養(yǎng)老服務視角下醫(yī)養(yǎng)結合內涵與發(fā)展路徑

1、    養(yǎng)老服務視角下醫(yī)養(yǎng)結合內涵與發(fā)展路徑    董紅亞摘 要：醫(yī)養(yǎng)結合是當前養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展中的熱點問題。這項工作在推進過程中存在不同的視角，以“醫(yī)”為主較為主流，因此出現(xiàn)了以醫(yī)代養(yǎng)、侵蝕醫(yī)保、功能不清、專業(yè)不足、成本較高等失序、失效現(xiàn)象。反思并解決這些問題，應回到養(yǎng)老服務視角，確立長期照護理念，明確醫(yī)養(yǎng)結合中“醫(yī)”的健康管理、突發(fā)疾病的應急處置和醫(yī)療護理等特殊功能，聚焦失能失智老人，分類提供相應的照護服務。在此基礎上，加快建立評估機制，打造一批專業(yè)照護機構，探索構建醫(yī)護資源進入養(yǎng)老服務領域的有效機制，切實提升護理服務隊伍職業(yè)能力，提高老年人的支付能力

2、。關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結合；長期照護；資源流動：c913.6：a：1003-0751（2018）01-0059-06醫(yī)養(yǎng)結合是我國養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的重點。它是以積極應對人口老齡化為背景，著眼全生命周期，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老服務資源，通過便捷、專業(yè)的服務，為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關懷等連續(xù)轉接的一體化服務。這項工作在推進過程中取得了不少成效，也出現(xiàn)了以醫(yī)代養(yǎng)、侵蝕醫(yī)保、功能不清、專業(yè)不足、成本較高等失序、失效現(xiàn)象，需要及時研究，轉變視角，廓清認識，明確內涵，尋找新的發(fā)展路徑。一、當前醫(yī)養(yǎng)結合的認知、實踐及不足2013年9月，國務院在關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見中提出

3、，要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合。由此，“醫(yī)養(yǎng)結合”成為熱詞并引起社會的廣泛關注。2015年11月，國務院辦公廳轉發(fā)關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見，明確了醫(yī)養(yǎng)結合的目標和具體任務。2017年10月，黨的十九大報告進一步提出，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。這一系列文件的出臺，標志著醫(yī)養(yǎng)結合政策在我國當前具有迫切性和重要的現(xiàn)實意義。醫(yī)養(yǎng)結合提出后，社會各界在認識和實施方面予以了積極回應。具體體現(xiàn)在兩個方面：第一，“醫(yī)院+”。這是從設施著眼、較為普遍的認識和做法。李華才認為，醫(yī)養(yǎng)結合可直譯為“醫(yī)院+養(yǎng)老院”“醫(yī)療+養(yǎng)護”，為老年人提供醫(yī)療照護、居家護理、居家康復、居家養(yǎng)老、居

4、家藥事和居家養(yǎng)生等服務。具體分為兩類：一是養(yǎng)老院配建醫(yī)療機構，或是醫(yī)院配建養(yǎng)老機構。李增芳等將其概括為養(yǎng)醫(yī)融合，即由單一機構提供養(yǎng)老醫(yī)療服務，也有稱之為“兩院一體”的。二是養(yǎng)老院和醫(yī)院簽訂合作協(xié)議?？梢允且粋€，也可以是多個養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構合作，包括社區(qū)衛(wèi)生機構與社區(qū)日間照料中心的合作。童立紡等稱之為“合同式協(xié)作”。王素英等認為，這是“聯(lián)合運行”模式，機構之間建立雙向轉診機制，由醫(yī)院提供醫(yī)療服務，養(yǎng)老機構提供康復期或穩(wěn)定期的護理服務。王長青、毛鵬遠等從資源整合角度，將此解釋為醫(yī)養(yǎng)資源的多重整合。第二，醫(yī)養(yǎng)康護整合。這是從功能著眼的一種看法。穆光宗認為，當前養(yǎng)老機構普遍存在養(yǎng)、護、醫(yī)、送四大功能

