內(nèi)科危重護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程

1、【護(hù)理常規(guī)】（一）觀察要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察生命體征（t、p、r、bp）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無(wú)呼吸 淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmhg sbp降至90mmhg以f或較前 下降2030mmhg氧飽和度下降等表現(xiàn)。2、嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和 對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，冇無(wú)岀汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫組等 表現(xiàn)。4、觀察中心靜脈壓（cvp）的變化。5、嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否z30 ml / h；同時(shí)注意尿比重的變化，6、注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功

2、能等檢查結(jié)果的變化， 以了解患者其他重要臟器的功能。7、密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2、迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予 擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。3、做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。4、需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)cvp。若 無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮 膚壞死。5、保持呼吸道通暢，采用而罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織 器官的缺氧、缺血及細(xì)胞

3、代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管, 給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。6、留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h岀入量，注意電解質(zhì)情況， 做好護(hù)理記錄。7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓 瘡。8、做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。9、病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。10、做好患者及家屈的心理疏導(dǎo)。11、嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物準(zhǔn)備情況、 患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記 錄?！緫?yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生休克，

4、立即通知醫(yī)生。2、護(hù)士立即開(kāi)通靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液或合理使用抗生索。3、給予氧氣吸入。4、病情觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環(huán)。5、注意保暖，防止褥瘡，防止墜床，保護(hù)角膜。6、正確留取標(biāo)本并及時(shí)送檢。7、安慰患者和家屈，做好心理護(hù)理。8、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄搶救經(jīng)過(guò)?！竟ぷ髁鞒獭可舷莱鲅咀o(hù)理常規(guī)】一、病情觀察1、觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。2、在大出血時(shí)，每1530min測(cè)脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn) 行監(jiān)測(cè)。3、觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。4、有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好記錄。二、對(duì)癥護(hù)理（一）出血期護(hù)理1、

5、絕對(duì)臥床休息至出血停止。2、煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門(mén)脈高壓出血患者煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。3、耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。4、污染被服應(yīng)隨時(shí)更換，以避免不良刺激。5、迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，用5%葡萄糖生理鹽水或血漿代用品, 大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。6、注意保暖。（二）嘔血護(hù)理1、根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止謀吸。2、行胃管沖洗時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)新的出血。三、一般護(hù)理1、口腔護(hù)理 出血期禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時(shí)應(yīng)隨時(shí)做好口腔護(hù)理 保持口腔清潔、無(wú)味。2、便血護(hù)理 大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)

6、生濕殄和褥瘡。3、飲食護(hù)理 出血期禁食；出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的 軟飲食；出血后3d未解大便患者，慎用瀉藥。4、使用雙氣囊三腔管壓迫治療時(shí)，參照雙氣囊三腔管護(hù)理常規(guī)。5、使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過(guò)快，如出 現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。【應(yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生消化道大出血時(shí)，立即通知主管醫(yī)生準(zhǔn)備搶救藥品及物品。2、平臥，囑患者絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)。3、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物及維持有效循環(huán)血量。4、吸氧、保持呼吸道通暢。5、給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，嘔血、黑便的量與性質(zhì)，正確記錄出入液量，并

7、詳細(xì)記錄。6、及時(shí)清理血污，安慰患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。7、遵醫(yī)囑進(jìn)行各種止血治療，如三腔管壓迫止血、冰鹽水洗胃等，必耍時(shí)做好 內(nèi)鏡下止血或手術(shù)前準(zhǔn)備?！竟ぷ髁鞒獭亢粑ソ摺咀o(hù)理常規(guī)】一、對(duì)癥護(hù)理1、飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼 飲食）。2、保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物。3、合理用氧：對(duì)ii型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%29%。）流量（lwmin） 鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。4、危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù) 防發(fā)生褥瘡。5、使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該

8、項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）應(yīng)按人工氣道護(hù)理耍求。7、建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。二、藥物護(hù)理1、遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2、遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防 藥物過(guò)量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。【應(yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生呼吸衰竭，立即通知床位醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)。2、給予患者平臥半臥位。3、保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物。4、給予吸氧吸入，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。5、遵醫(yī)囑建立靜脈通路，并根據(jù)病情調(diào)整輸液速度。6、安慰患者和家屈，做好心理護(hù)理。7、

