【精品】普外科常見問答題

1、外科學(xué)(普通外科)問答題1. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征: 答:1,因氣管,食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者;2,胸骨后甲狀腺腫;3,巨大甲狀腺腫影響生活和工作者;4,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者;5,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.2.亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)特征:答:多數(shù)表現(xiàn)為甲狀腺突然腫脹,發(fā)硬,吞咽困難及疼痛,并向患側(cè)耳頸處放射.常始于甲狀腺的一側(cè),很快向腺體其他部位擴展.病人可有發(fā)熱,血沉增快.病程約為3個月,愈后甲狀腺功能多不減退.3. 何謂BMR及其計算方法:答:基礎(chǔ)代謝率測定 可根據(jù)脈壓和脈率計算常用計算公式為:基礎(chǔ)代謝率=(脈率十脈壓)-lll.4.甲狀腺功能亢進(hyperthyr

2、oidism)手術(shù)治療指征:答:1,繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤;2,中度以上的原發(fā)性甲亢;3,腺體較大,伴有壓迫癥或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢;5,抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者.手術(shù)禁忌癥：青少年患者；癥狀較輕者；老年病人或有眼中器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。5.甲狀腺功能亢進的藥物術(shù)前準(zhǔn)備方法:答:有兩種方法:硫脲類藥物,如甲基或丙基硫氧嘧啶,或甲巰咪唑(他巴唑),卡比馬唑(甲亢平),待甲亢癥狀得到基本控制后,即改服l-2周的碘劑,再行手術(shù).也可開始即用碘劑,23周后甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩(wěn)定,睡眠良好,體重增加,脈率<90次/分以下,基礎(chǔ)代謝率<+20

3、%即可進行手術(shù).少數(shù)病人，服用碘劑2周后癥狀減輕不明顯，可在繼續(xù)服用碘劑的同時，加用硫氧嘧啶類藥物，直至癥狀基本控制，停用硫氧嘧啶類藥物后，繼續(xù)單獨服用碘劑1-2周，再進行手術(shù)。6.甲亢常用特特殊檢查方法如下:答:1)基礎(chǔ)代謝率測定：(脈率十脈壓)-lll；2)甲狀腺攝131碘率的測定：2小時內(nèi)甲狀腺攝取I131超過人體總量的25%，或在24小時內(nèi)超過人體總量的50%，企鵝吸收高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。3)血清中T3和T4含量的測定.7.甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥:答:1)術(shù)后呼吸困難和窒息:切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管塌陷；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。2) 喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)損傷，多引起聲嘶，雙側(cè)

4、損傷，視其損傷全支、前支或后支等不同平面，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息，需立即做氣管切開。3) 喉上神經(jīng)損傷：損傷外支（運動支）會使環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛、音調(diào)降低，內(nèi)置損傷，喉部粘膜感覺喪失，引起進食或飲水嗆咳。4) 手足抽搐：誤傷甲狀旁腺所致，血鈣濃度降到2.0mmol/以下。5) 甲狀腺危象:危象發(fā)生與術(shù)前準(zhǔn)備不夠,甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān).8.甲狀腺危象的病因,臨床表現(xiàn)及其治療方法:答:危象發(fā)生與術(shù)前準(zhǔn)備不夠,甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān).危象時病人的主要表現(xiàn):高熱(>39),脈快(>120次/分),同時合并神經(jīng),循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂如煩躁,譫妄

5、,大汗,嘔吐,水瀉等,若不及時處理,可迅速發(fā)展至昏迷,虛脫,休克甚至死亡,死亡率約20%-30%.治療包括:(1)腎上腺素能阻滯劑:利血平1-2mg肌注或胍乙啶10-20mg口服。還可用普萘洛爾5mg加5%-10%葡萄糖溶液100ml靜滴降低周圍組織對腎上腺素的反應(yīng);(2)碘劑：口服復(fù)方碘化鉀3-5ml或緊急時10%碘化鈉5-10ml加入10%葡萄糖溶液500ml靜滴降低血液中甲狀腺素濃度;(3)氫化可的松：每日200-400mg分次靜滴;(4)鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑2號（哌替啶100mg，異丙嗪(非那根)50mg，氫化麥角堿(海德嗪)0.30.9mg 。加入5%葡萄

6、糖液或生理鹽水中靜脈滴注。）半量，肌注6-8小時一次;(5)降溫：保持體溫37°(6)靜脈輸入大量葡萄糖溶液補充能量,吸氧,以減輕組織的缺氧;(7)有心力衰竭者,加用洋地黃制劑.9.甲狀腺癌病理類型及處理原則:答:病理類型可分為:乳頭狀癌,濾泡狀腺癌,未分化癌,髓樣癌.處理原則:手術(shù)切除是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的主要治療方式.輔助放射性碘治療,以及足夠量的甲狀腺干制劑,通過對垂體前葉的負反饋作用,使轉(zhuǎn)移灶縮小.未分化癌的惡性程度高,一般不用手術(shù)治療,通常采用外放射治療.10.甲狀腺各類結(jié)節(jié)的處理原則:答:1,對于良性甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié),若無甲亢表現(xiàn),甲狀腺功能正常者,可先試行甲狀腺干

7、制劑治療,無改善者仍應(yīng)考慮行腺葉大部切除術(shù).2,對核素掃描為熱結(jié)節(jié)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié),癌變可能較小,常采用手術(shù)切除或核素治療.冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療.3,經(jīng)手術(shù)證實的單個囊性結(jié)節(jié),可作單純囊腫摘除.若為實質(zhì)性結(jié)節(jié),應(yīng)將結(jié)節(jié)及其包膜和周圍1cm寬的正常組織整塊切除,或患側(cè)腺體大部分切除.同時應(yīng)作快速冰凍切片檢查,如果證實為癌,立即按甲狀腺癌行手術(shù)切除治療.頸淋巴結(jié)清除與否需根據(jù)有無淋巴結(jié)腫大而定.若術(shù)中冰凍切片報告為良性腺瘤,而術(shù)后石蠟切片報告為腺癌時,只作結(jié)節(jié)切除或患側(cè)腺體大部分切除者,應(yīng)行再次手術(shù).11.急性乳腺炎病因: 答:1,乳汁淤積 乳汁是理想的培養(yǎng)基,乳汁淤積將有利于入侵細菌的生長繁殖.2