5、分離現(xiàn)象，要做好老年照料服務，需要對醫(yī)療、養(yǎng)老、康復和護理四大板塊進行整合。張曉杰指出，醫(yī)養(yǎng)結合是集醫(yī)療、護理、康復和基礎養(yǎng)老設施、生活照料、無障礙活動為一體的養(yǎng)老模式。王胤添提出，要構建“醫(yī)養(yǎng)康護”融合的養(yǎng)老模式，鼓勵支持及興建“醫(yī)養(yǎng)康護”融合的養(yǎng)老機構，滿足不同健康狀態(tài)老年人的不同層次的養(yǎng)老需求。臧少敏指出，打造“醫(yī)、養(yǎng)、護、康”四位一體的養(yǎng)老服務模式，已經(jīng)成為業(yè)內人士關注的焦點。這些認識和實踐都強調“醫(yī)”的進入，無論從機構的增加、協(xié)作還是到功能的整合、擴展，都把“醫(yī)”放在首位。王素英等指出，醫(yī)養(yǎng)結合是以基本養(yǎng)老服務為基礎，在做好老年人生活照料、精神慰藉等服務的基礎上，著重提高疾病診治護理

6、、健康檢查、大病康復、臨終關懷等醫(yī)療服務質量的一種服務方式。b11這種以“醫(yī)”為主推動醫(yī)養(yǎng)結合的做法，在取得一些效果的同時，也暴露了不少問題。第一，流于形式。目前，我國醫(yī)療資源整體不足，醫(yī)療機構任務繁重，醫(yī)護人員超負荷工作。在醫(yī)療任務之外再加上養(yǎng)老服務，對醫(yī)療行業(yè)來說缺乏內生動力。因此，醫(yī)養(yǎng)簽約合作、聯(lián)合運行等很容易流于形式。臧少敏調研后指出，如果沒有激勵機制，醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的合作要落到實處很難。b12第二，專業(yè)缺失。養(yǎng)老服務行業(yè)在老齡化先發(fā)國家已積累了豐富的經(jīng)驗，有較為成熟的行業(yè)標準。經(jīng)過這些年的探索實踐，我國也有了一定的行業(yè)規(guī)范。但是，不少醫(yī)療機構辦養(yǎng)老服務，都直接把醫(yī)療護理當作養(yǎng)老服

7、務，把一些真正屬于養(yǎng)老服務的生活照護交給醫(yī)院或老人家屬聘請的護工。這在增加護理成本的同時，削弱了養(yǎng)老服務的專業(yè)性。第三，以醫(yī)代養(yǎng)。醫(yī)養(yǎng)護一體、醫(yī)院配建養(yǎng)老機構的另一弊端是有意把老人當病人并進行過度治療。不少醫(yī)養(yǎng)結合機構入住的已過治療期的老年人不愿去養(yǎng)老院，尤其是同一法人主體創(chuàng)辦的醫(yī)院+養(yǎng)老院，“押床”現(xiàn)象頻發(fā)，出現(xiàn)住院難、出院更難的現(xiàn)象。b13這些問題致使醫(yī)療體制改革中的分級診療、“康復回社區(qū)”的導向難以實現(xiàn)，從過去有養(yǎng)無醫(yī)走向以醫(yī)代養(yǎng)，出現(xiàn)新的“社會性住院”。第四，侵蝕醫(yī)保。由于以醫(yī)代養(yǎng)，打醫(yī)保“擦邊球”、巧借名目“吃醫(yī)?！爆F(xiàn)象大量出現(xiàn)。養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構、養(yǎng)醫(yī)結合機構違規(guī)檢查、用藥等診療

