(醫(yī)學(xué)課件)四、心臟驟停與心肺復(fù)蘇

1、心臟驟停與心肺復(fù)蘇大港醫(yī)院 竇克芝1 第一節(jié)第一節(jié) 心搏驟停心搏驟停心搏驟停（sudden cardiac arrest，SCA）是指心臟射血功能的突然停止，是心臟性猝死的最主要原因。心臟性猝死(sudden cardiac death)是致急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)以意識(shí)突然喪失為特征、由心臟原因引起的死亡。 2 （一）引起心臟驟停的4種常見心率失常心臟驟停可由以下4種心律失常所引起：室顫、無脈性室性心動(dòng)過速（簡(jiǎn)稱無脈性室速）、無脈性電活動(dòng)停搏。室顫（ventricular fibrillation，VF）是指心室肌發(fā)生快速、不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)，心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以大小不等，形態(tài)

2、各異的顫動(dòng)波，頻率可為200400次/分（圖8-1）3 2.無脈性室性心動(dòng)過速（pulseless ventricular tachycardia，PTV或VT）因室顫猝死的患者，常先有室性心動(dòng)過速。心電圖特征3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)ST-T波方向與QRS波群主波方向相反心室率通常為100250次/分，心律基本規(guī)則大動(dòng)脈沒有搏動(dòng)。4 無脈性電活動(dòng)（pulseless electrical activity PEA）PEA過去稱電-機(jī)械分離（electromechanical dissociation，EDM）：是心臟有持續(xù)的電活動(dòng)，但失去有效的機(jī)械收縮功能。心電圖可表現(xiàn)為不同種類或

3、節(jié)律的電活動(dòng)節(jié)律，但心臟以喪失排血功能，因此往往測(cè)不到脈搏。停搏（asystole）更準(zhǔn)確的是心室停搏（ventricular asystole）：是指心肌完全失去機(jī)械收縮功能。此時(shí)，心室沒有電活動(dòng)，可伴或不伴心房電活動(dòng)。心電圖往往呈一條直線，或偶有T波。以上4種類型心律失常，其中最常見為室顫，多發(fā)于急性心肌梗死早期或嚴(yán)重心肌缺血時(shí)，是冠心病猝死最常見的原因，可占60%80%。如早期給予CPR、快速除顫，復(fù)蘇成功率較高。 5 5-10秒暈厥，意識(shí)喪失，可出現(xiàn)全身抽搐。大小便失禁 20-30秒呼吸可呈斷續(xù)或無效呼吸狀態(tài)。 60秒瞳孔散大，自主呼吸逐漸停止。 3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫。 4分鐘開始出現(xiàn)

4、腦細(xì)胞死亡。 8分鐘“腦死亡”“植物狀態(tài)”。 其他臟器對(duì)無氧缺血的耐受時(shí)間分別為：小腦是1015分鐘，延髓為2025分鐘，心肌和腎小管細(xì)胞是30分鐘，肝細(xì)胞為12小時(shí)，肺組織則大于2小時(shí)。（二）心臟驟停后病理生理變化6 二、心搏驟停的常見原因二、心搏驟停的常見原因?qū)е滦牟E停的主要原因包括心源性和非心源性因素（二）非心源性原因（二）非心源性原因非心源性原因是因其他疾患或因素影響到心臟所致。1.各種原因所致呼吸停止 ：如氣管異物、溺水、窒息等引起的氣道阻塞，各種休克2.嚴(yán)重電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào) ：嚴(yán)重低血鉀、高血鉀3.突然意外事件 ：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷4.其他 為低血容量、各種藥物中毒7 三、心

5、搏驟停的臨床表現(xiàn)及判斷三、心搏驟停的臨床表現(xiàn)及判斷1.臨床表現(xiàn)意識(shí)喪失，或全身短暫性抽搐心音消失、脈搏摸不到、血壓測(cè)不出呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止面色蒼白或發(fā)紺瞳孔散大、固定2.判斷 意識(shí)喪失伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。成人通常是檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，亦可觸摸股動(dòng)脈兒童可檢查肱動(dòng)脈搏動(dòng)。8 國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（International liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）于1992年11月22日成立與英國布萊頓，其具體任務(wù)是：開展心肺復(fù)蘇國際間的學(xué)術(shù)討論；對(duì)有爭(zhēng)議或證據(jù)不足的復(fù)蘇問題開展科學(xué)研究；傳授或培訓(xùn)CPR理