8、,細菌入侵 乳頭破損或皸裂,使細菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑.細菌也可直接侵入乳管,上行至腺小葉而致感染.多數(shù)發(fā)生于初產(chǎn)婦,缺乏哺乳的經(jīng)驗;也可發(fā)生于斷奶時,6個月以后的嬰兒已長牙,易致乳頭損傷.12.乳腺癌的治療原則和方法:答:手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法之一,還有輔助化學(xué)藥物,內(nèi)分泌,放射,免疫治療,以至晚近的生物治療.對病灶仍局限于局部及區(qū)域淋巴結(jié)的患者,手術(shù)治療是首選.手術(shù)適應(yīng)證為國際臨床分期的0,I,及部分期的病人.已有遠處轉(zhuǎn)移,全身情況差,主要臟器有嚴(yán)重疾病,年老體弱不能耐受手術(shù)者屬手術(shù)禁忌.13.乳頭濕疹樣乳腺癌的臨床特點:答:乳頭濕疹樣乳腺癌少見,惡性程度低,發(fā)展慢.乳頭有

9、搔癢,燒灼感,以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙,糜爛如濕疹樣,進而形成潰瘍,有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮.部分病例于乳暈區(qū)可捫及腫塊.較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.14.炎性乳腺癌的臨床特點:答:炎性乳腺癌并不多見,特點是發(fā)展迅速,預(yù)后差.局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn),開始時比較局限,不久即擴展到乳房大部分皮膚,皮膚發(fā)紅,水腫,增厚,粗糙,表面溫度升高.15.乳癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑:答:主要途徑有:癌細胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié),然后侵入鎖骨下淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴結(jié),進而可經(jīng)胸導(dǎo)管(左)或右淋巴管侵入靜脈血流而向遠處轉(zhuǎn)移.癌細胞向內(nèi)側(cè)淋巴管,沿著乳內(nèi)血管的肋間穿支引流到胸骨旁淋巴結(jié),繼而達到鎖骨上淋巴結(jié)

10、,并可通過同樣途徑侵入血流.一般以前一途徑為多數(shù).后者原發(fā)灶大多數(shù)在乳房內(nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū).癌細胞也可通過逆行途徑轉(zhuǎn)移到對側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié).16.乳癌的手術(shù)治療方法:答:1,乳腺癌根治術(shù):切除整個乳房、胸大小肌，及腋窩、鎖骨下淋巴結(jié);2,乳腺癌擴大根治術(shù)在根治術(shù)的基礎(chǔ)上切除胸廓內(nèi)動靜脈及周圍淋巴結(jié)即胸骨旁淋巴結(jié);3,乳腺癌改良根治術(shù):切除整個乳房、清掃腋窩淋巴結(jié);4,全乳房切除術(shù)：適合原位癌、微小癌及年老體弱不宜根治術(shù)者;5,保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：腫塊切除及腋窩淋巴結(jié)清掃，適應(yīng)癥：臨床1、2期，且乳房有相當(dāng)體積，術(shù)后能保持一定外形，禁忌：多中心、多灶性病灶及切緣陽性，再次切除仍是陽性的病人。1

11、7.乳癌的分期與治療方式的選擇:答:I期：T1N0M0；期：T0-1N1M0，T2N0-1，T3N0M0;III期：T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0，IV期：包括M1的任何TN。治療方法選擇：對I,期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治術(shù)及保留乳房的乳腺癌切除術(shù).在綜合輔助治療較差的地區(qū),乳腺癌根治術(shù)還是比較適合的手術(shù)方式.胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者如術(shù)后無放療條件可行擴大根治術(shù).18.乳癌激素受體檢測的意義:答:雌激素受體(ER),癌腫細胞中ER含量高者,稱激素依賴性腫瘤,這些病例對內(nèi)分泌治療有效.而ER含量低者,稱激素非依賴性腫瘤,這些病例對內(nèi)分泌治療效果差.因此,對手術(shù)

12、切除標(biāo)本作病理檢查外,還應(yīng)測定雌激素受體和孕激素受體 (PgR).不僅可幫助選擇輔助治療方案,對判斷預(yù)后也有一定作用.19.腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點:答:腹股溝疝可分為斜疝和直疝兩種.疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)(內(nèi)環(huán))突出,向內(nèi),向下,向前斜行經(jīng)過腹股溝管,再穿出腹股溝管淺環(huán)(皮下環(huán)),并可進入陰囊,稱為腹股溝斜疝.疝囊經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出,不經(jīng)過內(nèi)環(huán),也不進入陰囊,為腹股溝直疝.斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進入陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基地較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出

13、疝塊仍可突出精索與疝囊關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊與腹壁下A關(guān)系疝囊頸在腹壁下A外側(cè)疝囊頸在腹壁下A內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少20.嵌頓性和續(xù)窄性疝的處理原則:答:嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位:嵌頓時間在34小時以內(nèi),局部壓痛不明顯,也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者;年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者.除上述情況外,嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療,以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻.絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死,更需手術(shù).術(shù)前應(yīng)作好必要的準(zhǔn)備,如有脫水和電解質(zhì)紊亂,應(yīng)迅速補液或輸血.這些準(zhǔn)備工作極為重要,可直接影響手術(shù)效果.手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力,

14、然后根據(jù)病情確定處理方法.21.腹股溝疝的外科治療方法:答:腹股溝疝最有效的治療方法是手術(shù)修補.手術(shù)方法可歸納為傳統(tǒng)的疝修補術(shù)(Ferguson法,Bassini法,Halsted法,McVay法,Shouldice法),無張力疝修補術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù).22.腹外疝的臨床類型:答:腹外疝有易復(fù)性(疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝),難復(fù)性（疝內(nèi)容物不能或不能完全回納入腹腔）,嵌頓性（疝囊較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸，隨后因囊頸的彈性回縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納）,絞窄性(腸管嵌頓如不及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷假裝可使動脈血流檢索，最后導(dǎo)致完全阻斷)等類型.23.腹部