8、行為高出公立醫(yī)療機構，甚至高于民營醫(yī)療機構。b14一些地方還出現(xiàn)了機構和老人及家屬“合謀”套取醫(yī)?；鸬那闆r。將常規(guī)的養(yǎng)老服務費用轉移到醫(yī)保，對機構來說，可獲取超出政策之外的醫(yī)保資金；對老年人和家屬來說，把不屬醫(yī)保的生活照料項目作為醫(yī)保報銷可大幅節(jié)省支出。這樣，醫(yī)保的費用大量增加，直接損害了醫(yī)保制度的公平性b15。第五，推高成本。以“醫(yī)”為主的醫(yī)養(yǎng)結合，使得一部分社會資本更愿意提高配建醫(yī)院的等級。按照國家規(guī)定，一級及以上醫(yī)療機構，除基本科室及設施外，還需要配置外科、放射科、婦科、預防保健科等科室。這些科室及設備成本很高，如放射科對墻體隔離有很高的要求，需要投入大量資金，而這些科室及設施對于養(yǎng)老

9、機構里的老人來說使用率并不高。另外，醫(yī)護人員培養(yǎng)周期長、技術含量高，由醫(yī)護人員從事養(yǎng)老服務本身就意味著高成本。這種做法也會導致養(yǎng)老服務走向專業(yè)性的努力受到削弱。endprint二、養(yǎng)老服務視角下醫(yī)養(yǎng)結合的含義醫(yī)養(yǎng)結合在推進過程中出現(xiàn)的問題，與醫(yī)養(yǎng)結合內涵不清、偏醫(yī)重醫(yī)的社會認識和期待密切相關，并非國家頂層設計的初衷。從社會治理來看，一項政策是否有效，關鍵是能否促進社會良性運行，即既能提高某一群體的生活質量，又比較經(jīng)濟可行，為社會各方所接受。目前的醫(yī)養(yǎng)結合顯然不具有這一效果。因此，有必要回到問題的原初狀態(tài)，從基于什么原因、在什么狀況下提出醫(yī)養(yǎng)結合進行分析。應該說，醫(yī)養(yǎng)結合首先是“養(yǎng)”對“醫(yī)”的要

10、求。我國的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務在管理體制上一直是分設的，分別由衛(wèi)生部門和民政部門行使。在社會尚未進入老齡化、養(yǎng)老服務需求不突出時，這一體制設計并無不妥。當整個社會進入老齡化，且老齡化率、高齡化率越來越高時，養(yǎng)老服務需求劇增，機構養(yǎng)老、社區(qū)居家養(yǎng)老等服務方式應運而生。在服務過程中，至少有三個與醫(yī)療有關的問題困擾著養(yǎng)老服務從業(yè)者和民政部門：一是送醫(yī)，即養(yǎng)老機構中入住老人發(fā)生疾病到醫(yī)院看病。理想的做法是，老人一旦有病，養(yǎng)老機構在第一時間將老人送到醫(yī)院，這種做法因養(yǎng)老機構缺乏足夠人力或收費困難而在事實上行不通。除緊急救護外，通常的做法是通知老人子女將老人接出看病。子女是因無時間和精力照顧年老的父母才將他

11、們送入養(yǎng)老機構的，這樣一來，他們仍然減輕不了負擔。因此，他們希望養(yǎng)老院里有醫(yī)院，減少折騰。二是應急處置，即對住院老人突發(fā)疾病的搶救。老年人是疾病多發(fā)人群，也常會突發(fā)疾病。養(yǎng)老院由于缺乏醫(yī)療能力或專業(yè)知識，極易導致失去最寶貴的急救時間，從而引發(fā)運營風險。三是失能失智老人照護。這些老人多半伴有疾病，有些護理項目本身就屬于醫(yī)療護理。養(yǎng)老機構如果缺乏相應的醫(yī)療護理設備和專業(yè)護理人員，這類人群的護理質量就很難保證。由此，養(yǎng)老服務最先從養(yǎng)老機構開始提出了醫(yī)養(yǎng)結合的需求，希望能夠配置醫(yī)療機構、醫(yī)護人員，增強醫(yī)療護理能力。反觀“醫(yī)”對“養(yǎng)”，“醫(yī)”缺乏與“養(yǎng)”結合的動力。眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系遠比養(yǎng)老服務

