3D打印鈦網(wǎng)預(yù)成形聯(lián)合術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理對眼眶爆裂骨折患者預(yù)后的影響

1、    3d打印鈦網(wǎng)預(yù)成形聯(lián)合術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理對眼眶爆裂骨折患者預(yù)后的影響    張秀麗 季中錕 柳曉靜摘要目的：探討3d打印鈦網(wǎng)預(yù)成形聯(lián)合術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理對眼眶爆裂骨折患者預(yù)后情況的影響。方法：選取筆者醫(yī)院收治的眼眶爆裂性骨折患者122例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，分別62例和60例。對照組患者予以常規(guī)鈦網(wǎng)置入術(shù)，觀察組患者予以3d打印鈦網(wǎng)預(yù)成形，術(shù)后均予以視力監(jiān)測、眼肌運動訓(xùn)練等嚴(yán)密護(hù)理。觀察并比較兩組患者鈦網(wǎng)貼合度，復(fù)視、眼球運動及眼球突出等癥狀的改善情況。結(jié)果：觀察組患者ct矢狀位上修復(fù)眼眶底的鈦網(wǎng)呈s形，對照組患者呈彎向眼眶內(nèi)的弧形。術(shù)后3個月、6個月，

2、觀察組患者復(fù)視、眼球運動受限情況治愈率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）;術(shù)后，兩組患者患眼眼球突出度差值均降低，觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：3d打印鈦網(wǎng)預(yù)成形與眼眶爆裂性骨折患者眶底契合度更高，聯(lián)合術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理對復(fù)視、眼球運動受限及眼球突出等癥狀的改善作用更好，患者預(yù)后更好。關(guān)鍵詞眼眶爆裂性骨折;3d打印鈦網(wǎng)預(yù)成形;常規(guī)鈦網(wǎng)置入術(shù);復(fù)視;眼球運動;眼球突出度r622    文獻(xiàn)標(biāo)志碼a    1008-6455（2020）04-0034-03abstract： objective to ex

3、plore the effect on prognosis of patients with orbital burst fracture by using 3d printing titanium mesh preform combined with postoperative intensive care. methods 122 patients with orbital burst fracture admitted to our hospital were randomly divided into the control group （n=62） and the observati

4、on group （n=60）. patients in the control group were treated with conventional titanium mesh implantation， patients in the observation group were treated with 3d printing titanium mesh preform.after operation， all patients were given strict nursing such as vision monitoring and eye muscle exercise tr

5、aining. the improvement of titanium mesh adhesion， diplopia， eye movement and exophthalmos were observed and comparedbetween the two groups. results in the observation group， the titanium mesh for repairing orbital floor on ct sagittal plane was s-shaped， while in the control group， the titanium mes

6、h was curved into orbit. at 3 months and 6 months after operation， the cure rates of diplopia and limitation of eye movement in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （pkeywords： orbital burst fracture; 3d printing titanium m

7、esh preform; conventional titanium mesh implantation; diplopia; eye movements; protrusion of eyeball眼眶爆裂性骨折是一種眶部挫傷所致的眶壁骨折，多由車禍、體育運動或斗毆等直接打擊眼瞼和眼球?qū)е?，且致傷物較眼眶大，患者以復(fù)視、眼球運動受限及眼球突出為主要癥狀1。臨床以手術(shù)治療為主，以恢復(fù)眼眶結(jié)構(gòu)及生理功能，回納眶內(nèi)容物，解除水腫和壓迫為治療目的2。常規(guī)手術(shù)中運用的鈦網(wǎng)多為平面形態(tài)，在術(shù)中經(jīng)過醫(yī)師的修剪和彎制得以應(yīng)用，但其常需反復(fù)多次塑形和置入，可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，影響眼部功能和生理結(jié)構(gòu)的恢

