(完整word版)腫瘤患者常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施

1、學(xué)習(xí)內(nèi)容 腫瘤患者常見(jiàn)護(hù) 理診斷及措施 主講 祿蔚 時(shí)間 2015 年 1 月 14 地點(diǎn) 內(nèi)科辦公室 參加人員： 腫瘤患者常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 焦慮、恐 懼 相關(guān)因 素： 健康狀況 改變 環(huán)境 改變有關(guān) 感到 死亡威脅 有關(guān) (1)(1)認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承 認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示 理解(2 )(2 )主動(dòng)為病人介紹 環(huán)境，消除病人的陌生和緊 張感(3)(3)給予心理支持和疏 導(dǎo)，鼓勵(lì)病人改變他們的情 緒和情感，評(píng)價(jià)自己的癥狀 (4)(4)提供可供選擇的既能減 輕病人的焦慮恐懼，又能讓 病人接受的方法， 在病人 感到恐懼時(shí)，留在病人身邊 以增加其安全感

2、(5)(5)通過(guò)交 替使用放松技術(shù)如：看電 視、聽(tīng)音樂(lè)、娛樂(lè)等分散注 意力的方法，減輕病人的焦 慮 皮膚完整 性受損 相關(guān)因 素： (1)(1)長(zhǎng) 期臥床可 能發(fā)生壓 瘡 癌 腫的破潰 (1 )(1 )加強(qiáng)預(yù)防壓瘡的護(hù) 理，每 2 2 小時(shí)更換臥位， (2)(2) 保持衣物床單清 潔、干燥、平整，必要時(shí) 睡氣墊床。 (3)(3) 鼓勵(lì)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 攝入，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀 況，提高機(jī)體修復(fù)能力 (4)(4) 對(duì)已存在的傷口積 極正確的處理 預(yù)感性悲 哀 相關(guān)因 素：疾病 晚期、 對(duì)疾病治 療上喪失 信心有關(guān) (1 )(1 )與病人和家屬建立融 洽的關(guān)系，傾聽(tīng)并鼓勵(lì)病人 表達(dá)悲哀 (2 )(2 )確

3、認(rèn)悲哀的不同階段， 采取合適的護(hù)理措施，告訴 其隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，癌癥已 不是不治之癥，通過(guò)手術(shù) 放、化療可延長(zhǎng)人的壽命， 甚至可以完全治愈(3 )(3 )經(jīng) 常與病人交談， 以了解病人 的想法 疲乏、自 理能力缺 陷 相關(guān)因 素：疾病 消耗及疼 痛有關(guān) (1 )(1 )觀察記錄病人疲乏 程度(2)(2)引導(dǎo)病人報(bào)告可 加重疲勞的活動(dòng)(3)(3)幫 助病人辨別能夠預(yù)防和減 輕疲勞的方法(4)(4)和病人 親屬一起制定活動(dòng)的計(jì) 戈腹把疲勞降到最低限度 (5)(5)指導(dǎo)病人使用全身放 松技術(shù)，解除精神負(fù)擔(dān)和 心理壓力(6)(6)必要時(shí)在日 常生活中給予幫助 疼痛 相關(guān)因 素：與腫 瘤壓迫及 腫瘤的生

4、 物學(xué)因素 有關(guān) (1 )(1 )提供充足的休息時(shí) 間，協(xié)助病人滿(mǎn)足生活需要 (2 )(2 )指導(dǎo)病人采取想家、 分散注意力、放松技術(shù)、適 當(dāng)?shù)陌茨Φ确椒ǎ徑馓弁?(3)(3)晚期病人發(fā)生疼痛 時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物， 盡量少用麻醉性止痛藥，以 免成癮(4)(4)保持周?chē)h(huán)境 安靜，清潔、整齊、安全， 減少病人因周?chē)h(huán)境而加重 疼痛(5 )(5 )保持室內(nèi)光線(xiàn)輕 柔，語(yǔ)言溫和，以增強(qiáng)病人 的舒適感 知識(shí)缺乏 相關(guān)因 素: (1 ) (1 ) 病人機(jī)體 功能的變 化病 人對(duì)病情 的錯(cuò)誤概 念有關(guān) (1 )(1 )告訴病人目前的身 體狀況和必要的治療 (2 )(2 )向病人講述治療計(jì) 戈山注意事

5、項(xiàng)及化療藥物 副作用的預(yù)防(3)(3)向病人 及家屬講述病程發(fā)展的一 般過(guò)程，使病人有所了解 (4 )(4 )告訴病人如果有異 常的癥狀與體征，應(yīng)及早 報(bào)告醫(yī)護(hù)人員(5)(5)與病人 一同制定護(hù)理計(jì)劃，以便 順利實(shí)施 睡眠型態(tài) 紊亂 相關(guān)因 素： 疼 痛(2)情緒 改變(3) 病理牛理 因素有關(guān) (1)為病人提供安靜、舒適的 環(huán)境(2)有計(jì)劃地安排護(hù)理活 動(dòng)、盡量減少對(duì)病人睡眠干擾 (3 )提供促進(jìn)睡眠的措施： 1) 睡前喝一杯熱牛奶； 2)熱水泡 腳，洗熱水澡、背部按摩； 3) 緩解疼痛，給予舒適體位及止 痛劑；4)聽(tīng)音樂(lè)，給予娛樂(lè)性 的讀物(4)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn) 靜、催眠藥物并評(píng)價(jià)效果 營(yíng)養(yǎng)失