9、病情監(jiān)測(cè)：生命體征、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、血?dú)夥治觥⑻狄荷?、質(zhì)、量等。8、認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交班。【工作流程】心力衰竭【護(hù)理常規(guī)】一、對(duì)癥護(hù)理1、體位立即取坐位或半臥位，讓患者兩腿下垂以減少靜脈回流。2、氧療以50%酒精濕化氧氣吸人，流量6-8l/min,如患者不能耐受，可降低酒精濃度或間斷給氧。危重患者可考慮而罩或氣管加壓給氧。3、保持呼吸道通暢觀察患者咳嗽情況，注意痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助患者排痰。4、心理護(hù)理專人守護(hù)，安慰患者，避免其過(guò)分緊張。5、減少凹心血.量止血帶輪流結(jié)扎三個(gè)肢體，每5min換一個(gè)肢體，平均每個(gè)肢體 結(jié)扎15min,放松5min,在上述措施無(wú)效而無(wú)低血圧及明顯貧血

10、的情況卜，可在 3050min內(nèi)靜脈放血250-300ml或稍多。二、藥物護(hù)理1、嗎啡靜脈緩慢注射嗎啡5-10mg,必要吋間隔15min重復(fù)1次,共23次。 年老體弱者應(yīng)減量或肌肉注射。注意有無(wú)呼吸抑制。2、快速利尿咲塞米2040mg靜脈注射，2min內(nèi)推完,可于10min內(nèi)起效,4h 后可重復(fù)1次。準(zhǔn)確記錄24h液體出人量。3、血管擴(kuò)張劑監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓變化來(lái)調(diào)整劑量，使收縮壓維持在13. 3kpa(100mmhg)左右。4、洋地黃類藥物該類藥物僅用于心房顫動(dòng)伴有快速心室率，并已知有心室擴(kuò)大 伴左心室收縮功能不全者，靜脈注射。注意觀察心電圖的變化。5、氨茶堿氨茶堿可解除支氣管痙攣、改善呼吸

11、困難。三、病情觀察注意患者的呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的變化以及意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色、肺部啰音的變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。四、心理護(hù)理與患者交流，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣?！緫?yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生心力衰竭，立即通知醫(yī)師。2、給予半臥位或端坐臥位，雙腿卜垂，必要時(shí)四肢輪扎。3、給予高流量、酒精濕化吸氧，4、給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、尿量、血氧飽和度；痰的顏色、性質(zhì)及 量，肺部體征，心臟體征等變化，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄尿量。5、遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物，注意藥物的不良反應(yīng)。6、嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及速度。7、安慰患者和家屈，做好心理護(hù)理。8、認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交班。【

12、工作流程】急性腎功能衰竭【護(hù)理常規(guī)】（一）觀察要點(diǎn)1、觀察患者尿量情況。2、觀察患者水腫情況、血壓變化情況。3、觀察患者冇無(wú)呼吸困難，煩躁不安，紫組，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。4、觀察患者有無(wú)高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺(jué)異常；皮膚蒼口發(fā)冷, 心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。（二）護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息。2、監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每日體重。3、少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過(guò)多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。4、給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋口質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如: 香蕉、柑、橙、山楂、桃了、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑姑、菠菜、

13、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。5、急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、 利尿、行血液透析等措施。6、注意皮膚及口腔護(hù)理。7、有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸小毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖, 朕島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。（三）健康教育1、向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的口的，爭(zhēng)取病人 及家屈對(duì)治療、護(hù)理的配合。2、指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對(duì)水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多 尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋口的補(bǔ)充。3、督促病人少尿期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。4、告z病人避免加重腎功能惡化的

14、因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對(duì)腎冇害的藥 物。5、告知病人定期門(mén)診復(fù)杳的重要性，以便能據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用跖、飲食及 體液限制?！緫?yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生急性腎功能衰竭時(shí)囑患者絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每日體重。2、遵醫(yī)囑建立有效的靜脈通路，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；腎前性arf： 補(bǔ)充液體、糾止細(xì)胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血流；腎后性arf：應(yīng)積 極消除病因，解除梗阻。3、密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救，必要時(shí)遵醫(yī) 囑予以血液透析。4、安慰患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。5、急救藥品、物品做到“五定一及時(shí)”，完