8、復(fù)3。而3d打印技術(shù)是一種以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，運用粉末狀或塑料等可粘合材料，逐層打印構(gòu)造物體的技術(shù)，在臨床是一種新興技術(shù)，對于眼眶爆裂性骨折患者，其能夠在置入前對鈦網(wǎng)進(jìn)行精確預(yù)塑形，縮短手術(shù)時間4。但其在眼眶爆裂性骨折患者的手術(shù)治療中的應(yīng)用研究較少，因此本研究設(shè)立對照組和觀察組，分別進(jìn)行常規(guī)鈦網(wǎng)置入術(shù)及3d打印鈦網(wǎng)預(yù)成形術(shù)，術(shù)后均予以嚴(yán)密護(hù)理，比較兩組患者鈦網(wǎng)貼合度及預(yù)后情況，為臨床制定手術(shù)方案提供新思路。1  資料和方法1.1 一般資料：本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意后，選取2016年12月-2018年10月于筆者醫(yī)院診治的眼眶爆裂骨折患者122例，隨機(jī)分為對照組和觀察組。

9、對照組62例，男性31例，女性31例;年齡2353歲，平均年齡（42.39±8.78）歲;車禍傷26例，拳擊傷8例，摔傷14例，斗毆14例。觀察組60例，男性31例，女性29例;年齡2154歲，平均年齡（42.78±8.66）歲;車禍傷23例，拳擊傷7例，摔傷13例，斗毆17例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（p>0.05）。1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合眼眶爆裂性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)5;均符合手術(shù)指征;患者知情同意并簽署同意書;治療依從性好。1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲亢等眼眶疾病;合并嚴(yán)重心、腦血管疾病;精神

10、或意識障礙;哺乳期或妊娠期婦女。1.3 方法：兩組患者均采用全身麻醉，根據(jù)患者眼眶骨折部位選取不同手術(shù)切口，切開眶骨膜后充分暴露眶壁，還納脫出的眶內(nèi)組織，暴露骨折后緣。對照組患者采用常規(guī)鈦網(wǎng)置入術(shù)，即醫(yī)師根據(jù)個人經(jīng)驗對鈦網(wǎng)形狀進(jìn)行現(xiàn)場手工彎制和塑形，再將鈦網(wǎng)置入患側(cè)眼眶，鈦釘固定。觀察組患者采用3d打印鈦網(wǎng)預(yù)成形術(shù)，即患者術(shù)前進(jìn)行ct掃描，將所得數(shù)據(jù)輸入比利時materialise公司mimics軟件系統(tǒng)對患處進(jìn)行三維重建，再根據(jù)患者健側(cè)眼部數(shù)據(jù)，應(yīng)用geomagic studio逆行工程軟件對患側(cè)進(jìn)行鏡像修復(fù)，應(yīng)用布爾運算軟件中的減運算得到與眶壁骨折區(qū)域吻合的鈦網(wǎng)模型（太爾時代up mini

11、2）。將預(yù)成形鈦網(wǎng)置于骨折缺損處，鈦釘固定。固定后，均行牽拉試驗觀察患者眼球運動情況，確認(rèn)無異常后，沖洗并逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后均予以抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥處理，并采用嚴(yán)密護(hù)理模式對患者進(jìn)行術(shù)后住院期間的護(hù)理，護(hù)理方法如下：患者取頭高腳低位，術(shù)眼給予加壓包扎及冷敷2448h，緩解術(shù)部水腫及疼痛;由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行嚴(yán)密的視力檢測，每2h小時測1次，測試患者光感、復(fù)視改善情況，判斷有無視神經(jīng)損傷;術(shù)后23d，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行眼球運動訓(xùn)練，在指示下進(jìn)行眼球的上下左右極度轉(zhuǎn)動，每次連續(xù)1015min，每日2次。遵醫(yī)囑給予患者滴眼劑按時滴注以預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時報告

