FibroScan_在慢性肝病評(píng)估中的臨床價(jià)值

1、FibroScan在慢性肝病評(píng)估中在慢性肝病評(píng)估中的臨床價(jià)值的臨床價(jià)值云南省第三人民醫(yī)院云南省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科消化內(nèi)科鄭鄭 盛盛 主治醫(yī)師主治醫(yī)師Fibrosis 肝纖維化肝纖維化 肝纖維化？ 肝纖維化(hepatic fibrosis)是指肝細(xì)胞發(fā)生壞死及炎癥刺激，肝臟中膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix , ECM)增生與降解失去平衡，導(dǎo)致肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織異常沉積的病理過(guò)程,輕者稱(chēng)為纖維化(fibrosis);重者進(jìn)而合并肝小葉結(jié)構(gòu)改建，假小葉及再生結(jié)節(jié)形成，稱(chēng)為肝硬化(cirrhosis)。 許多慢性肝病肝臟疾病均可引起肝纖維化病毒性肝炎：慢性乙型、丙

2、型、丁型病毒性肝炎 酒精中毒：酒精性肝病膽汁淤積：原發(fā)性膽汁性肝硬化循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、肝靜脈或下腔靜脈阻塞代謝障礙：如肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病營(yíng)養(yǎng)障礙：免疫紊亂：自身免疫性肝炎藥物原因：維生素A攝取過(guò)量原因不明：非酒精性脂肪性肝病,非酒精性脂肪性肝炎肝纖維化的病因常見(jiàn)肝纖維化分期評(píng)分評(píng)分 Knodell Ishak Scheuer METAVIR 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)S2000 0無(wú)纖維化無(wú)纖維化 無(wú)纖維化無(wú)纖維化 無(wú)纖維化無(wú)纖維化 無(wú)纖維化無(wú)纖維化 無(wú)纖維化無(wú)纖維化 1匯管區(qū)擴(kuò)大匯管區(qū)擴(kuò)大有些有些PFPF短短纖維間隔纖維間隔匯管區(qū)擴(kuò)大匯管區(qū)擴(kuò)大PFPF無(wú)纖維隔無(wú)纖維隔 匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大匯管區(qū)纖維

3、化擴(kuò)大限局竇周及小葉限局竇周及小葉內(nèi)纖維化內(nèi)纖維化 2多數(shù)多數(shù)PFPF短短纖維間隔纖維間隔PF,PF,纖維間纖維間隔形成隔形成 PF,PF,少量間少量間隔隔PF,PF,少量間隔少量間隔匯管區(qū)周?chē)w維化匯管區(qū)周?chē)w維化纖維間隔形成纖維間隔形成小葉結(jié)構(gòu)保留小葉結(jié)構(gòu)保留 3橋接纖維化橋接纖維化P-P/P-C P-P/P-C 多數(shù)多數(shù)PF,PF,偶偶有有P-P P-P 纖維隔伴小纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂葉結(jié)構(gòu)紊亂間隔纖維化間隔纖維化 纖維間隔伴小葉結(jié)纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂無(wú)肝硬化構(gòu)紊亂無(wú)肝硬化 4肝硬化肝硬化PFPF伴明顯伴明顯P-P-P P和和P-C P-C 可能或肯定可能或肯定肝硬化肝硬化 肝硬化肝硬

4、化早期肝硬化早期肝硬化 5 明顯明顯P-P/P-P-P/P-C,C,偶有結(jié)節(jié)偶有結(jié)節(jié) 6可能或肯定可能或肯定肝硬化肝硬化 注注:PF:PF為匯管區(qū)纖維化為匯管區(qū)纖維化; P-P; P-P匯管匯管- -匯管橋接纖維化匯管橋接纖維化; P-C; P-C為匯管為匯管- -中央橋接纖維化中央橋接纖維化 F1F2F3F4METAVIR 纖維化評(píng)分Liver HistologyLiver HistologyAssess necrosis and inflammation 評(píng)估壞死和炎癥METAVIR activity scoring system 組織學(xué)活性評(píng)分系統(tǒng)A0: none 無(wú)A1: mild 輕