6、論與技能；收集、系統(tǒng)回顧和分享復(fù)蘇領(lǐng)域的信息資源；發(fā)表反映國際學(xué)術(shù)共時(shí)性的文獻(xiàn)。9 心肺復(fù)蘇與心血管急救指南心肺復(fù)蘇與心血管急救指南 心肺復(fù)蘇與心血管急救指南（簡(jiǎn)稱CPR與ECC指南）Guidelines for Cardio-pulmonary Resuscitation(CPR)and Emergency Cardiovascular Care(ECC)是基于對(duì)復(fù)蘇文獻(xiàn)資料的大量研究，并有多名國際復(fù)蘇專家和美國心臟協(xié)會(huì)心血管委員會(huì)及專業(yè)分會(huì)進(jìn)行深入探討和討論后編寫。按慣例每5年修訂一次。目前應(yīng)用的版本為2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管指南 2010 AHA Guigelines for

7、 CPR and Emergency Cardiovascular Care (ECC)。 同時(shí)發(fā)表于循環(huán)和復(fù)蘇兩份期刊上的2010年ILCOR國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南及治療建議是根據(jù)數(shù)以萬計(jì)復(fù)蘇研究，經(jīng)過專家討論和總結(jié)出的國際性臨床指南。10 第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（cardiovascular resuscitation ，CPR）是針對(duì)心搏，呼吸停止所采取的搶救措施腦復(fù)蘇是心肺功能恢復(fù)后，主要針對(duì)保護(hù)和恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療， 其目的是在心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)腦細(xì)胞損傷的防止和促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，此過程決定患者的生存質(zhì)量。11 2011年美國心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈包括以下

8、5個(gè)環(huán)節(jié)：立即確認(rèn)心臟停止并啟動(dòng)立即確認(rèn)心臟停止并啟動(dòng)EMS 盡早盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)，并強(qiáng)調(diào)進(jìn)行快速除顫進(jìn)行快速除顫 有效的高級(jí)生命支持有效的高級(jí)生命支持綜合的心臟驟停后處理綜合的心臟驟停后處理12 2015年指南13 一、基礎(chǔ)生命支持一、基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持（basic life support ，BLS）又稱初期復(fù)蘇處理或現(xiàn)場(chǎng)CPR，其主要目標(biāo)是：迅速準(zhǔn)確判斷心、肺功能衰竭或停止。立即實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)，從體外支持患者的通氣、氧合和心泵循環(huán)功能。通過BLS，至少能維持人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直至延續(xù)到建立高級(jí)心血管生命支持或恢復(fù)患者自主循環(huán)、呼吸活動(dòng)，或延長(zhǎng)機(jī)體耐受臨床死亡時(shí)間。關(guān)

9、鍵步驟包括：立即識(shí)別心搏驟停啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)早期心肺復(fù)蘇快速除顫終止室顫14 （一）心肺復(fù)蘇的基本程序（一）心肺復(fù)蘇的基本程序15 1、首先判斷（1）現(xiàn)場(chǎng)周圍環(huán)境是否安全？ 是否昏迷、呼吸正常嗎？2、呼救與擺放體位（2）確定昏迷立即呼救，啟動(dòng)EMSS系統(tǒng) （3）擺放仰臥體位，解開上衣3、4、如果現(xiàn)場(chǎng)有AED： （10）必需盡快實(shí)施電除顫（D) 心肺復(fù)蘇操作步驟心肺復(fù)蘇操作步驟檢查脈搏定位 C胸外按壓（circulation，C） A開放氣道（airway, A）查呼吸(9)B口對(duì)口人工呼吸（breathing，B）開始徒手心肺復(fù)蘇（C、A、B)16 評(píng)估場(chǎng)地是否安全，選擇位于病人一側(cè)，雙腿自然