6、調(diào) 低于機(jī)體 需要量 (或舒適 改變：惡 心、嘔 吐) 相關(guān)因 素: (1) 疾病的消 耗治 療的影響 心理 因素有關(guān) (1) .在病人惡心、嘔吐最嚴(yán) 重間，餐后可給予止吐藥 (2) .教會(huì)病人并實(shí)施減輕或 預(yù)防惡心、嘔吐的措施： 1) 在治療前應(yīng)少食； 2)攝入不 引起嘔吐、惡心的食物，女口 面包、脆餅干、啤酒、新鮮 水果或烤、蒸土豆； 3)不要 攝入加香料的食品、肉汁或 油膩的食物；4)應(yīng)少食多 餐，攝易消化食物； 5)當(dāng)接 受帶有金屬味的化療藥物 時(shí)，可吸吮硬水果糖 (3).提 供舒適、安靜、涼爽通風(fēng)良 好的休息環(huán)境教會(huì)病人放松 /分散注意的技巧 有口腔粘 膜改變的 危險(xiǎn)相關(guān) 因素： 化

7、療 (2) 口腔 感染有關(guān) (1)告訴病人不要吃對(duì)口腔粘 膜有刺激性的食物，食后應(yīng)用 抗生素漱口液漱口 ( 2)指導(dǎo)病 人每日 3 次口腔護(hù)理，不能自 理者由護(hù)士協(xié)助(3 )制定合 理的飲食計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)和熱 量(4)向病人講解口腔粘膜改 變的危險(xiǎn)及口腔護(hù)理的意義以 便取得病人的合作 _ 潛在的電 解質(zhì)紊亂 相關(guān)因 素：(1) 放化療 (2)腎損害 有關(guān) (1 )限制含鉀高的食物攝 入，如香蕉、葡萄、巧克力 和肉等(2 )病人高鉀時(shí)， 可鼓勵(lì)攝入適量的鈉鹽 (3) 嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予藥物治 療，認(rèn)真執(zhí)行輸液計(jì)劃 (4) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量并做好 記錄 體液過(guò)多的 危險(xiǎn) 相關(guān)因素： 大量靜脈化 療有關(guān)

8、（1） 遵醫(yī)囑給予利尿藥 （2） 鼓勵(lì)病人多休息，以 恢復(fù)體力（3） 必要時(shí)限 液、限鹽、制定 24h 液體 攝入計(jì)劃（4） 告訴病人若 出現(xiàn)心慌、呼吸急促等癥 狀要立即報(bào)告（5 ）評(píng)估并 記錄皮膚水腫的情況 有局部組織 完整性受損 的危險(xiǎn) 相關(guān)因素： 化療藥物滲 出于血管外 （1）在給化療藥物時(shí)，要 選擇合適的靜脈 （2）告 訴病人，如果在靜脈注射 的部位，出現(xiàn)觸痛、刺 痛、燒灼感或其他異常的 感覺(jué)時(shí)，要立即報(bào)告 （3）評(píng)估病人關(guān)于靜脈輸 注部位疼痛的主訴，鑒別 疼痛原因，采用相應(yīng)的處 理措施（4 ）當(dāng)懷疑藥物 外滲時(shí)，應(yīng)立即停止輸 注，針對(duì)藥物種類(lèi)給予相 應(yīng)的處理（5 ）若化療藥 物應(yīng)用的

9、時(shí)間較長(zhǎng)，則要 采取套管針或中心靜脈插 管 清理呼吸道 無(wú)效 相關(guān)因素： （1） .與痰液粘 稠有關(guān)。（2）. 與痰量多有 關(guān)。（3）.與 身體虛弱或 疲乏有關(guān)。 （4） .與氣管插 管（氣管切開(kāi) 使用呼吸 機(jī)）有關(guān)。 （5） .與限制咳 嗽疼痛有 關(guān)。（6）.與 護(hù)理措施：（1）.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否咳出，以及干、濕羅音 和痰鳴音的變化情況。（2）.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、 煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。 （3）.囑患者每 2-4 小時(shí) 做深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。 （4）.教給病 人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行 幾次深呼吸，然 后再深吸氣后，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深 部咳出。（5）.保持病室清潔，維持室濕在 18-22 C,濕度在 50-60%。（ 6）. 對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼 痛部位如腹部傷口。 （ 7）.有大量膿液的患者應(yīng)做好體位引流，每日 1- 3 次，每次 15