12、醫(yī)生處理。護(hù)理期間囑咐患者頭部不可劇烈活動，同時避免用力擠眼或揉眼。1.4 觀察指標(biāo)1.4.1 鈦網(wǎng)貼合度：術(shù)后第2天，采用德國西門子螺旋ct對患者眼眶進(jìn)行水平位、冠狀位、矢狀位掃描，觀察術(shù)后鈦網(wǎng)與眼眶底的貼合情況。1.4.2 復(fù)視情況：采用復(fù)視圖對患者術(shù)后不同時間點復(fù)視情況進(jìn)行檢查，對患者復(fù)視改善情況進(jìn)行評價。治愈為術(shù)前存在復(fù)視，術(shù)后復(fù)視消失;好轉(zhuǎn)為術(shù)后復(fù)視范圍較術(shù)前縮小;無效為術(shù)后復(fù)視情況較術(shù)后無明顯變化。1.4.3 眼球運動：對患者進(jìn)行眼球運動檢查，并評價患者術(shù)后眼球運動改善情況。治愈為術(shù)前存在眼球運動受限，術(shù)后運動正常;好轉(zhuǎn)為術(shù)后眼球運動受限仍存在，但較術(shù)前明顯減輕;無效為術(shù)后眼球運動

13、受限程度較術(shù)前無明顯改變。1.4.4 眼球突出度：選擇ct水平位圖像眼球直徑最大的層面圖像，對角膜定點到雙側(cè)框內(nèi)外緣頂點連線間的垂直距離進(jìn)行測量，在眼球最大徑層面相鄰上下層分別測量眼球突出度均值，計算雙眼突出度差值。1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用spss 18.0進(jìn)行處理，治愈率和好轉(zhuǎn)率均以百分率（%）表示，采用2檢驗進(jìn)行比較;兩組術(shù)后對側(cè)健眼與患眼術(shù)后眼球突度差均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗進(jìn)行比較。以p<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2  結(jié)果2.1 兩組鈦網(wǎng)貼合度比較：術(shù)后第2天，對照組患者ct矢狀位上修復(fù)眼眶底的鈦網(wǎng)呈彎向眼眶內(nèi)的弧形，

14、觀察組患者ct矢狀位上修復(fù)眼眶底的鈦網(wǎng)呈s形。2.2 兩組術(shù)后不同時間點復(fù)視改善情況比較：術(shù)后1個月，兩組患者復(fù)視改善情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=2.675，p>0.05）;術(shù)后3個月和6個月，觀察組復(fù)視治愈率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。見表1。2.3 兩組術(shù)后不同時間點眼球運動改善情況比較：術(shù)后1個月，兩組患者眼球運動情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.521，p>0.05）;術(shù)后3個月和6個月，觀察組眼球運動受限治愈率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。見表2。2.4 兩組手術(shù)前后眼球突度差值比較：術(shù)前，兩組患者雙眼突出度差值比較差異

15、無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）;術(shù)后，兩組患者雙眼突出度差值均降低，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。見表3。3  討論3d打印技術(shù)的廣泛應(yīng)用能夠提供準(zhǔn)確性更高的個體化手術(shù)治療方案，而鈦網(wǎng)也具有柔韌性好，組織相容性高的特點，本次研究將3d打印技術(shù)應(yīng)用于鈦網(wǎng)的預(yù)成形，有提高鈦網(wǎng)與眶底結(jié)構(gòu)的契合度，重建眶腔，回復(fù)眶內(nèi)容物，改善癥狀等作用6。眼球運動受限和復(fù)視是爆裂性骨折最常見，也是最重要的癥狀，是由于患者發(fā)生骨折后，骨片移位，眼外肌或周圍肌鞘、軟組織發(fā)生嵌頓、粘連，導(dǎo)致眶容積增大，眶內(nèi)壓力升高，眼外肌運動神經(jīng)損傷導(dǎo)致的7。本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后觀察組患者ct矢狀