15、閉合性損傷的診斷注意事項:答:1,有無內(nèi)臟損傷（詳細了解受傷史，重視全身情況的觀察，全面而又重點的體格檢查，進行必要的實驗室檢查）;2,什么臟器受到損傷;3,是否有多發(fā)損傷;4,診斷遇有困難怎么辦（1、其他輔助檢查-診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)；X線檢查；B超：CT；其他檢查，2、進行嚴(yán)密觀察，3、剖腹探查）. 24.腹部閉合性損傷的手術(shù)指征:答:1,腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者;2,腸蠕動音逐漸減少,消失或出現(xiàn)明顯腹脹者;3,全身情況有惡化趨勢,出現(xiàn)口渴,煩躁,脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升者;4,膈下有游離氣體表現(xiàn)者;5,紅細胞計數(shù)進行性下降者;6,血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克

16、者;或積極救治休克過程中,情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者;7,腹腔穿刺吸出氣體,不凝血液,膽汁或胃腸內(nèi)容物者;8,胃腸出血不易控制者.25.實質(zhì)性臟器破裂和空腔臟器破裂的鑒別要點:答:實質(zhì)性臟器破裂的臨床表現(xiàn)主要是內(nèi)出血,而空腔臟器破裂時腹膜炎的表現(xiàn)較明顯.26.急性化膿性腹膜炎的手術(shù)指征:答:手術(shù)適應(yīng)證:經(jīng)上述非手術(shù)治療68小時后(一般不超過12小時),腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者;腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重,如胃腸道或膽囊壞死穿孔,絞窄性腸梗阻,腹腔內(nèi)臟器<損傷破裂,胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎;腹腔內(nèi)炎癥較重,有大量積液,出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀,尤其是有休克表現(xiàn)者;腹膜炎病因不明,

17、無局限趨勢.27.急性腹膜炎術(shù)中放置引流管的指征:答:壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除;壞死病灶已切除或穿孔已修補,預(yù)防發(fā)生漏液;手術(shù)部位有較多的滲液或滲血;已形成局限性膿腫.28.急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)與治療:答:1,腹痛 是最主要的臨床表現(xiàn),一般很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性;2,惡心,嘔吐 腹膜受到刺激,可引起反射性惡心,嘔吐,吐出物多是胃內(nèi)容物;3,體溫,脈搏 其變化與炎癥的輕重有關(guān);4,感染中毒癥狀.腹部體征:明顯腹脹,腹式呼吸減弱或消失.腹脹加重是病情惡化的一項重要標(biāo)志.腹部壓痛,腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征.腹部叩診時胃腸脹氣呈鼓音.腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音.聽

18、診時腸鳴音減弱,腸麻痹時腸鳴音可能完全消失.直腸指檢:直腸前窩飽滿及觸痛,這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫.治療：非手術(shù)治療：病情較輕，或病程超過24小時，且腹部癥狀已減輕或有減輕趨勢，或伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。1、體位-半臥位，2禁食、胃腸減壓，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓；3糾正水電解質(zhì)紊亂：4抗生素，致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌，常選第三代頭孢菌素；5補充熱量和營養(yǎng)支持；6鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧。 手術(shù)治療：適應(yīng)癥1經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時后腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者；2腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重；3腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中

19、毒癥狀；4腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。 29.膈下膿腫,盆腔膿腫,腸間膿腫的臨床表現(xiàn)特點答:膈下膿腫可出現(xiàn)明顯的全身及局部癥狀.全身癥狀:發(fā)熱,脈率增快,乏力,衰弱,盜汗,厭食,消瘦,白細胞計數(shù)升高,中性粒細胞比例增加;局部癥狀:膿腫部位可有持續(xù)鈍痛,深呼吸時加重.疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下.盆腔膿腫典型的直腸或膀胱刺激癥狀,如里急后重,大便頻而量少,有粘液便,尿頻,排尿困難等.腹部檢查多無陽性發(fā)現(xiàn).直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛,在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出,有觸痛,有時有波動感的腫物.腸間膿腫是指膿液被包圍在腸管,腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫.可能是單發(fā)的,也可能為多個大小不等的膿腫.如

20、膿腫周圍廣泛粘連,可以發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻.30.胃潰瘍的分型及手術(shù)適應(yīng)征:答:分型：1型-約占50-60%,低胃酸，潰瘍位于胃小彎角切跡附近,（通常采用近端胃大部切除術(shù)，胃切除范圍50%，行胃十二指腸吻合）；2型-約占20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍；3型-約占20%，高胃酸，潰瘍位于幽門管或幽門前；（2、3型宜行胃遠端大部切除加迷走神經(jīng)干切除，billrothI式吻合；4型-約占5%，低胃酸，潰瘍位于胃上部1/3，胃小彎高位接近賁門處，常為穿透性潰瘍，易發(fā)生出血和穿孔，老年病人相對多見。手術(shù)指證：嚴(yán)格內(nèi)科治療812周,潰瘍不愈合;在我國,胃潰瘍的幽門螺桿菌出率為70%.對幽門螺

21、桿菌陽性的胃潰瘍患者,其內(nèi)科治療理應(yīng)包括抗HP治療;內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥,但潰瘍復(fù)發(fā)者,特別是6-12個月內(nèi)即復(fù)發(fā)者;發(fā)生潰瘍出血,幽門梗阻及潰瘍穿孔;胃十二指腸復(fù)合潰瘍;直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者.31.胃十二指腸潰瘍外科治療的手術(shù)方法:答:手術(shù)方式有胃切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)兩大類.胃切除分為全胃切除,近端胃切除和遠端胃切除,后者即胃大部切除術(shù).胃切除后恢復(fù)胃腸連續(xù)性的基本方法是胃十二指腸吻合或胃空腸吻合.畢I式胃切除多適用于胃潰瘍.畢式適用于十二指腸潰瘍.胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)有三種類型(1)迷走神經(jīng)干切斷術(shù);(2)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù);(3)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù).32