12、體系成熟，醫(yī)護等專業(yè)人員有技術，有完整的教育體系，培養(yǎng)成本較高，也有較好的社會地位和待遇，服務費用有醫(yī)保資金保障。而養(yǎng)老服務剛剛興起，服務項目不清、服務標準不明；護理人員進入門檻低，教育部門至今不承認其專業(yè)地位；國家沒有資金保障，所需費用需要老年人及其家庭自己負擔。在這種情況下，“醫(yī)”很難主動與“養(yǎng)”接軌。如果“醫(yī)”要與“養(yǎng)”結合，需要來自三方面的動力：一是政府硬性要求；二是疏解醫(yī)院的“押床”；三是獲得較好的“利潤”。政府的硬性要求可能導致徒有形式；疏解“押床”主要是針對那些少數(shù)人滿為患的公立醫(yī)院，而這些醫(yī)院或是不屑于做養(yǎng)老服務，或是無精力與養(yǎng)老機構合作；獲得利潤在“醫(yī)”的技術性和成本遠高于“

13、養(yǎng)”的社會背景下顯然不現(xiàn)實，老年人并不等同于病人，“養(yǎng)”的費用難以列支到醫(yī)保資金中。既如此，如何看待醫(yī)養(yǎng)結合？其本質內涵是什么？如何讓“醫(yī)”對“養(yǎng)”有內在的動力機制？本文從四個方面進行討論。第一，醫(yī)養(yǎng)結合之“醫(yī)”有獨特內涵，主要是健康管理、突發(fā)疾病的應急處置和醫(yī)療護理等。社會上盡管認為養(yǎng)老機構須配建醫(yī)院，但機構和老人及家屬都清楚，一旦老人有重大疾病，還是必須送到專業(yè)的綜合性醫(yī)院治療。因而養(yǎng)老機構中老人和管理者眼中的“醫(yī)”，不同于針對發(fā)病期間診療、以治愈為目標的短期性醫(yī)療服務，而是以下內容：一是應急處置。主要是住院老人突發(fā)疾病時的急救以及危機干預等。二是慢性病管理。入住機構的老人，年歲越大，各類

14、慢性疾病越多，需要有專業(yè)醫(yī)護人員給予健康管理，也包括配藥服務、用藥管理等。三是康復護理。對于機構里的老人，特別是失能失智老人，醫(yī)療專業(yè)護理是不可缺少的。同時，承接生命體征穩(wěn)定后從醫(yī)院轉院來的老人，給予相應的醫(yī)療護理和生活照護。四是營養(yǎng)配餐。根據(jù)老年人的身體狀況，配置不同的營養(yǎng)餐，以調養(yǎng)他們的身心，提高老年人的生活質量。五是其他健康服務。包括健康知識、涉及醫(yī)療及護理的宣講等。在社區(qū)居家層面，老年人及家庭對“醫(yī)”的要求，更多地體現(xiàn)在健康管理上，主要是慢性病管理、康復護理、失智癥早期干預，疾病突發(fā)時的緊急救援以及助醫(yī)即用藥提醒、陪同就醫(yī)等。概括起來，醫(yī)養(yǎng)結合中的“醫(yī)”是健康管理、突發(fā)疾病時的應急處置

15、和后續(xù)醫(yī)療護理等。第二，醫(yī)養(yǎng)結合之“養(yǎng)”有獨特內涵，重點是慢性病老人和失能失智老人的照護服務。從一般意義上講，任何一個老人既需要醫(yī)療服務，也需要養(yǎng)老服務。但據(jù)此實施醫(yī)養(yǎng)結合極易泛化，從而誘發(fā)以醫(yī)代養(yǎng)。解決這一問題的關鍵是了解服務對象的需求。從老年人身體和心理狀況看，最需要“養(yǎng)”中有“醫(yī)”的是那些因老化、慢性病、功能缺損等引起的疾病無法治愈、身心功能障礙、機能衰退、殘疾、生活不能自理的失能老人。這些老年人細分為三類：一是慢性病老人。2010年“中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調查”數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)老年人自報患有慢性病的比例為64%。b16這類慢性病老人一般情況下并不需要住院治療。他們的“養(yǎng)”除了一小部分需