16、位上修復(fù)眼眶底的鈦網(wǎng)呈s形，對照組ct矢狀位上修復(fù)眼眶底的呈彎向眼眶內(nèi)的弧形;兩組患者術(shù)后眼球運動受限及復(fù)視癥狀均得到改善，且術(shù)后3個月、6個月觀察組患者眼球受限及復(fù)視癥狀的治愈率均顯著高于對照組，即3d打印鈦網(wǎng)預(yù)成形術(shù)聯(lián)合術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理對患者癥狀改善效果更好。對照組中醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗在術(shù)中對鈦網(wǎng)進(jìn)行現(xiàn)場彎制和塑形，僅憑個人經(jīng)驗難以實現(xiàn)眼眶結(jié)構(gòu)的還原，導(dǎo)致鈦網(wǎng)大小、形態(tài)不適反復(fù)修剪、調(diào)整鈦網(wǎng)位置的情況，且眶壁解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鈦網(wǎng)銳利邊緣極易造成眶尖部血管神經(jīng)的損傷，反復(fù)調(diào)整鈦網(wǎng)位置，重復(fù)置入過程，刺激患者眼周組織，引起患者術(shù)后水腫程度嚴(yán)重，眶內(nèi)高壓不能得到有效降低，且鈦網(wǎng)與眼眶結(jié)構(gòu)契合度不高，沒有達(dá)到

17、良好的恢復(fù)骨性眶腔結(jié)構(gòu)的作用8-10。而觀察組患者在術(shù)前應(yīng)用3d打印技術(shù)，對鈦網(wǎng)進(jìn)行預(yù)成形，鈦網(wǎng)精確的設(shè)計，減少了術(shù)中由于鈦網(wǎng)大小、形態(tài)不合適導(dǎo)致的血管神經(jīng)損傷，避免了術(shù)后嚴(yán)重水腫的發(fā)生，且提高了鈦網(wǎng)與眶底正常解剖形態(tài)的契合度，恢復(fù)眼眶功能結(jié)構(gòu)，有效降低了眶內(nèi)壓力。同時對患者進(jìn)行術(shù)后視力監(jiān)護(hù)，觀察患者對光的感覺靈敏性，避免患者術(shù)后出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，且及早的眼肌運動，能夠有效促進(jìn)眼外肌的伸張和收縮，減輕組織水腫和眼球移位導(dǎo)致的術(shù)后復(fù)視情況，因此觀察組患者在3d打印鈦網(wǎng)預(yù)成形術(shù)聯(lián)合術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理的治療下眼球運動受限和復(fù)視癥狀改善效果更為明顯，恢復(fù)速度也更快11-13。眼球突出程度由眼眶容積和眶內(nèi)軟

18、組織的體積決定，一般突出度差值不超過2mm，眼眶爆裂性骨折患者由于眼眶正常結(jié)構(gòu)被破壞，容積縮小，且眶內(nèi)組織水腫、瘀血導(dǎo)致眶內(nèi)容物體積增大，引起患者出現(xiàn)眼球突出14-15。本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后，兩組患者眼球突出度差值均降低，觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者均通過置入鈦網(wǎng)重建眶腔，對骨折進(jìn)行復(fù)位和修復(fù)，恢復(fù)了眶容積，使眶內(nèi)容物、眼球回歸正常解剖位置，從而使眼球突出度差值降低16。而觀察組患者通過3d打印技術(shù)對鈦網(wǎng)進(jìn)行預(yù)成形，使鈦網(wǎng)與眶底結(jié)構(gòu)更貼合，對患者患眼生理解剖結(jié)構(gòu)回納和修復(fù)能力更強(qiáng)，因此對眼球位置的回歸更為顯著，觀察組患者術(shù)后眼球突出度差值降低更為顯著。這與李桂芬、易麗娜對“預(yù)

19、塑形鈦網(wǎng)植入對眼眶骨折手術(shù)治療預(yù)后的影響”研究中所得結(jié)果一致17。綜上所述，3d打印鈦網(wǎng)預(yù)成形與眼眶爆裂性骨折患者眶底契合度更高，聯(lián)合術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理對復(fù)視、眼球運動受限及眼球突出等癥狀的改善作用更好，但其成本較高，臨床手術(shù)方案制定時，需進(jìn)一步綜合考慮。參考文獻(xiàn)1何銳，胡美君.手術(shù)治療眼眶爆裂性骨折復(fù)視的療效探討研究j.浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（2）：324-325.2于磊，秦虹.眼眶爆裂性骨折所致復(fù)視手術(shù)時機(jī)與術(shù)后效果的臨床觀察j.臨床眼科雜志，2017，25（6）：540-543.3zieliski r，maliska m，kozakiewicz m.classical versus cu

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