22、.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療原則和術(shù)式選擇:答:1.非手術(shù)治療 適應(yīng)于一般情況好,年輕,主要臟器無病變,潰瘍病史較短,癥狀和體征輕的空腹穿孔病人,可酌情采用胃腸減壓,輸液及抗生素治療.經(jīng)非手術(shù)治療68小時后病情加重則應(yīng)立即改行手術(shù)治療. 2. 手術(shù)治療 手術(shù)方法有兩類:單純穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù).病人一般情況較好,有幽門梗阻或出血史,穿孔時間在12小時以內(nèi),腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫3. 較輕,可進行徹底性手術(shù),如胃大部切除術(shù),迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除,迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù),或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù).32-2 胃十二指腸潰瘍大出血手術(shù)指證：1出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時間（

23、6-8h）需要輸入大量血液（800ml）方能維持血壓和血細胞比容者；2年齡大于60歲伴有動脈硬化自行止血機會較小，對再出血耐受差，應(yīng)及早手術(shù)；3 近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻；4正在藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血；5 胃鏡發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大。手術(shù)應(yīng)在48小時內(nèi)進行。33.胃大部切除術(shù)治愈潰瘍的原理:答:切除胃竇部,消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌;切除了大部分胃體,減少了分泌胃酸,胃蛋白酶的壁細胞,主細胞數(shù),既阻斷了胃相胃酸分泌,又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官;切除了潰瘍的好發(fā)部位;切除了潰

24、瘍本身.34.迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論基礎(chǔ)及其手術(shù)方法:答:消除了頭相胃酸分泌;消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌累分泌,從而阻斷了胃相胃酸分泌.迷走神經(jīng)干切斷術(shù);(2)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù);(3)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù).35.胃十二指腸潰瘍引起幽門梗阻的病因及其臨床特點:答:潰瘍引起的幽門梗阻有三種:痙攣性,炎癥水腫性和疤痕性.幽門梗阻的特點是嘔吐物含隔餐甚至隔日所進食物,嘔吐量大,常一次可達l000-2000ml,不含膽汁,有腐敗酸臭味,嘔吐后自覺胃部舒適.36.胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥:答:(一)胃切除術(shù)后早期并發(fā)癥:1,術(shù)后胃出血，24小時不超過300ml;2,胃排空障礙

25、，屬動力性胃通過障礙；3胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺，胃穿孔；4十二指腸殘端破裂，畢2式胃切除術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥；5術(shù)后梗阻，包括吻合口梗阻和輸入襻、輸出襻梗阻，后2者見于畢2式胃切除術(shù)后。遠期并發(fā)癥：1堿性反流性胃炎;2,傾倒綜合征：胃大部切除后，原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，加上部分病人胃腸吻合口過大，導(dǎo)致胃排空過速所產(chǎn)生的一系列綜合征;3潰瘍復(fù)發(fā)；4營養(yǎng)性并發(fā)癥;5迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉；6殘胃癌.(二)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥:1,吞咽困難;2,胃小彎缺血壞死;3,腹瀉.37.早期胃癌的定義:答:凡病變僅侵及粘膜或粘膜下層者,不論病灶大小,有無淋巴結(jié)

26、轉(zhuǎn)移均為早期胃癌.癌灶直徑0.6-1.0cm和小于0.5cm分別稱小胃癌和微小胃癌,它們和原位癌均為早期胃癌.早期胃癌的肉眼形態(tài)分三型:I型隆起型,癌塊突出約5mm以上.型淺表型,癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi)，分3個亞型為淺表隆起型、淺表平坦型、淺表凹陷型;型凹陷型.38.胃癌的轉(zhuǎn)移途徑:答:1,胃癌的直接浸潤 癌細胞最初局限于粘膜層,逐漸向縱深浸潤發(fā)展,穿破漿膜后,直接侵犯橫結(jié)腸系膜,大網(wǎng)膜,胰,肝等;胃癌一旦突破粘膜肌層侵入粘膜下層后,可沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延,擴散距離可達原發(fā)灶旁6cm,向十二指腸浸潤多不超過幽門下3cm以內(nèi).2,胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移 是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑.以淋巴引流方向,動脈分

27、支次序為分站的原則,胃癌由原發(fā)部位,經(jīng)淋巴管網(wǎng)向緊貼胃壁的局部第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,進一步可伴隨支配胃的血管,沿血管周圍淋巴結(jié)向心性轉(zhuǎn)移,為第二站轉(zhuǎn)移,可再向更遠的第三站轉(zhuǎn)移,但亦可有跳躍式轉(zhuǎn)移,即第一站無轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移.惡性程度較高或較晚期的胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié),或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周.3,血行轉(zhuǎn)移 胃癌晚期常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移.癌細胞進入門靜脈或者體循環(huán)向身體其他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶常見轉(zhuǎn)移器官有肝,肺、胰,骨等.4,腹膜種植轉(zhuǎn)移 癌細胞穿破漿膜后,腫瘤細胞脫落并種植于腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，廣泛播散時可出現(xiàn)大量癌性腹水.癌細胞脫落至直腸前窩,直腸指檢可觸及腫塊.女性病人胃

28、癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤稱為Krukenberg瘤。39.胃癌的治療原則:答:手術(shù)是目前唯一有可能治愈胃癌的方法,應(yīng)按照胃癌的嚴(yán)格分期及個體化原則制訂治療方案,爭取及早手術(shù)治療;對中晚期胃癌,因有較高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率,必須積極地輔以術(shù)前,后的化療,放療及免疫治療等綜合治療以提高療效;如病期較晚或主要臟器有嚴(yán)重合并癥爭取作原發(fā)灶的姑息性切除,以利進行綜合治療;對無法切除的晚期胃癌,應(yīng)積極采用綜合治療,多能取得改善癥狀,延長生命的效果.40.腸梗阻的分類: 答:按腸梗阻發(fā)生的基本原因:1,機械性腸梗阻：最常見，各種原因引起腸腔變狹小，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙;2,動力性腸梗阻：由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起