16、入住養(yǎng)老機構接受服務外，大部分居住在家從社區(qū)接受所需服務，其中的項目包括助醫(yī)、配藥用藥等健康管理、康復護理等內容。唐鈞指出，對于絕大多數(shù)老人來說，他們罹患的是慢性病，是不可治愈的。因此，他們更需要的是在帶病生存狀態(tài)下的日常生活照料以及輔以延緩病情發(fā)展和維持生理機能的護理和康復。所以，核心問題其實不是“醫(yī)養(yǎng)結合”，而是“護養(yǎng)結合”，即“長期照護服務”b17。二是失能失智老人。因為喪失身體機能，他們無法滿足基本生活需求，需要他人也就是護理人員進行近身性的照護。這也是家人子女最不放心、社會最希望提供醫(yī)養(yǎng)結合服務的人群。根據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查，全國有失能半失能老人4063萬，占老年人

17、口的18.3%。三是術后生命體征穩(wěn)定后尚需護理的老人。為后兩部分人群提供的養(yǎng)老服務要求有較強的專業(yè)性，其中不少服務是醫(yī)療護理或接近醫(yī)療護理項目，如褥瘡護理、常規(guī)輸液、鼻飼、插管等。因此，對失能失智老人來說，其所需要的“養(yǎng)”包含了分量較重的醫(yī)療護理項目的照護。概括起來，醫(yī)養(yǎng)結合中的“養(yǎng)”是健康管理和長期照護，重點和核心是長期照護。endprint第三，醫(yī)養(yǎng)結合是聚焦重點對象和服務項目的資源配置機制。從“醫(yī)”“養(yǎng)”的獨特內涵看，醫(yī)養(yǎng)結合有其自身的內在規(guī)定性。它不是簡單的“醫(yī)院+”，也不是不加選擇的醫(yī)養(yǎng)康護功能的整合，而是以評估為導向，圍繞老年人服務需求，聚焦重點對象和服務項目，統(tǒng)籌配置資源，打通醫(yī)

18、療和養(yǎng)老服務行業(yè)壁壘，為有需要的老年人提供生活照料、健康管理、醫(yī)療護理以及突發(fā)疾病的應急處置等，從而形成相應的工作體制和運行機制。這一機制落實到具體對象、具體地點時，各有側重，是分層分類的，是在做好生活照料的基礎上，根據(jù)老年人身體狀況的變化提供不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務。對居家老年人來說，重在健康管理；對入住養(yǎng)老機構的一般老年人來說，重在健康管理、突發(fā)疾病的應急處置等；對入住護理型機構的失能老人來說，重在醫(yī)療護理等?？傊t(yī)養(yǎng)結合是在分清老年人服務需求的基礎上進行無縫轉接的一種資源配置機制。第四，推進醫(yī)養(yǎng)結合的目的是構建長期照護保障機制，提升養(yǎng)老服務質量。目前，我國養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展進入一個瓶頸期。一方面

19、，政府花大量力氣建了養(yǎng)老機構、照料中心；另一方面，老年人及其家庭的獲得感不強，社會滿意度不高。其原因主要是對養(yǎng)老服務的核心內容長期照護缺乏整體性的制度安排。國家推行醫(yī)養(yǎng)結合，目的就是要通過“醫(yī)”的加入，突破傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務模式，通過建立評估機制，明確服務對象、服務項目、服務標準、人員配置、資金給付等，確立長期照護保障機制，并利用“醫(yī)”的成熟標準，提高養(yǎng)老服務的專業(yè)性，切實增強服務品質，提升養(yǎng)老服務質量。為此，王素英等指出：“從醫(yī)療與養(yǎng)老服務關系看，醫(yī)養(yǎng)結合將老年人健康醫(yī)療服務放在更加重要的位置，本質是養(yǎng)老服務的充實和提高?！眀18只有建立長期照護保障機制，清晰界定長期照護機構標準，明確醫(yī)護人員配