15、好率100%,以備使用。6、護(hù)理人員熟練掌握急救物品的操作規(guī)程，如心電監(jiān)護(hù)儀、血液透析機(jī)的使 用。【工作流程】【基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)】1、（-）觀察要點(diǎn)密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過(guò)700cmh20持續(xù)1 h即可引起 腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭 痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。2、意識(shí)觀察：評(píng)估gls意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。3、瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬 于腦疝中晚期。4、生命體征

16、的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝 前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢 有提示枕骨大孔疝的意義。（-）護(hù)理要點(diǎn)1、急救護(hù)理（1）立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。準(zhǔn)備術(shù)（2）協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過(guò)敏試驗(yàn),前和術(shù)中用藥等。（3）消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素: 迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧; 保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注； 保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)釆取適當(dāng)?shù)陌踩?/p>

17、施,以保證搶救措施的落實(shí)； 高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。（4）昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。o（5）對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救:呼吸支持：氣管插管或氣管切開(kāi)，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸;循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處 理。（6）嚴(yán)格記錄出入液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。2、術(shù)后護(hù)理（1）與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚 情況

18、，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過(guò)。（2）體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150-30° , 每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避 免前屈、過(guò)伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過(guò)度刺激和連續(xù) 性護(hù)理操作。（3）準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。（4）呼吸道管理 保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異物。 昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸。 鼻飼者注射前抬高床頭15° ,以防食物返流入氣管引起肺部感染。 常規(guī)氧氣吸入35天，氧流量24 l/mino 人工氣道

19、管理：氣管插管、氣管切開(kāi)護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無(wú)菌躡和吸痰管嚴(yán)格分開(kāi)，防止感染。 氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來(lái)呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。（5）引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管 的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性 質(zhì)，每日引流量以不超過(guò)500ml為宜，并做好記錄。（6）骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣, 骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過(guò)骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。（7）高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、

20、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫30°c35°c）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（8）飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)的需要。（9）做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d,按 時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患 者進(jìn)行功能鍛煉。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、限制探視人員，保持病房安靜。2、指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。3、告知患者疾病治療過(guò)程中的注意事

21、項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn) 定。4、:免劇烈咳嗽及用力排便。5、進(jìn)行飲食指導(dǎo)。6、指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉?！緫?yīng)急預(yù)案】1、發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀，立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)。2、立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救。3、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水劑；患者煩躁時(shí)，可行保護(hù)性約 束，防止墜床。4、氧氣吸入、并保持呼吸道通。5、嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào) 告醫(yī)生，必要時(shí)做好腦室引流準(zhǔn)備。6、患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡(jiǎn)易呼 吸器或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等。7、頭部放置冰袋或冰帽。8、認(rèn)真做好護(hù)理記錄

22、，加強(qiáng)巡視及交班?！竟ぷ髁鞒獭?、4、1、3、4、5、6、7、呼吸機(jī)護(hù)理【基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)】()觀察要點(diǎn)1、觀察神志、瞳孔、心率、血壓、sp()2變化;評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。3、觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。每日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯私鈖h、pa02> paco2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。5、觀察痰量及性狀，了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等。(-)護(hù)理要點(diǎn)保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量(vt) 68ml/kg

23、,頻率(rr) 16-20次/分，吸/呼比(i： e) 1： 1. 52,吸入氧濃度(fio2)： 40%60%。2、向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無(wú)菌操作。呼吸機(jī)通氣過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸餡水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在 3234°c。保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。呼吸機(jī)管道一人

24、一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過(guò)濾網(wǎng)。8、呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。9、注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。10、有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)釆取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。11、胸部物理治療每4小時(shí)一次。12、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。13、呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問(wèn)題解決。14、心理護(hù)理（1）呼吸機(jī)通氣支持的患者，

25、由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶 來(lái)的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心 理問(wèn)題；部分患者在呼吸機(jī)治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問(wèn)題。（2）重視患者的心理問(wèn)題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治 療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)?字板等非語(yǔ)言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開(kāi)呼吸機(jī)，用 簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。2、注意保持濕化器中蒸憎水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。3、吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張?！緫?yīng)

