中華中醫(yī)藥學會中藥臨床藥師培訓基地申報表_第1頁
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1、附件中華中醫(yī)藥學會中華中醫(yī)藥學會中藥臨床藥師培訓基地申報表中藥臨床藥師培訓基地申報表單位名稱通訊地址郵政編碼傳真聯(lián) 系 人聯(lián)系電話e - mail年月填表說明1、由三級甲等醫(yī)院自愿直接申報。2、 “醫(yī)院負責人”欄中應填寫:申請醫(yī)院負責人;封面聯(lián)系人填寫:藥學部負責臨床藥學工作的主任或副主任。3、 “中藥臨床藥師培訓專業(yè)設置與培訓計劃”請用附件形式另行附上。本表中只填寫要點,內(nèi)容應簡要介紹:設置的培訓專業(yè)名稱、招收學員人數(shù)、培訓內(nèi)容、時間安排、培訓方式等。4、 “醫(yī)院基本情況”欄內(nèi)容應按照中藥臨床藥師培訓基地條件的要求填寫,并應突出藥學部情況介紹,可另附相關資料。5、表中各欄需填寫內(nèi)容較多時,可

2、另用附件。中華中醫(yī)藥學會中藥臨床藥師培訓基地申報表申請醫(yī)院通訊地址傳 真醫(yī)院負責人醫(yī)院電子郵箱電子郵箱職務聯(lián)系人電子郵箱郵編電話醫(yī)院基本情況請用附件,內(nèi)容請按照“填表說明”第請用附件,內(nèi)容請按照“填表說明”第 4 4 條要求填寫條要求填寫現(xiàn)有中藥臨床藥師情況 (可另用附表)這里只作簡明介紹,詳細介紹請用附表這里只作簡明介紹,詳細介紹請用附表中藥臨床藥師培訓工作領導小組組成名單(姓名、科室、職稱)帶教中藥臨床藥師培訓專業(yè)姓名職稱姓名職稱姓名職稱帶教中藥飲片鑒別藥師帶教臨床醫(yī)師帶教組名單中藥臨床藥師培訓專業(yè)設置與培訓計劃 (詳細可另用附件說明)這里只作簡明介紹,詳細介紹請用附件說明這里只作簡明介紹,詳細介紹請用附件說明醫(yī)院意見蓋章年月日中藥臨床藥師培

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