5、度A2: moderate 中度A3: severe 重度肝纖維化的診斷方法 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì) 劣勢(shì)劣勢(shì) 肝活檢“金標(biāo)準(zhǔn)”明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度的重要依據(jù)創(chuàng)傷性、有并發(fā)癥 、不易為患者所接受， 不能重復(fù)進(jìn)行，通常肝穿取材只占肝臟的1/50000，瞬時(shí)彈性成像 FIBROSCAN無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、快速 、重復(fù)性好 ，不受操作者影響，取材面積是肝穿的100倍 ，還可定量檢測(cè)脂肪肝 血清學(xué)（肝纖四項(xiàng)）單項(xiàng)血清學(xué)的敏感性和特異性均差，測(cè)定方法復(fù)雜FIBROTEST對(duì)顯著肝纖維化診斷價(jià)值明顯優(yōu)于傳統(tǒng)血清指標(biāo)對(duì)于輕微肝纖維化陰性預(yù)測(cè)率低 B超、CT、MRI對(duì)于占位性病變?cè)\斷明確 B超依賴(lài)于操作者的水平 ，

6、且無(wú)法明確纖維化的程度，對(duì)早期的纖維化不明敏感 瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（ FibroScan ）臨床硬度值影響因素Clinical factors significantly associated with stiffness measured by VCTE 1: 1 Mueller et al. Hepatic Medicine: evidence & research 2010TechnologyMAIN CLINICAL APPLICATIONS大多數(shù)肝硬化及HCC患者都是由HBV/HCV感染發(fā)展而來(lái) 78%的肝硬化與HBV(57%)或HCV(21%)感染有關(guān)； 83%的HCC與HB

7、V(65%)或HCV(18%)感染有關(guān)； 最新數(shù)據(jù)也證實(shí)，50%-80%的HCC病例由HBV感染發(fā)展而來(lái) (Venook等, 2010)。10%-25%020406080肝硬化患者肝硬化患者HCC患者患者HCC患者患者HBV/HCV感染導(dǎo)致肝硬化感染導(dǎo)致肝硬化或或HCC的患者比例的患者比例 (%)3. Joseph F. Perz et al. Journal of Hepatology 2006, 45: 529-538; 4. ALAN P. VENOOK, et al. The Oncologist 2010;15(suppl 4):513.Perz et al, 2006Venook

8、et al, 201078%的肝硬化患者與的肝硬化患者與HBV/HCV感染有關(guān)感染有關(guān)83%的的HCC患者與患者與HBV/HCV感染有關(guān)感染有關(guān)Perz等, 2006（西太平洋地區(qū) N = 1562, 中國(guó)占84% ）12“FibroScan 在HBV患者中有很好的準(zhǔn)確性1.3.4肝臟硬度值也有可能被炎癥影響，在結(jié)果中也需要考慮到ALT水平.FibroScan 可能 對(duì)于HBV 病毒攜帶者的隨訪中需要做肝活檢的患者是一個(gè)更好的選擇1 Marcellin et al. Liv International 2009. 2 Chan et al. Journal of viral hepatitis

9、. 3 Cardoso et al. Liv International 2011. 4. Verveer et al. Liv International 2011. 5 Zhu et al. Dig Ds Sci 2011. 6 Chon et al. Plos One 2012RefCohortAUROC for F2Cut off F2 (kPa)AUROC for F4Cut off F4 (kPa)12020.817.20.93112161-0.9313.432020.87-0.94-41250.85-0.901351750.957.90.9813.862772(Meta anal

10、ysis )0.86-0.93-* Area under ROC curve. F2 : Significant fibrosis. F4 : CirrhosisCHB患者長(zhǎng)期管理與疾病基線(xiàn)狀態(tài)的評(píng)估1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙肝防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志2011;5:13-2415. AASLD Chronic Hepatitis B: Update 2009. Hepatology 2009;50:1-36 HBV感染家族史、HCC家族史、合并其他病毒感染、致肝損藥物服用史、酗酒史等生化檢測(cè)、HBV血清學(xué)檢測(cè)、HBV DNA定量檢測(cè)肝組織活檢超聲、CT、M