10、分開與肩同寬跪評(píng)估場(chǎng)地是否安全，選擇位于病人一側(cè)，雙腿自然分開與肩同寬跪貼于（或立于）傷病員的肩、胸部。雙手輕輕拍打病人雙肩，同時(shí)貼于（或立于）傷病員的肩、胸部。雙手輕輕拍打病人雙肩，同時(shí)呼叫病人。呼叫病人。醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時(shí)應(yīng)該快速檢查有無呼吸或不能正醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時(shí)應(yīng)該快速檢查有無呼吸或不能正 常呼吸（即無呼吸或僅是喘息）常呼吸（即無呼吸或僅是喘息）沒有反應(yīng)，沒有呼吸或沒有正常呼吸沒有反應(yīng)，沒有呼吸或沒有正常呼吸 （即僅有喘息）（即僅有喘息）17 確定昏迷立即高聲呼救，記錄時(shí)間高聲呼救，記錄時(shí)間 呼救：?jiǎn)?dòng)急救系統(tǒng)-EMS(立即或后啟動(dòng)） 18 檢查病人體位是否正常，取仰臥位，擺正病

11、人體位。解開上衣檢查病人體位是否正常，取仰臥位，擺正病人體位。解開上衣救護(hù)體位救護(hù)體位總結(jié)：總結(jié)：一看、二喚、三呼、四擺一看、二喚、三呼、四擺由第一目擊者實(shí)施。由第一目擊者實(shí)施。19 食指及中指先摸到喉結(jié)處，再向外滑至同側(cè)氣管與頸部肌食指及中指先摸到喉結(jié)處，再向外滑至同側(cè)氣管與頸部肌肉所形成的的溝中，按壓觀察頸動(dòng)脈搏動(dòng)肉所形成的的溝中，按壓觀察頸動(dòng)脈搏動(dòng)5-105-10秒。秒。 判斷循環(huán)判斷循環(huán)20 定位定位沿肋緣法：沿肋緣至劍突上兩指，對(duì)側(cè)手掌緊貼指旁，沿肋緣法：沿肋緣至劍突上兩指，對(duì)側(cè)手掌緊貼指旁， 即胸骨中下即胸骨中下1/3處，雙手重疊，十指相扣，處，雙手重疊，十指相扣， 手指翹起不接觸

12、胸壁手指翹起不接觸胸壁十字連線法：胸部正中，乳頭連線水平十字連線法：胸部正中，乳頭連線水平21 22 按壓頻率按壓頻率100次分次分 按壓深度按壓深度5厘米厘米 按壓與呼吸比按壓與呼吸比30：2每次按壓胸廓回彈恢復(fù)。每次按壓胸廓回彈恢復(fù)。盡量避免按壓停頓。盡量避免按壓停頓。每每5個(gè)循環(huán)后重新評(píng)估，個(gè)循環(huán)后重新評(píng)估，按壓開始通氣結(jié)束按壓開始通氣結(jié)束8歲以下兒童患者按壓深度至少達(dá)到胸廓前后徑的1/3，嬰兒大約4cm，兒童大約為5cm。雙人心肺復(fù)蘇時(shí)，兒童和嬰兒的按壓/通氣比例為15:2.2015年指南按壓速率為 100 - 120 次 / 分鐘；幅度至少是 5 厘米，不超過 6 厘米。23 按壓部

13、位及方法圖片展示按壓部位及方法圖片展示24 按壓的注意事項(xiàng)1）部位要準(zhǔn)確： 部位太低：可能損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物反流； 部位太高：可傷及大血管； 部位不在中線：則可能引起肋骨骨折、肋骨與肋軟骨 脫離等并發(fā)癥。2）按壓力要均勻適度。3）按壓姿勢(shì)要正確。注意肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩位于雙手的正上方，手指不應(yīng)加 壓于病人胸部，在按壓間隙的放松期，操作者不加任何壓力，但手掌根仍置于胸骨中下半部，不離開胸壁，以免移位。25 按壓的注意事項(xiàng)4）病人頭部應(yīng)適當(dāng)放低以避免按壓時(shí)嘔吐物反流至氣管，也可防止因頭部高于心臟水平而影響血流。5）心臟按壓必須同時(shí)配合人工呼吸。在氣道建立前，無論是單人或是雙人CPR，按壓、通