20、置要求和資金給付制度，才能使“醫(yī)”“養(yǎng)”做到既各司其職又密切協(xié)作，既解決醫(yī)護人員進入養(yǎng)老服務領域動力問題又維護醫(yī)保資金安全，降低社會運行成本。三、構建養(yǎng)老服務視角下醫(yī)養(yǎng)結合推進機制解決現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結合推進過程中出現(xiàn)的問題，需要重新調整視角，從以“醫(yī)”為主轉向以“養(yǎng)”為主，構建新的發(fā)展機制。1.確立長期照護理念當前醫(yī)養(yǎng)結合工作中的失序失范，從思想認識的角度看，主要是醫(yī)療護理、養(yǎng)老服務不分，沒有確立長期照護理念。長期以來，我國習慣于以“養(yǎng)老服務”替代“長期照護”。由于“養(yǎng)老服務”一詞外延過于寬泛，以至于重點對象和服務項目不明，專業(yè)性建設滯后。對此，老齡化先發(fā)國家已有較為明確的定論，即養(yǎng)老服務是對老年人

21、服務的統(tǒng)稱，其中的核心是長期照護，是護理人員進行近距離的人身服務，本質上是社會服務。長期照護的對象是失能失智老人。正是在這一點上，它和醫(yī)療護理有部分內容重合。曾經(jīng)也有一些老齡化先發(fā)國家將其納入醫(yī)療護理體系，這一做法極大地推高了醫(yī)療費用，使醫(yī)?；鸩豢爸刎?。有研究表明，對于老人的生活照料和護理、康復，用社會服務和用醫(yī)療服務，費用要相差30%或更多。b19因此，這些國家對“醫(yī)”“養(yǎng)”進行了合理分離，形成了長期照護制度?？梢哉f，長期照護脫胎于醫(yī)療護理，又自成體系。我國推動醫(yī)養(yǎng)結合工作，不應重走老齡化先發(fā)國家走過的彎路，而應著眼健康管理，確立長期照護理念，聚焦失能失智老人，致力建設健康可持續(xù)的養(yǎng)老服務

22、發(fā)展之路。2.加快建立科學的評估轉接機制評估解決重點對象、服務項目和資金給付，是整合醫(yī)養(yǎng)資源的關鍵環(huán)節(jié)。推進醫(yī)養(yǎng)結合，需要加快形成以老年人能力評估標準為重點的評估轉接機制。一是制訂各方認可的統(tǒng)一的老年人能力評估標準。這是分清醫(yī)療護理和養(yǎng)老服務或長期照護的關鍵，也是老年人享受護理等級的依據(jù)。為此，民政部制訂了老年人能力評估標準（mz/t0392013）?？梢源藶榛A，做好修訂工作，形成國家統(tǒng)一的評估標準，評估的核心是確定哪些老人享受哪一類服務，然后根據(jù)需要和服務條件，由相應的服務機構提供服務，即醫(yī)療機構特別是老齡型醫(yī)療機構為術后老人、患病老人提供帶有醫(yī)療護理性質的照護服務；護理型養(yǎng)老機構為失能失

23、智老人提供長期照護服務；社區(qū)機構為居家老年人提供健康服務。只有如此，才能做到按需有序疏導，切實解決醫(yī)養(yǎng)不分的問題。二是建立轉接分流機制。鼓勵引導社會力量建立評估機構，依據(jù)評估標準，確定養(yǎng)老服務等級，實現(xiàn)在不同類型的醫(yī)養(yǎng)結合機構中轉接分流，為有需要的老人提供精準服務。各級政府要建立財政資金對評估工作的購買制度，保障評估機構獨立運行。3.打造一批專業(yè)化的長期照護機構醫(yī)養(yǎng)結合的推進有賴于專業(yè)機構的支撐。這一專業(yè)機構在2016年民政部、衛(wèi)計委下發(fā)的關于做好醫(yī)養(yǎng)結合服務機構許可工作的通知中被稱為“醫(yī)養(yǎng)結合服務機構”，包括老齡型醫(yī)療機構、帶有醫(yī)療功能的養(yǎng)老機構兩類。但這一名詞缺乏標準，在操作層面容易被誤解