26、急預(yù)案】1、患者使用呼吸機(jī)過(guò)程中，如果突然遇到意外停電、跳閘或發(fā)生故障等緊急情 況時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即使用簡(jiǎn)易呼吸器接氧氣輔助呼吸，以保護(hù)患者使用呼 吸機(jī)的安全。2、部分呼吸機(jī)本身帶有蓄電池，在平時(shí)應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處于飽和狀 態(tài)，以保證在出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)能正常運(yùn)行。護(hù)理人員應(yīng)定期觀察呼吸機(jī)蓄電池 充電情況及呼吸機(jī)能否正常工作。3、呼吸機(jī)不能正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即分離呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管連接口，迅速將 簡(jiǎn)易呼吸器接氧氣與患者人工氣道相連，同時(shí)通知值班醫(yī)生，簡(jiǎn)易呼吸器輔助 呼吸，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、血氧飽和度、面色、意識(shí)等情況。4、簡(jiǎn)易呼吸器的使用方法，一只手規(guī)律性地?cái)D壓球體，將氣體送入肺中，

27、提供 足夠的吸氣/呼氣時(shí)間（成人：10-12次/min,小兒：12-20次/min）。有氧源 時(shí)，將氧流量調(diào)至8-10l/min,擠壓球囊1/2,潮氣量為6-8ml/kg（潮氣量： 400-600ml）；無(wú)氧源時(shí)，應(yīng)去除氧氣儲(chǔ)氣袋，擠壓球囊2/3,潮氣量為 10ml/kg（潮氣量：700-1000iiil）。5、將呼吸機(jī)與模肺相連接，重新檢查氧源、氣源和電源，檢測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)，如是停電，立即通知相關(guān)部門(mén)（物管）聯(lián)系，迅速采取各種措施，盡快恢復(fù)通電, 來(lái)電后，重新將呼吸機(jī)與患者呼吸道連接；如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)立即予以更 換，更換后的呼吸機(jī)應(yīng)遵醫(yī)囑重新設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)，檢測(cè)正常后，重新與患 者氣管導(dǎo)管相

28、連接，記錄故障呼吸機(jī)的編號(hào)和故障項(xiàng)目以方便維修。6、停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士不得離開(kāi)患者，以便隨時(shí)處理緊急情況。7、護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者藥物治療。8、在更換呼吸機(jī)正常送氣30 min后，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)患者情況重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。9、實(shí)時(shí)做好記錄癲癇持續(xù)狀態(tài)【基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)】 察要點(diǎn)詢問(wèn)停電原因及持續(xù)時(shí)、'、'間并通知維修j觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及sp02o2、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血生? &3、監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。4、觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)

29、和發(fā)作后情 況。(-)護(hù)理要點(diǎn)1、了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2、急性發(fā)作期護(hù)理(1) 保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭;患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過(guò) 15s,以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng) 立即取下。（2）給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效 果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開(kāi)，予以人工呼吸。（3）防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng) 度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊 防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。（4）控

30、制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。（5）嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。（6）藥物護(hù)理:嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。（7）降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。3、一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）（1）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和 藥物。（2）活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn) 先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。（3）飲食營(yíng)養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過(guò)飽。（4）體溫測(cè)量：選擇

31、測(cè)肛溫或腋溫。禁止用口表測(cè)量體溫。（5）服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。（6）口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開(kāi)裂，濕紗布覆蓋口唇，保持 口腔濕潤(rùn)。（7）留置胃管：第2天開(kāi)始給患者置胃管行鼻飼，以38°c流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無(wú)胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。（8）預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。（三）健康教育1、發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對(duì)安靜。2、做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病 的信心，保持情緒穩(wěn)定。3、囑病人生活工作有規(guī)律，避免過(guò)度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動(dòng) 等誘