14、氣均要求 為30：2。6）雙人CPR時(shí)，一人實(shí)施胸外心臟按壓；另一人進(jìn)行人工通氣，保持氣道通暢，并監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)價(jià)按壓效果。當(dāng)按壓者疲勞時(shí)，二人可相互 對(duì)換，交換可在完成一組按壓、通氣的間隙中進(jìn)行，盡量縮短搶救中斷時(shí)間。7）按壓期間，密切觀察病情，判斷效果。胸外心臟按壓有效的指標(biāo)是：按壓時(shí)可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)及肱動(dòng)脈收縮壓60m 26 5.檢查口腔內(nèi)是否有分泌物及異物，如果看到即采用頭偏檢查口腔內(nèi)是否有分泌物及異物，如果看到即采用頭偏向一側(cè)體位，用食指將異物取出。向一側(cè)體位，用食指將異物取出。 檢查口腔異物檢查口腔異物27 28 29 30 開放氣道開放氣道開放氣道有兩種和方法：仰頭提頦法；推

15、舉下頜法掌握：仰頭提頦法成人病員下頜角與耳垂連線和地面成90度。頭部外傷：醫(yī)務(wù)人員用推舉下頜法打開氣道注意事項(xiàng)： 切勿拇指提頦 切勿提及下頜正中位 切勿壓迫頦下軟組織打開氣道，使舌根上提，解除舌后墜后墜31 人工呼吸頻率6-8秒一次呼吸，每分鐘10-12次，送氣量400-600ml，以胸廓抬起為有效。以胸廓抬起為有效。提示：送氣不要過快、過度，易引起胃脹氣。提示：送氣不要過快、過度，易引起胃脹氣。按壓與通氣比例30:232 人工胸外按壓，依次做夠五個(gè)循環(huán)。人工胸外按壓，依次做夠五個(gè)循環(huán)。33 5.早期除顫（defibrillation ,D）院外：CPR 3-5分鐘AED （CAB)院內(nèi)：DC

16、AB34 (二二)心肺復(fù)蘇效果判斷心肺復(fù)蘇效果判斷做完第5個(gè)循環(huán)后給予人工呼吸兩次后檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸情況檢查時(shí)間：小于10秒鐘。計(jì)數(shù)方法為：1001、1002、1003、1004-1010。35 頸動(dòng)脈及自主呼吸恢復(fù)，復(fù)蘇搶救成功，繼續(xù)下一步生命頸動(dòng)脈及自主呼吸恢復(fù)，復(fù)蘇搶救成功，繼續(xù)下一步生命支持，心肺復(fù)蘇操作完畢。為患者擺好體位。支持，心肺復(fù)蘇操作完畢。為患者擺好體位。心肺復(fù)蘇有效表現(xiàn)心肺復(fù)蘇有效表現(xiàn)瞳孔由大變小、對(duì)光反射恢復(fù)瞳孔由大變小、對(duì)光反射恢復(fù)面色、口唇有蒼白、青紫變?yōu)榧t潤(rùn)。面色、口唇有蒼白、青紫變?yōu)榧t潤(rùn)。脈搏搏動(dòng)、自主呼吸脈搏搏動(dòng)、自主呼吸神智恢復(fù)，傷病員眼球能活動(dòng)，手腳

17、抽動(dòng)，呻吟。神智恢復(fù)，傷病員眼球能活動(dòng)，手腳抽動(dòng)，呻吟。36 （三）注意事項(xiàng)（三）注意事項(xiàng)1.按壓者的更換 有兩個(gè)復(fù)蘇者時(shí)，每2分鐘改變一下按壓和通氣的角色，換人操作時(shí)間應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成，以減少胸部按壓間斷的時(shí)間。2.預(yù)防胃脹 防止胃脹氣的發(fā)生，吹氣時(shí)間要長(zhǎng)，氣流速度要慢，從而降低最大吸氣壓。37 3.3.心肺復(fù)蘇的終止心肺復(fù)蘇的終止院前心肺復(fù)蘇的終止：恢復(fù)有效的自主循環(huán)。高級(jí)心血管生命支持搶救小組接受。施救者由于自身精疲力盡不能繼續(xù)復(fù)蘇、處在自身產(chǎn)生危險(xiǎn)的環(huán)境中后者繼續(xù)復(fù)蘇將至其他人員于危險(xiǎn)境地時(shí)。發(fā)現(xiàn)提示不可逆性死亡的可靠和有效的標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確為明顯死亡的標(biāo)準(zhǔn)或符合心肺復(fù)蘇終止的規(guī)則。復(fù)蘇終止