29、腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以至腸內(nèi)容物不能正常通過，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄;3,血運性腸梗阻：由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管運行障礙，繼而發(fā)生腸麻痹使腸內(nèi)容物不能運行。 按腸壁有無血運障礙,分為單純性和絞窄性二類.腸梗阻還可按梗阻的部位分為高位(如空腸上段)和低位(如回腸末段和結(jié)腸)兩種;根據(jù)梗阻的程度,又可分為完全性和不完全性腸梗阻;此外,按發(fā)展過程的快慢還可分為急性和慢性腸梗阻.41.腸梗阻后的全身性病理生理改變:答:(1)體液喪失 引起的水,電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡,是腸梗阻很重要的病理生理改變;(2)感染和中毒 在梗阻以上的腸腔內(nèi)細菌大量繁殖,而產(chǎn)生多種強烈的毒素.由于腸

30、壁血運障礙或失去活力,細菌和毒素滲透至腹腔內(nèi)引起嚴(yán)重的腹膜炎和中毒;(3)休克 嚴(yán)重的缺水,血液濃縮,血容量減少,電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡失調(diào),細菌感染,中毒等,可引起嚴(yán)重休克.當(dāng)腸壞死,穿孔,發(fā)生腹膜炎時,全身中毒尤為嚴(yán)重;(4)呼吸和循環(huán)功能障礙 腸腔膨脹使腹壓增高,腸肌上升,腹式呼吸減弱,影響肺內(nèi)氣體交換,同時妨礙下腔靜脈血液回流,而致呼吸,循環(huán)功能障礙.42.腸梗阻的四大臨床表現(xiàn):答:1,腹痛;2,嘔吐;3,腹脹;4,停止自肛門排氣排便.43.診斷腸梗阻時應(yīng)注意的問題:答:1,是否腸梗阻;2,是機械性還是動力性梗阻;3,是單純性還是絞窄性梗阻;4,是高位還是低位梗阻;5,是完全性還是不完全

31、性梗阻;6,是什么原因引起梗阻.44.絞窄性腸梗阻的臨床征象:答:(1)腹痛發(fā)作急驟,起始即為持續(xù)性劇烈疼痛,或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛.嘔吐出現(xiàn)早,劇烈而頻繁;(2)病情發(fā)展迅速,早期出現(xiàn)休克,抗休克治療后改善不顯著;(3)有明顯腹膜刺激征,體溫上升,脈率增快,白細胞計數(shù)增高;(4)腹脹不對稱,腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸拌);(5)嘔吐物,胃腸減壓抽出液,肛門排出物為血性,或腹腔穿刺抽出血性液體;(6)經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善;(7)腹部x線檢查見孤立,突出脹大的腸袢,不因時間而改變位置,或有假腫瘤狀陰影;或腸間隙增寬,提示有腹腔積液.45.術(shù)中判斷腸壞死的

32、指標(biāo):答:解除梗阻原因后有下列表現(xiàn),說明腸管已無生機:腸壁已呈黑色并塌陷;腸壁已失去張力和蠕動能力,腸管呈麻痹,擴大,對刺激無收縮反應(yīng);相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動.46.小腸扭轉(zhuǎn)和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)特點:答:急性小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年.表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛,多在臍周圍,常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重;被動體位,嘔吐頻繁,腹脹不顯著或者某一部位特別明顯,腹部有時可們及壓痛的擴張腸拌.易發(fā)生休克.腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn). 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn):多見于男性老年人.臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外,有明顯腹脹,而嘔吐一般不明顯.如作低壓灌腸,往往不足500m1便不能再灌人.腹部X線平片顯示馬蹄狀巨大的雙腔

33、充氣腸袢,圓頂向上,兩肢向下;立位可見兩個液平面.鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻,鋇影尖端呈"鳥嘴"形.47.常見幾種類型的腸息肉的臨床表現(xiàn)特點:答:l,色素沉著息肉綜合征 可出現(xiàn)在全部消化道,以小腸為最多見;在口唇及其周圍,口腔粘膜,手掌,足趾或手指上有色素沉著,為黑斑,也可為棕黃色斑.2,家族性腸息肉病 特點是嬰幼兒期并無息肉,常開始出現(xiàn)于青年時期,癌變的頃向性很大.直腸及結(jié)腸常布滿腺瘤,極少累及小腸.乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜遍布不帶蒂的小息肉.3,腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤(Gardner綜合征) 也和遺傳因素有關(guān),此病多在30-40歲出現(xiàn),癌變傾向明

34、顯.47-2結(jié)腸癌的高危因素：過多的動物脂肪及動物蛋白飲食，缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品；缺乏適度的體力勞動；遺傳易感性在結(jié)腸愛的發(fā)病中也有重要地位，如遺傳性非息肉性結(jié)腸癌的錯配修復(fù)基因突變攜帶的家族成員，也應(yīng)視為結(jié)腸癌的一組高危人群；有些病如家族性腸息肉病已被公認為癌前期疾??；結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。48.結(jié)腸癌的分期、臨床表現(xiàn):答:癌僅限于腸壁內(nèi)為Dukes A期.又分為三個亞期,即癌局限于粘膜內(nèi)者及穿透粘膜肌層達粘膜下層為A1期,累及腸壁淺及深肌層者為A2及A3,穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為B期,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為C期,其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫

35、附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者為Cl期;轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者為期C2.已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移,或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者為D期.臨床表現(xiàn):1 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變，常為最早出現(xiàn)的癥狀；2 腹痛 常為不確切的持續(xù)性腹部隱痛；3 腹部腫塊 多為瘤體本身，有時可能為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞；4 腸梗阻癥狀 一般為結(jié)腸癌的中晚期癥狀，多為慢性低位不完全腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、便秘。5 全身癥狀。 右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。49.類癌綜合癥的臨床表現(xiàn):答:主要表現(xiàn)為陣發(fā)性面,頸部和上軀體皮膚潮紅(毛細血管擴張),腹瀉,哮喘和因纖