24、為“醫(yī)院+養(yǎng)老院”或“養(yǎng)老院+醫(yī)院”。當務之急是要分清老年人需求，根據(jù)照護服務等級，把醫(yī)養(yǎng)結合服務機構打造成專業(yè)化的長期照護機構。從生命周期看，老年人身體機能的衰退方式和衰退速度各有不同。其中有一小部分老年人因嚴重的軀體性疾病必須到醫(yī)院治療，在生命體征穩(wěn)定后，仍然需要較多的醫(yī)療護理，因此需要住在醫(yī)院，這里面既有醫(yī)療護理，也有生活照護。顯然這一機構可歸為老齡型醫(yī)療機構。大部分老年人則是身體機能逐步衰退，需要植入健康管理和一定的醫(yī)療護理，對其照護的機構主要是帶有醫(yī)療功能的護理型養(yǎng)老機構。在推進醫(yī)養(yǎng)結合過程中，要按照評估結果，認真籌劃這類機構建設，進行合理布局。衛(wèi)計、民政部門等有關部門要加強協(xié)同，按

25、“多規(guī)合一”的要求，抓好銜接，做到毗鄰而建、資源和服務共享。要抓緊研究長期照護機構建設標準，著重抓好三類機構建設：一是老齡型醫(yī)療機構。主要是老年醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院、安寧療護機構等，要明確規(guī)定專設長期照護區(qū)，調適配建標準，兼顧做好醫(yī)療護理和長期照護。原則上，不鼓勵綜合性醫(yī)院從事養(yǎng)老服務。二是配置醫(yī)療機構的養(yǎng)老機構。要根據(jù)入住老人醫(yī)療服務需求的特點，適當降低標準，減少如婦科、放射科、外科等科室設置。同時，進一步進行細化分類，重點加強護理型養(yǎng)老機構、失智癥照護機構、精神病人社會福利機構建設，為這些需要長期照護的失能失智老人、患精神病的老年人提供專業(yè)服務。三是社區(qū)長期照護機構（護理站）。對于那些不

26、愿離開熟悉的社區(qū)又有子女愿意照護的失能失智老人，要布局一批符合標準的長期照護中心、護理站，也可以通過轉型照料中心的方式，為他們提供日間托養(yǎng)式的照護服務或喘息服務。社區(qū)只有建立起這樣一批機構，才能真正把醫(yī)養(yǎng)結合落到實處。endprint4.探索構建醫(yī)護資源進入養(yǎng)老服務領域的有效機制從本質上來說，醫(yī)養(yǎng)結合的核心是醫(yī)護資源進入養(yǎng)老服務領域，以醫(yī)療和醫(yī)療護理技術提升養(yǎng)老服務質量。因此，有必要探索構建醫(yī)護資源進入養(yǎng)老服務領域的新機制。一是放寬醫(yī)護人員多點執(zhí)業(yè)限制。改革醫(yī)護人員“單位制”弊端，使他們從“單位人”變成“社會人”。認真總結浙江、深圳、北京等地醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的新經(jīng)驗，切實消除醫(yī)護等專業(yè)人員到養(yǎng)老服