18、的規(guī)則包括：非院前急救人員或現(xiàn)場(chǎng)施救者見證的心搏驟停。經(jīng)過3輪（每輪5個(gè)30:2周期）的心肺復(fù)蘇沒有恢復(fù)自主循環(huán)。沒有除顫指征。 38 （2）醫(yī)院內(nèi)心肺復(fù)蘇的終止：院內(nèi)終止復(fù)蘇的決定有搶救醫(yī)生下達(dá)，做決定時(shí)要考慮諸多因素，如心搏驟停是有無目擊者、CPR時(shí)間、心搏驟停前狀態(tài)，以及復(fù)蘇過程中是否出現(xiàn)過自助循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）等。（3）臨床死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者對(duì)任何刺激無反應(yīng)。無自主呼吸。無循環(huán)特征，無脈搏。血壓測(cè)不出。心肺復(fù)蘇30分鐘后心臟自主循環(huán)仍不恢復(fù)，心電圖為一直線（三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)）。39 二、高級(jí)心血管支持二、高級(jí)心血管支持

19、高級(jí)心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持更有效的通氣和血液循環(huán)，識(shí)別及治療心律失常，建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物治療，改善并維持心肺功能及治療原發(fā)疾病一系列救治措施。心電、血壓、脈搏血氧飽和度、二氧化碳波形圖等生理參數(shù)指導(dǎo)心肺復(fù)蘇40 （一）控制氣道（一）控制氣道（airwayairway，A A） 1.口咽氣道（oropharyngeal airway，OPA） 2.鼻咽氣道（nasopharyngeal airway, NPA） 3.氣管插管（endotracheal

20、 intubation） 4.其他可選擇聲門上部高級(jí)氣道（supraglottic airways） 食管-氣管導(dǎo)管(combitube) 、 喉罩氣道（laryngeal mask airway，LMA） 侯導(dǎo)管（laryngeal tube）等 在心肺復(fù)蘇過程中可作為選擇性替代球囊-面罩和氣管插管的通氣方法。41 （二）氧療和人工通氣（breathing，B）心搏驟停患者，心肺復(fù)蘇時(shí)，如果有氧氣，可給予高濃度或100氧(fio2=1.0)。一旦患者出現(xiàn)ROSC，應(yīng)調(diào)節(jié)氧流量維持血氧飽和度大于或等于94，避免體內(nèi)氧過剩。心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)避免過頻過多的通氣，防止過度通氣。在已經(jīng)建立高級(jí)氣道（

21、如氣管插管）的雙人CPR中，按壓者可持續(xù)每分鐘至少100次速率進(jìn)行胸部按壓，通氣頻率為8-10次/分，即每6-8秒鐘通氣1次，且不用考慮人工呼吸與胸外按壓的同步。42 心肺復(fù)蘇時(shí)，可選擇如下人工通氣方法： 1.球囊-面罩通氣方法擠壓成人球囊1/2左右，提供大約600ml的潮氣量每30次胸部按壓后，給予兩次通氣并發(fā)癥：胃脹氣反流吸入性胃炎順應(yīng)性降低：胃脹氣能使膈肌抬高，限制肺的活動(dòng)降低呼吸 系統(tǒng)的順應(yīng)性。43 2.機(jī)械通氣（mechanical ventilation）機(jī)械通氣可以增加或代替患者自主通氣，保證足夠供氧，改善氣體交換，呼吸參數(shù)易于控制，是目前臨床上唯一確切的最有效的人工通氣方法（詳

22、見“第十九章 機(jī)械通氣”）。44 （三）循環(huán)支持（circulation，C）1.心電、血壓監(jiān)測(cè)CPR時(shí)2.建立給藥途徑(1)靜脈通路（IV）(2)骨內(nèi)通路(IO)(3)氣管內(nèi)給藥(ET) 常用藥物有腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮和血管加壓素等。其劑量應(yīng)為靜脈給藥的2-2.5倍，使用5-10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋后，將藥物直接接注入氣管 但經(jīng)氣道內(nèi)給予腎上腺素，其較低的濃度可產(chǎn)生短暫性的-腎上腺素能效應(yīng)(血管舒張作用)，導(dǎo)致低血壓、低冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)和血流，降低ROSC的可能性。45 3.常用藥物(1)腎上腺素(epinephrine):是CPR的首要藥物 能興奮、-腎上腺素受體