36、維組織增生而發(fā)生心瓣膜病.常因進食,飲酒,情緒激動,按壓腫瘤而激發(fā).大多見于類癌而有肝轉(zhuǎn)移的病人.50.急性闌尾炎的病因:答:1.闌尾管腔阻塞:是最常見的病因.主要有淋巴濾泡的明顯增生,糞石,異物,炎性狹窄,食物殘渣,蛔蟲,腫瘤等.2.細菌入侵:由于闌尾管腔阻塞,細菌繁殖,粘膜形成潰瘍,闌尾壁間質(zhì)壓力升高,造成闌尾缺血,最終造成梗塞和壞疽.51.闌尾周圍膿腫的處理原則:答:闌尾膿腫尚未破潰穿孔時應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理.如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫,病情較穩(wěn)定,宜應(yīng)用抗生素治療或同時聯(lián)合中藥治療促進膿腫吸收消退.也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流.如膿腫擴大,無局限趨勢,宜先行B超檢查,

37、確定切口部位后行手術(shù)切開引流.術(shù)后加強支持治療,合理使用抗生素.52.急性闌尾炎的病理類型:答:1,單純性闌尾炎;2,化膿性闌尾炎;3,壞疽性及穿孔性闌尾炎;4,闌尾周圍膿腫.53.急性闌尾炎的臨床表現(xiàn):答:(1)腹痛(轉(zhuǎn)移性腹痛):典型腹痛發(fā)作始于上腹，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹;(2)胃腸道癥狀(厭食、惡心,嘔吐);(3)全身癥狀 早期乏力.炎癥重時出現(xiàn)中毒癥狀,心率增快,發(fā)熱,達38左右.闌尾穿孔時體溫會更高,達39或40.如發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱和輕度黃疽.54.急性闌尾炎的并發(fā)癥:答:(1)腹腔膿腫;(2)內(nèi),外瘺形成;(3)門靜脈炎.55. 急性闌尾炎及闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥:

38、答:急性闌尾炎的并發(fā)癥：1腹腔膿腫：闌尾炎未經(jīng)及時治療的后果。2內(nèi)、外瘺形成；3化膿性門靜脈炎（pylephlebitis）由闌尾靜脈中的感染性血栓沿腸系膜上靜脈至門靜脈導(dǎo)致。 闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：(1)出血;闌尾系膜結(jié)扎線松脫引起系膜血管出血(2)切口感染，最常見;(3)粘連性腸梗阻;(4)闌尾殘株炎;(5)糞瘺.56.小兒闌尾炎的臨床特點:答:病情發(fā)展較快且較重,早期即出現(xiàn)高熱,嘔吐等癥狀;右下腹體征不明顯,不典型,但有局部壓痛和肌緊張,是小兒闌尾炎的重要體征;穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高.57.需要與急性闌尾炎鑒別的疾病:答:1,胃十二指腸潰瘍穿孔;2,右側(cè)輸尿管結(jié)石;3,婦產(chǎn)科疾病

39、;4,急性腸系膜淋巴結(jié)炎;5,其他如急性胃腸炎,膽道系統(tǒng)感染性疾病,右側(cè)肺炎,胸膜炎,回盲部腫瘤,局限性回腸炎,美克耳(Meckel)憨室炎或穿孔,小兒腸套疊等.58.齒狀線的臨床意義:答:齒狀線以上是粘膜,受自主神經(jīng)支配,無疼痛感;齒狀線以下為皮膚,受陰部內(nèi)神經(jīng)支配,痛感敏銳.故內(nèi)痔的注射及手術(shù)治療均需在齒狀線以上進行,切忌累及齒狀線以下部位.齒狀線以上由直腸上,下動脈供應(yīng),齒狀線以下屬肛管動脈供應(yīng).齒狀線以上是直腸上靜脈叢通過直腸上靜脈回流至門靜脈,若曲張則形成內(nèi)痔;齒狀線以下為直腸下靜脈叢通過肛門靜脈回流至腔靜脈,此叢曲張則為外痔,痔的表面是皮膚.齒狀線以上的淋巴引流主要人腹主動脈旁或髂

40、內(nèi)淋巴結(jié),齒狀線以下的淋巴引流主要入腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié),惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移時有重要的參考意義.59.直腸肛管疾病的檢查方法:答:檢查體位:左側(cè)臥位;膝胸位;截石位;蹲位;彎腰前俯位.肛門視診:用雙手拇指或示,中,環(huán)三指分開臀溝,觀察肛門處有無紅腫,血,膿,糞便,粘液,痞口,外痔,疣狀物,潰瘍,腫塊及脫垂等,以便分析判斷病變性質(zhì).直腸指檢:右手戴手套或指套涂以潤滑液,首先進行肛門周圍指檢,肛管有無腫塊,壓痛,皮膚有無疣狀物,有無外痔等.測試肛管括約肌的松緊度,正常時直腸僅能伸人一指并感到肛門環(huán)縮.在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán).檢查肛管直腸壁有無觸痛,波動,腫塊及狹窄,觸及腫塊時要確定大小,形狀

41、,位置,硬度及能否推動.直腸前壁距肛緣4-5cm,男性可們及直腸壁外的前列腺,女性可捫及子宮頸,不要誤認為病理性腫塊.根據(jù)檢查的具體要求,必要時作雙合診檢查.抽出手指后,觀察指套,有無血跡或粘液,若有血跡而末觸及病變,應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查. 60.肛管直腸環(huán)的組成及其臨床意義:答:肛管直腸環(huán)由肛管內(nèi)括約肌,直腸壁縱肌的下部,肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌(恥骨直腸肌)纖維共同組成的肌環(huán),繞過肛管和直腸分界處,在直腸指檢時可清楚捫到.此環(huán)是括約肛管的重要結(jié)構(gòu),如手術(shù)時不慎完全切斷,可引起大便失禁.61.直腸肛管周圍膿腫的分類:答:1,肛門周圍膿腫，肛門周圍皮下濃重最常見;2,坐骨肛管間隙膿腫