32、發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有 注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。4、告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)査，不宜自行停藥或減量。5、指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。1、2、3、4、【應(yīng)急預(yù)案】使發(fā)作的患者去枕側(cè)臥，解開(kāi)身上束縛的衣物，如領(lǐng)帶等，勿強(qiáng)行約束病人 抖動(dòng)的肢體，以免造成傷害如骨折、軟組織傷等。保持呼吸道通暢，使患者頭偏向一邊，利于分泌物流出，以免誤吸，如有假 牙，應(yīng)及時(shí)取出，對(duì)于持續(xù)昏迷者，應(yīng)給予口咽管通氣，必要時(shí)行氣管切開(kāi) 術(shù)，勤吸痰，如發(fā)現(xiàn)換氣不足，及時(shí)給予人工通氣。迅速建立靜脈通道：遵醫(yī)囑靜脈注射安定1020mg,速度不超過(guò)2 mg/mino復(fù)發(fā)者

33、可在半小時(shí)后重復(fù)使用。有腦水腫時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml, 2-3次/d,或速尿20-40mg靜脈推注，每12h與甘露醇交替使用。5、對(duì)癥狀性癲癇需針對(duì)病因作相應(yīng)處理。6、積極處理并發(fā)癥：高熱時(shí)可行物理降溫，并及時(shí)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。7、密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，若有異常及時(shí)報(bào)告處理。8、加強(qiáng)安全處理及基礎(chǔ)護(hù)理，防墜床、防舌咬傷及下頜脫臼等。9、實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄，重點(diǎn)交接班。【工作流程】認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交班【基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)】1、休息(1) 絕對(duì)臥床休息4周左右，謝絕或減少探視，保持環(huán)境安靜，避免各種刺(2) 興奮躁動(dòng)者或有抽搐者加用床欄保護(hù)，專人守護(hù)。腌制食

34、品、動(dòng)物內(nèi)2、飲食護(hù)理(1) 給予低鹽低脂飲食，即口味清淡，少吃或不吃咸菜、臟等。(2) 發(fā)病72 h后仍意識(shí)不清不能進(jìn)食的患者，給予鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)。3、病情觀察(1)嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。(2)觀察患者有無(wú)腦疝先兆，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升髙、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等。(3) 觀察患者嘔吐物和大便的顏色及上消化道出血征象。(4) 觀察患者小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現(xiàn)腎功能損害。4、預(yù)防并發(fā)癥(1)預(yù)防壓瘡建立翻身卡，定時(shí)翻身和按摩受壓部位；保持床單位清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑；加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力。(2)預(yù)防口腔感染協(xié)助清醒的患者每日晨起、飯后、

35、睡前漱口；對(duì)昏迷者行口腔護(hù)理，每日2次。(3) 預(yù)防肺部感染定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出；意識(shí)不清者給予吸痰。(4) 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染保持會(huì)陰部清潔;對(duì)持續(xù)導(dǎo)尿的患者定時(shí)夾管排放，多飲 水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。5、心理護(hù)理進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者恢復(fù)康復(fù)的信心。6、康復(fù)護(hù)理(1)對(duì)癱瘓肢體在發(fā)病72h后即可進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，如按摩肢體，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。患肢放置時(shí)注意保持其功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和足下垂。(2) 恢復(fù)期的患者需行患肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，反復(fù)訓(xùn)練。(3) 對(duì)失語(yǔ)的患者需進(jìn)行語(yǔ)言練習(xí)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，要有耐心、信心和 恒心。7、健康指導(dǎo)向患者講解相關(guān)的健康知識(shí)?！緫?yīng)急預(yù)案】1、病情評(píng)估：患者

36、突發(fā)性頭痛、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、噴射性嘔吐，肢體活動(dòng)受限或突然間不能言語(yǔ)。2、絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15-30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發(fā)病的急性期內(nèi)盡量不要搬動(dòng)患者。3、保持呼吸道通暢：將患者的頭偏向一側(cè)，吸氧，吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。4、建立靜脈通道，保證各種急救藥物及時(shí)輸入，掌握好液體滴速。5、控制血壓：遵醫(yī)囑使用降壓藥，如09%ns30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5ml/h微量泵靜脈泵入。6、降低顱內(nèi)壓:遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml, 2-3次/d,或速尿20 -40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用。7、控制腦水腫:頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護(hù)局部皮膚，防止凍傷。8、控制腦部繼續(xù)出血：遵醫(yī)囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇2u肌肉注射。9、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理。10、完善各項(xiàng)檢查：心