23、。主要是是興奮-腎上腺素受體的作用，收縮外周血管，提高血壓，增加冠狀動(dòng)脈和腦等其他主要臟器的灌注壓。興奮-腎上腺素受體的作用具有爭(zhēng)議，因其能增加心肌負(fù)荷，降低心內(nèi)膜灌注。腎上腺素用法是1mg靜脈或骨內(nèi)推注，每3-5分鐘1次。給藥后應(yīng)在推注20ml液體，促進(jìn)藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。如果無法頸靜脈或骨內(nèi)通路給藥，可經(jīng)氣管內(nèi)給藥，劑量為2-2.5mg。46 (2)血壓加壓素(vasopressin):是非腎上腺素能血管收縮藥，也能引起冠脈和腎血管收縮，有利于恢復(fù)自主循環(huán)。CPR時(shí)，可使用血管加壓素40U替代第一或第二劑腎上腺素，頸靜脈或骨內(nèi)給藥。(3)胺碘酮(amiodarone):用于治療對(duì)CPR、

24、除顫和血管加壓藥物無反應(yīng)的室顫 或無脈性室速，是一種可影響鈉、鉀、和鈣通道的合成藥物，具有阻滯、-腎上腺素受體特征。胺碘酮用法是首次300mg，緩慢靜脈注射。如無效，給予150mg靜脈推注或靜脈滴注。3.常用藥物47 (4)利多卡因(lidocaine):當(dāng)不能獲得胺碘酮時(shí)，可應(yīng)用利多卡因替代胺碘酮。初始劑量為1-1.5mg/kg靜脈推注，如室顫和無脈性室速持續(xù)存在，5-10分鐘后，再以0.75mg/kg劑量給予靜脈推注，量大劑量不超過3mg/kg。3.常用藥物48 (5)硫酸鎂(magnesium sulfate)：能有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速。硫酸鎂1-2g稀釋到5葡萄糖溶液10ml中緩慢(5

25、-20分鐘)靜脈推注。對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)立即進(jìn)行高能量電擊治療，硫酸鎂僅是輔助藥物，用于治療或防止尖端扭轉(zhuǎn)型室速復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)用，不建議心搏驟停時(shí)常規(guī)使用。49 (6)阿托品(atropine):是副交感神經(jīng)拮抗劑，可以解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，從而提高竇房結(jié)的自律性，促進(jìn)心房和房室結(jié)的傳導(dǎo)，加快心率。可作為引起臨床癥狀(低血壓、缺血引起的胸部不適、意識(shí)變化、休克癥狀)的持續(xù)性心動(dòng)過緩等待起搏時(shí)的治療措施。首次靜脈推注0.5mg，每隔3-5分鐘可重復(fù)一次，最大總劑量為3mg。阿托品靜脈注射后立即發(fā)生藥理作用，可引起心動(dòng)過速，心肌耗氧增加，對(duì)心肌缺血或心肌梗死患者可加重缺血或擴(kuò)大梗死面積，用藥時(shí)應(yīng)注意

26、觀察。3.常用藥物50 (7)碳酸氫鈉(sodium bicarbonate):復(fù)蘇初期(15-20分鐘內(nèi))不應(yīng)過分積極補(bǔ)充碳酸氫鈉。心搏驟?；驈?fù)蘇時(shí)間過長(zhǎng)者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抗抑郁藥物過量患者可適量補(bǔ)充碳酸氫鈉，初始劑量1mmol/kg體重(如為5的溶液，1ml=0.6mmol),靜脈滴注，以后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)給能量，防止產(chǎn)生堿中毒。51 (四)明確診斷(differential diagnose，D)引起心搏驟停的原因可用英文單詞的頭一個(gè)字母歸納為“Hs”和“Ts”。Ts張力性氣胸(tension pneumothorax)心包填塞tamponade(card