42、，又稱坐骨直腸窩膿腫;3,骨盆直腸間隙膿腫，又稱骨盆直腸窩膿腫，全身癥狀較重;4,其他 有肛門括約肌間隙膿腫,直腸后間隙膿腫,高位肌間膿腫,直腸壁內(nèi)膿腫(粘膜下膿腫).62.痔的分類與分期:答:1,內(nèi)痔 第一期:只在排便時出血,痔塊不脫出于肛門外.第二期:常有便血，排便時痔塊脫出肛門外,排便后自行還納.第三期:偶有便血，牌匾或久站、咳嗽、勞累負重時痔脫出，需用手還納.第四期:痔塊長期在肛門外,不能還納或還納后又立即脫出.2,外痔;3,混合痔.63.直腸癌手術(shù)治療方法的選擇:答:凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌證,都應(yīng)盡早施行直腸癌根治術(shù),如不能進行根治,亦應(yīng)進行姑息性切除.伴發(fā)能切除的肝轉(zhuǎn)移癌應(yīng)同

43、時切除肝轉(zhuǎn)移癌.(1),局部切除術(shù):適用于早期瘤體小,局限于粘膜或粘膜下層,分化程度高的直腸癌.手術(shù)方式主要有經(jīng)肛局部切除術(shù);骶后徑路局部切除術(shù).(2)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù)):適用于腹膜返折以下的直腸癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠端，全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約3-5cmd 皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造。(3)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(直腸低位前切除術(shù)，Dixon手術(shù)):適于距肛緣5cm以上的直腸癌，要求遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。(4),經(jīng)腹直腸癌切除,近端造口,遠端封閉手術(shù)(Hartm

44、ann手術(shù)):適于因全身一般情況很差,不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人.64. 細菌性肝膿腫的治療原則:答:必須早期診斷,積極治療。1,全身支持療法;2,抗生素治療，較大劑量，常見菌為大腸桿菌、金葡菌、厭氧性細菌，抗生素選擇如青霉素、氨芐西林加氨基糖苷類，或頭孢菌素類、甲硝唑等;3,經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)，適用于單個較大的膿腫;4,切開引流:適用于較大膿腫，有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；膽源性肝膿腫；位于左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔；慢性肝膿腫。手術(shù)方式常用為經(jīng)腹腔切開引流;(2),經(jīng)腹膜外切開引流.5,中醫(yī)中藥治療. 阿米巴性肝膿腫切開引流適用于：經(jīng)抗阿米巴

45、治療及穿刺膿腫，而膿腫未見縮小，高熱不退者；膿腫伴發(fā)細菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制者；膿腫已穿破胸腔或腹腔或鄰近器官。65. 細菌性肝膿腫的病因及其細菌入肝途徑:答:全身細菌性感染,特別是腹腔內(nèi)感染時,細菌侵入肝,如病人抵抗力弱,可發(fā)生肝膿腫.有下列途徑:,膽道:膽道蛔蟲癥,膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時,細菌沿著膽管上行.肝動脈:體內(nèi)任何部位的化膿性病變,發(fā)生菌血癥時,細菌可經(jīng)肝動脈進入肝;門靜脈:門靜脈屬支的血栓性靜脈炎;膿毒栓子脫落進入肝內(nèi),即可引起膿腫.肝毗鄰感染病灶的細菌可循淋巴系統(tǒng)侵入.開放性肝損傷時,細菌可直接經(jīng)傷口進入肝,引起感染而形成膿腫.細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫鑒別細菌性肝

46、膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥癥狀明顯。起病較緩慢，病程較長，但貧血較明顯。血液化驗血液細菌培養(yǎng)可陽性如無繼發(fā)細菌感染，血液細菌培養(yǎng)為陰性，但血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性。糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)部分病人糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液黃白色膿液，細菌培養(yǎng)常為陽性大多為棕褐色膿液，有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體，若無混合感染，細菌培養(yǎng)為陰性。診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥的治療后好轉(zhuǎn)膿腫較小，常為多發(fā)。膿腫較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉。 66.原發(fā)性肝癌定性與定位診斷方法，臨床表現(xiàn):答:肝癌血清標(biāo)志物檢測:1,血清甲胎蛋白(AFP)測定;

47、2,血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物.檢查影像學(xué)檢查:1,超聲檢查;2,CT檢查;3,選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查;4,磁共振成像(MRl); 5,放射性核素肝掃描;6,X線檢查;7.,肝穿刺行針吸細胞學(xué)檢查.臨床表現(xiàn)：1肝區(qū)疼痛，多為持續(xù)性鈍痛、脹痛、刺痛。2全身和消化道癥狀，3肝腫大，為中晚期肝癌最常見的主要體征。67. 原發(fā)性肝癌的手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥:答:手術(shù)適應(yīng)癥：1、病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害，分級A級，或?qū)貰級，經(jīng)短期護肝治療后，肝功能恢復(fù)到A級；肝外無廣泛轉(zhuǎn)移性腫瘤。2下列情況可行根治性肝切除：單發(fā)的微小肝癌；單發(fā)的小肝癌；單發(fā)的

48、向外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織小于30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但是無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上； ；多發(fā)性腫瘤，但腫瘤結(jié)節(jié)小于3個，且局限在肝的一段或一葉內(nèi)。3、下列情況只做姑息性肝切除：3-5個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2-3個肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示無瘤肝組織明顯代償性增大，達全肝的50%以上；如腫瘤分散，行多處局限性切除； 左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學(xué)顯示無瘤肝組織明顯代償性增大，達全肝的50%以上；肝中央?yún)^(qū)(中葉或、VI、段)大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達