11、RI、肝臟瞬時(shí)彈性肝臟瞬時(shí)彈性成像成像FibroScan 病史、體格檢查、危險(xiǎn)因素實(shí)驗(yàn)室檢查病理學(xué)診斷影像學(xué)檢查FibroScan可用來(lái)評(píng)估慢乙肝患者是否需要抗病毒治療1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙肝防治指南（2015年版）.中華肝臟病雜志2015;5:13-24 20. Johannes Wiegand, et al.Seminars in liver disease. 2010;30(4): 361-77HBeAg陽(yáng)性者，HBV DNA20000 IU/mL；HBeAg陰性者，HBV DNA2 000 IU/mLALT2ULN如用干擾素（IFN）治療，ALT應(yīng) 10ULN

12、，總膽紅素應(yīng) 2ULN 存在明顯肝臟炎癥G2或纖維化，尤其是纖維化S2者（A1）對(duì)ALT超過(guò)ULN（但 2ULN）或?qū)LT持續(xù)正常（每3月檢查一次），伴有肝硬化或HCC家族史年齡 30歲；建議進(jìn)行肝活檢建議進(jìn)行肝活檢或無(wú)創(chuàng)性檢查，明確或無(wú)創(chuàng)性檢查，明確肝纖維化情況后予以抗病毒治療肝纖維化情況后予以抗病毒治療（B2）存在肝硬化動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟進(jìn)行性增大）者，考慮治療我國(guó)2015指南推薦治療人群考慮治療人群韓國(guó)一項(xiàng)回顧性研究N=83,HBV患者兩次LSM中位間隔時(shí)間：411.5149.5天初始LSM：16.1512.41kPa隨訪LSM：11.267.36kPa (P2或根據(jù)

13、或根據(jù)FibroScan瞬瞬時(shí)彈性成像技術(shù)時(shí)彈性成像技術(shù)對(duì)肝臟疾病分期評(píng)估對(duì)肝臟疾病分期評(píng)估 對(duì)于慢乙肝感染和治療結(jié)果監(jiān)測(cè)方面，指南推薦如下：至少每年一次非侵入性監(jiān)測(cè)（至少每年一次非侵入性監(jiān)測(cè)（APRI評(píng)分或評(píng)分或FibroScan瞬時(shí)彈性成像技術(shù)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)），以評(píng)估），以評(píng)估基線(xiàn)時(shí)無(wú)肝硬化的患者是否出現(xiàn)肝硬化基線(xiàn)時(shí)無(wú)肝硬化的患者是否出現(xiàn)肝硬化對(duì)于慢乙肝疾病進(jìn)展的監(jiān)測(cè)：每每12個(gè)月，除了治療過(guò)程中每次隨訪監(jiān)測(cè)，個(gè)月，除了治療過(guò)程中每次隨訪監(jiān)測(cè)，ALT, HBV DNA 和和 HBeAg，還需，還需應(yīng)用應(yīng)用臨臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和成人床診斷標(biāo)準(zhǔn)和成人APRI或或FibroScan瞬時(shí)彈性成像瞬時(shí)彈

14、性成像技術(shù)技術(shù)監(jiān)測(cè)肝臟疾病的分期，監(jiān)測(cè)肝臟疾病的分期，脂肪性肝病流行病學(xué)(FLD)FLD脂肪肝已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題在中國(guó)脂肪肝的發(fā)生率為17%, 其中90%為非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)隨著疾病的進(jìn)展, 15-20 % 會(huì)發(fā)展成非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)，進(jìn)而 10年內(nèi), 25% 會(huì)進(jìn)展成纖維化 1 NAFLD 進(jìn)展圖譜251. 李金萍，丁媛媛，王炳元，等東北地區(qū)城市脂肪肝的患病率及其危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)調(diào)查胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011,7:617-620,623.FibroScan CAP (受控衰減參數(shù))SECTION EN COURS26定量定量 (dB/m)與硬度值同時(shí)測(cè)

