bǔ)充鈣劑3、活性 VitD 34、甲狀旁腺切除術(shù)（ parathyroidectomy)5、鋁中毒的防治（反滲水、避免使用鋁制劑）6、腎臟移植五、感染抗生素的選擇和應(yīng)用原則，選擇腎毒性最小的藥物。六、皮膚瘙癢降低血磷加強(qiáng)透析甲狀旁腺次全切除慢性腎功能衰竭的透析治療透析指征Ccr=10ml/min 左右時(shí)即可開(kāi)始透析。其它參考指標(biāo)：1、BUN>28.8mmol/L(80mg

19、/dl) 。2、SCr>707.2umol/L(8mg/dl)。3、高鉀血癥。4、嚴(yán)重代謝性酸中毒。10/145、水潴留（浮腫、血壓升高、高容量性心衰等）。6、并發(fā)嚴(yán)重貧血（ Hct<15%)、心包炎、高血壓、消化道出血、神經(jīng)精神病變。主持人 XXX（護(hù)士長(zhǎng)）副主任護(hù)師：請(qǐng)大家提出護(hù)理診斷XXX（護(hù)師）護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低致水鈉潴留，飲水過(guò)多，補(bǔ)液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過(guò)多致皮膚水腫、瘙癢、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

20、有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。主持人 XXX（護(hù)士長(zhǎng)）副主任護(hù)師：請(qǐng)大家說(shuō)提出護(hù)理措施XXX（護(hù)師）：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量( ) 飲食護(hù)理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因?yàn)楹侠淼娘嬍痴{(diào)配不僅能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長(zhǎng)生命等( ）蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)病人的腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，當(dāng)GFR<50ml/nin 時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，且飲食中0%以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，一般認(rèn)為攝入 0.60.8g/(kg ·

21、; d) 的蛋白質(zhì)可維持病人的氮平衡。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率 <5ml/min 時(shí)，每天蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)超過(guò) 20g 或 0.3g/(kg ·d) ，此時(shí)需經(jīng)靜脈補(bǔ)充必需氨基酸，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率為 510ml/min 時(shí)，蛋白質(zhì)攝入量為 25/d 或 0.4g/(kg ·d) ；內(nèi)生肌酐清除率為 1020ml/min 者則為 35g/d 或 0.6g/(kg ·d); 內(nèi)生肌酐清除率 >20ml/min 者可給予 40g/d 或0.7g/(kg ·d) 的優(yōu)質(zhì)蛋白。盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要

22、設(shè)法去除。熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量， 可給予較多的植物油和糖。同應(yīng)注意供給富含維生素C 和維生素 B 和葉酸的食物( ) 改善病人的食欲：提供色香味俱全的食物，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。必需氨基酸療法的護(hù)理： 必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題難以解決的病人。以8 鐘必需氨基酸配合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥，可使病人達(dá)到11/14正氮平衡，并改善癥狀。必需氨基酸成人用量0.1

23、0,2g/kg ，能口服者以口服為宜。靜脈輸入必需氨基酸時(shí)應(yīng)注意輸液速度。切勿在氨基酸內(nèi)加入其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。( ) 監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營(yíng)養(yǎng)狀況。體液過(guò)多( ) 病情觀察 定時(shí)測(cè)量生命體征，每日定時(shí)測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察有無(wú)液體過(guò)多的癥狀和體征：短期內(nèi)體重迅速增加，出現(xiàn)水腫和水腫加重，血壓升高，意識(shí)改變，心率加快，肺底濕羅音，頸靜脈努張等。( ) 減輕病人的水腫 嚴(yán)格控制入量（一般為前一日尿量）已行透析的病人，同樣應(yīng)強(qiáng)調(diào)量出為入的原則。限制鈉鹽拯攝入。遵醫(yī)囑使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑，觀察利尿效

24、果。皮膚完整性受損1）評(píng)估皮膚情況： 評(píng)估皮膚的顏色、 彈性、溫度、及有無(wú)水腫、 瘙癢、檢查受壓部位有無(wú)發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等2）皮膚的護(hù)理：避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。床單位每天清掃，達(dá)到清潔無(wú)渣屑，告知患者保護(hù)好水腫的皮膚，清洗時(shí)候勿過(guò)分用力，避免損傷皮膚，避免撞傷和跌傷嚴(yán)格無(wú)菌操作，提高靜脈穿刺的準(zhǔn)確率，拔針后，按壓穿刺點(diǎn)，防止液體從傷口溢出。觀察患者皮膚有無(wú)紅腫和壓痛，以及破損和化膿?；顒?dòng)無(wú)耐力( ) 評(píng)估活動(dòng)的耐受情況：評(píng)估病人活動(dòng)時(shí)有無(wú)疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無(wú)血壓的改變?nèi)缡鎻垑荷?/p>

25、等，以指導(dǎo)病人控制適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量。( ) 休息與活動(dòng)：病人應(yīng)該臥床休息，避免過(guò)度勞累。休息與活動(dòng)的量視病情而定，病情較重或心力衰竭的病人，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并保持安靜的休息環(huán)境。有感染的危險(xiǎn)：( ) 觀察感染的征象：如按時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，有無(wú)升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細(xì)胞升高等，準(zhǔn)確留取各種血、尿痰標(biāo)本。( ) 預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)消毒，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并加強(qiáng)患者的生活12/14護(hù)理，尤其是口腔和會(huì)陰部的衛(wèi)生，皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，勤擦洗，勤換衣服，保持皮膚清潔。XXX（護(hù)師）：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理1, 建立瘺管后血管的護(hù)理1) 病情觀察術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)密切觀察傷口有無(wú)滲血、 紅腫及血管搏、 肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況， 觀察有無(wú)血管震顫、雜音，如無(wú)或減弱甚至消失則懷疑血栓形成；如傷口明顯滲血，可能會(huì)導(dǎo)致局部壓迫，引起內(nèi)瘺閉塞；如出現(xiàn)手指發(fā)涼、蒼白、疼痛、活動(dòng)受限等為特征的血液供應(yīng)障礙現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)警惕竊血綜合癥的發(fā)生、出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生2)