27、iac)毒素(toxins)肺動(dòng)脈血栓形成(thrombosis，pulmonary)冠狀動(dòng)脈血栓形成(thrombosis，coronary)HS低氧血癥(hypoxia)低血容量(hypovolemia)氫離子(酸中毒)hydrogenion(acidosis)低鉀血癥/高鉀血癥(hypo-/hyperkalemia)低溫(hypothermia)52 三、心搏驟停后治療 (一)心搏驟停后治療目標(biāo)1.心搏驟停后治療的初始目標(biāo)2.心搏驟停后治療后續(xù)目標(biāo)優(yōu)化心、肺功能和重要器官灌注。 轉(zhuǎn)運(yùn)到擁有心搏驟停后綜合治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房。 識(shí)別并治療心搏驟停的誘發(fā)因素，防止心臟再次驟停?？?/p>

28、制體溫，優(yōu)化生存和神經(jīng)功能的恢復(fù)；識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)；優(yōu)化機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷；降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)需要支持臟器功能；客觀評(píng)估預(yù)后恢復(fù)情況；需要時(shí)協(xié)助生存者進(jìn)行康復(fù)。53 (二)心搏驟停后治療措施心搏驟停后治療措施將包括維持有效的循環(huán)、呼吸與精神系統(tǒng)功能，特別是腦灌注，及時(shí)提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)等1.維持有效的循環(huán)功能 自主循環(huán)恢復(fù)后(ROSC)，常伴有血壓不穩(wěn)定或血壓、血容量、周圍血管阻力、心功能衰竭、心率引起灌注不足以及急性肺水腫等臨床問題。為維持有效循環(huán)功能，可采取如下措施：(1)建立或

29、維持靜脈通路：如尚未建立靜脈通路或應(yīng)用緊急骨內(nèi)通路，應(yīng)建立靜脈通道，或保證已插入靜脈導(dǎo)管的位置合適和通道。(2)心電、血壓監(jiān)測(cè)：注意監(jiān)測(cè)脈搏、心率和心律，及時(shí)識(shí)別心律失常，如室性期前收縮、室性心動(dòng)過速等。因引起心搏驟停的最常見的原因是心血管疾病和冠狀動(dòng)脈缺血，一旦發(fā)生，應(yīng)給予相應(yīng)的處理。密切監(jiān)測(cè)血壓。一般至少維持收縮壓90mmHg，或維持平均動(dòng)65mmHg54 自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC） 優(yōu)化通氣和氧合維持氧飽和度94%考慮建立高級(jí)氣道和二氧化碳波形圖檢測(cè)不要過度通氣治療低血壓(收縮壓90mmHg)靜脈/骨內(nèi)輸液血管升壓藥考慮可治療的病因12導(dǎo)聯(lián)心電圖能否服從指令？考慮誘導(dǎo)低溫治療STEMI或高

30、度懷疑AMI?冠狀動(dòng)脈再灌注治療高級(jí)加強(qiáng)治療否是能否成人心搏驟停后即刻治療流程55 （3）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)檢測(cè)中心靜脈壓可了解低血壓的原因，決定輸液量和指導(dǎo)用藥。56 2.維持呼吸自主循環(huán)恢復(fù)后，心搏驟?；颊呖纱嬖诓煌潭鹊姆喂δ苷系K。 如肺水腫、嚴(yán)重肺不張、心搏驟?；驈?fù)蘇期間所致誤吸等。肺功能異常嚴(yán)重程度常以測(cè)量Pao2/Fio2（吸入氧濃度）比值表示，如果Pao2/Fio2 300mmHg通常定義為急性肺損傷(ALL)。 Pao2/Fio2 300mmHg或200mmHg可用以區(qū)別急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。 Pao2/Fio2正常值為400-500mmHg。應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)注意通氣模式和通氣參數(shù)、呼吸頻率與節(jié)律、血氧飽和度等反映呼吸功能的指標(biāo)。維持PaCO2在正常高值(40-45mmHg)或PETCO2（呼氣末二氧化碳）在35-40mmHg范圍，避免過度通氣。當(dāng)血氧飽和度100%時(shí)，應(yīng)以最低的FiO2維持血氧飽和度在94%-100%范圍。但應(yīng)注意觀察血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。ROSC后處于昏迷或呼吸功能異常的患者常需氣管插