27、務機構服務的藩籬。允許副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，不需所在單位同意及備案。二是探索建立醫(yī)護人員巡診服務機制。在養(yǎng)老機構，借鑒國際社會做法，構建“簽約醫(yī)療機構的巡診醫(yī)生+養(yǎng)老機構的護士、康復師”的服務機制，探索由簽約醫(yī)生巡診開具醫(yī)囑、養(yǎng)老機構護士執(zhí)行的醫(yī)養(yǎng)結合模式，建立醫(yī)療機構對養(yǎng)老服務支持的強制性考核機制。在社區(qū)，探索建立社區(qū)內專業(yè)護士巡查制度。以社區(qū)為單位，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為依靠，專業(yè)護士對社區(qū)日間照料中心、小型養(yǎng)老機構進行查房，為護理員傳授基本護理技能等。三是完善醫(yī)護人員從事養(yǎng)老服務工作的動力機制。對于從事醫(yī)養(yǎng)結合工作的醫(yī)護人員，給予更多的激勵措施，如通過增加報酬、評定職稱加分等

28、辦法，引導更多高水平醫(yī)生、康復師、護士等到養(yǎng)老服務機構工作。5.致力提升護理服務隊伍職業(yè)能力職業(yè)能力包括職業(yè)理念、結構配置和人才培養(yǎng)培訓等，這是推進醫(yī)養(yǎng)結合、提升養(yǎng)老服務質量的關鍵。一是確立全員護理服務理念。長期以來，我國形成了養(yǎng)老服務隊伍就是護理員的刻板印象，這對養(yǎng)老服務專業(yè)化和服務質量的提升十分不利。實際上，養(yǎng)老服務隊伍是多方面的人才聚合，在養(yǎng)老機構，至少有護理員、護士、老年?？漆t(yī)生、口腔醫(yī)師、牙醫(yī)、康復師、社會工作師、心理咨詢師等各類人員，他們在為老年人提供有質量的照護服務目標下聚集在一起，形成護理服務隊伍。這是一個整體，不應因不同的技術職稱和職業(yè)技能分割為不同的群體。換言之，只要在養(yǎng)老

29、服務機構工作，都屬于養(yǎng)老護理服務隊伍。只有確立全員護理服務理念，才能從根本上形成長期照護職業(yè)體系。二是制訂養(yǎng)老機構服務人員配置標準。要基于長期照護，重新梳理養(yǎng)老服務機構種類，明確各類機構職能和醫(yī)生、康復師、護士、護理員、社會工作師、心理咨詢師等人員配置標準。其中老齡型醫(yī)療機構以醫(yī)護人員為主體，輔之以護理員、康復師、社會工作師等；護理型養(yǎng)老機構以護士為主體，輔之以醫(yī)生、護理員、社會工作師等；一般性助養(yǎng)型機構、居養(yǎng)型機構以社會工作師為主，輔之以護理員、護士、醫(yī)生等。具體人員配置標準可從我國實際出發(fā)，明確要求。三是繼續(xù)加強專業(yè)人才培養(yǎng)培訓工作。重點培養(yǎng)老年?？漆t(yī)生、?？谱o士、老年護理人才等，對選擇老

30、年專科護士、老年護理專業(yè)的學生實施入職獎補或免學費制度。6.切實增強老年人的支付能力醫(yī)養(yǎng)結合政策的受益面受制于老年人的支付能力。以醫(yī)代養(yǎng)問題的發(fā)生，很大程度上是因為缺乏長期照護資金。要通過建立多層次的資金保障機制，使醫(yī)療服務和長期照護各有資金來源，以確保醫(yī)保資金安全，確保老年人獲得相應的長期照護服務。一是要建立專門的醫(yī)保定點審批制度。對于養(yǎng)老機構配建的為機構老人提供服務的醫(yī)療機構，醫(yī)保定點應隨時申請、隨時審批，不受醫(yī)療機構規(guī)劃、業(yè)務量等限制。這一方面可減輕養(yǎng)老機構的負擔，另一方面也能促使老人選擇養(yǎng)老機構，而不是在醫(yī)療機構“押床”。二是整合養(yǎng)老服務補貼和護理補貼制度。民政部通報，到2015年年底，全國有20個?。▍^(qū)、市）建立了