15、得與硬度值同時(shí)測(cè)得CAP值與硬度值在同一肝臟組織上測(cè)得值與硬度值在同一肝臟組織上測(cè)得不依賴(lài)操作者不依賴(lài)操作者操作簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)單, 操作人員無(wú)需超聲影像資質(zhì)操作人員無(wú)需超聲影像資質(zhì)CAP 290 dB/m 重度脂肪肝CAP 233 dB/m 無(wú)脂肪肝233 CAP 5%1 Beaugrand et al. UMB 2010. 2 Sasso et al. Journal of Viral hepatitis 2011. 3 De Ledinghen et al. Liver International 2012. 4 Masaki et al. Hep Research 2013. 5 Chon

16、et al. Liv Int 2013. 6 Shi et al. JGH 201429Liver International ISSN 1478-3223CAP與肝脂肪含量獨(dú)立相關(guān)且可很好區(qū)分不同程度的肝脂肪變與肝脂肪含量獨(dú)立相關(guān)且可很好區(qū)分不同程度的肝脂肪變12/5/202130中國(guó)慢乙肝患者中，應(yīng)用中國(guó)慢乙肝患者中，應(yīng)用CAP診斷重度脂肪變的敏感性和特異性均高診斷重度脂肪變的敏感性和特異性均高研究名稱(chēng)研究名稱(chēng) 患者患者5有效測(cè)量有效測(cè)量10 有效測(cè)量有效測(cè)量de Ldinghen 201099 名無(wú)已知肝病的肥胖患者85%76%Myers 2012276 名患者 (46% NAFLD,

17、42% 病毒性肝病); 平均BMI 30 kg/m2-93%de Ldinghen 2012286 名患者(42% NAFLD, 32% 病毒性肝病); 平均 BMI 27 kg/m2-83% 可靠測(cè)量Wong 2012193 NAFLD 患者98%95%de Ldinghen et al. Liver Int 2010;30:1043, Myers et al. Hepatology 2012;55:199, de Ldinghen et al. J Hepatol 2012;56:833, Wong VW et al. Am J Gastroenterol 2012;107:1862LSM

18、值 能夠準(zhǔn)確區(qū)分 患者F2 與F2 纖維化.LSM 值術(shù)后一年(5.37 0.45 kPa)較術(shù)前顯著降低 (6.95 0.7 kPa. p0.01).LSM值僅與HOMA指數(shù)顯著相關(guān) (r=0.43. p=0.01).AUROC F2Optimal Cut off (kPa)Se (%)Sp (%)PPV (%)NPV (%)0.817.2737848911 Naveau et al. Obesity Surgery 2014“Fibroscan LSM 可被用于重度肥胖患者纖維化 (F2)的早期診斷“LSM 能夠作為胰島素抵抗的替代標(biāo)志物，識(shí)別 NAFLD患者是否具有更高風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)展性疾病.”肝臟硬度值測(cè)量肝臟硬度值測(cè)量 (LSM)適用于診斷 HCV 和HCV/HIV 混合感染的肝硬化患者. 對(duì)于顯著性肝硬化F2 患者診斷結(jié)果至少和最好的血液標(biāo)志物相當(dāng)HBV 患者中有同樣好的檢查結(jié)果 Meta分析證實(shí)了對(duì)各種肝病的診斷準(zhǔn)確性有效監(jiān)測(cè)抗病毒治療過(guò)程中的效果, 對(duì)治療后的并發(fā)癥也有預(yù)估對(duì)患者的預(yù)后和肝硬化并發(fā)癥的預(yù)估有很大的價(jià)值受控衰減參數(shù)受控衰減參數(shù) (CAP)與病毒性肝炎或多種病原性引起的脂肪肝相關(guān).參數(shù)與代謝綜合征和酗酒相關(guān)Fi