49、到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；或段的大肝癌或巨大肝癌。肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時行肝門部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后進行放射治療。周圍臟器受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除；遠處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可同時作轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。手術(shù)禁忌證：有明顯黃疽,腹水,下肢浮腫,肝外癌轉(zhuǎn)移,全身情況不能耐受手術(shù)者,都是手術(shù)禁忌證.68.原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥:答:主要有肝性昏迷,上消化道出血,癌腫破裂出血及繼發(fā)感染.69.門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支:答:1胃底、食管下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，

50、流入上腔靜脈。2直腸下端、肛管交通支；3前腹壁交通支；4腹膜后交通支,最主要的是胃底,食管下段交通支.70.門靜脈高壓癥的病理生理變化及其臨床表現(xiàn):答:病理生理變化:1,脾腫大(splenoImegaly),脾功能亢進(hypersplenism) ;2,交通支擴張;3,腹水;4,門靜脈高壓性胃病;5,肝性腦病.（門靜脈高壓時由于自身門體血流短路或手術(shù)分流，造成大量門靜脈血流繞過肝細胞或因肝實質(zhì)細胞嚴(yán)重受損，致使有毒物質(zhì)(如氨、硫醇、-氨基丁酸)不能代謝與解毒而直接進入體循環(huán)，從而對腦產(chǎn)生毒性作用并產(chǎn)生精神神經(jīng)綜合征） 臨床表現(xiàn): 主要是脾腫大,脾功能亢進,嘔血或黑便,腹水或非特異性全身癥狀(

51、如疲乏,嗜睡,厭食).肝病的其他征象如蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,睪九萎縮等.71.放置三腔二囊管時的注意事項:答:1,證實無漏氣;2,側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn),便于吐出唾液,吸盡病人咽喉部分泌物,以防吸人性肺炎; 3,嚴(yán)密觀察,慎防氣囊堵塞咽喉引起窒息;4,一般放置24小時,如出血停止,可先排空食管氣囊,后排空胃氣囊,再觀察12-24小時,如確已止血,才將管慢慢拉出;5,放置三腔管的時間不宜持續(xù)超過3-5天,每隔12小時,應(yīng)將氣囊放空10-20分鐘;如有出血即再充氣壓迫.72.Child 肝功能分級:答:評價肝功能儲備,可以預(yù)測手術(shù)后果和非手術(shù)病人的長期預(yù)后.目前常用Child肝功能分級:1分2分3分

52、血清膽紅素(umol/L)34.234.251.351.3血漿清蛋白(g/L)35283528凝血酶原延長時間（s）1-34-66腹水無少量，易控制中等量，難控制肝性腦病無輕度中度以上營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差,消耗性總分5-6分者肝功能良好（A級），7-9分者中等（B級），10分以上者肝功能差（c級）。73.外科治療門靜脈高壓癥的目的和治療方法:答:治療外科治療門靜脈高壓癥,主要是預(yù)防和控制食管胃底靜脈破裂出血.管胃底曲張靜脈破裂出血 C級病人重點是輸血、注射垂體加壓素及應(yīng)用三腔管壓迫止血。非手術(shù)治療包括：簡歷有效的精脈通道，擴充血容量，采取措施檢測病人生命體征；藥物止血首選血管收縮藥和擴張藥硝酸酯類合

53、用；內(nèi)鏡治療，注射硬化劑及經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)；三腔管止血；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS。外科治療的主要目的在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血.手術(shù)分兩類:通過各種不同的分流手術(shù),以降低門靜脈壓力;阻斷門奇靜脈間的反常血流,從而達到止血目的.1),分流術(shù);2),斷流術(shù)(脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)).嚴(yán)重脾腫大,合并明顯的脾功能亢進,對于這類病人單純行脾切除術(shù)效果良好.對于肝硬化引起的頑固性腹水,有效的治療方法是肝移植.其他療法包括頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（tansjungular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)和腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù).74.肝

54、外膽管的組成:答:1,左,右肝管和肝總管;2,膽總管;3,膽囊;4,膽囊管.75.膽道疾病的特殊檢查:答:1,超聲檢查 B型超聲(B超) 為首選; 放射學(xué)檢查:(1)腹部平片;(2)口服法膽囊造影;(3) 靜脈法膽道造影;(4) 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholan-giography,PTC);(5) 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP); (6) CT,MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP);(7) 術(shù)中及術(shù)后膽管造影.核素掃描檢查;膽道鏡檢查:(1)

55、術(shù)中膽道鏡檢查;(2) 術(shù)后膽道鏡檢查.十二指腸引流. 75膽道疾病常見并發(fā)癥：答：1膽囊穿孔；2膽道出血，大量出血三聯(lián)征：胃腸道出血-嘔血、便血，膽絞痛，黃疸；手術(shù)適應(yīng)癥：反復(fù)發(fā)作大出血，特別是出血周期越來越短，出血量愈來愈大；合并嚴(yán)重膽道感染需手術(shù)引流者；膽道內(nèi)引流后發(fā)生膽道大出血者；原發(fā)疾病需要外科手術(shù)治療者，如肝膽腫瘤肝血管疾病、肝膿腫等。3膽管炎性狹窄；4膽源性肝膿腫；5膽源性胰腺炎。76膽囊結(jié)石手術(shù)指征：答;對于有癥狀和或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。下列情況應(yīng)考慮手術(shù)：1結(jié)石直徑3cm；2合并需要開服的手術(shù)；3伴有膽囊息肉1cm，4膽囊壁增厚；5膽囊壁鈣化或瓷性膽囊

56、；6兒童膽囊結(jié)石；7合并糖尿??；8有心肺功能障礙；9邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員；10發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。76.急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、手術(shù)適應(yīng)癥:答:,腹痛:上腹或右上腹劇烈絞痛,陣發(fā)性加重,可放射至右肩、肩胛和背部。全身表現(xiàn):早期可無發(fā)熱,隨之可有不同程度的發(fā)熱,多在3839間,當(dāng)有化膿性膽囊炎或并發(fā)膽管炎時,可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱.消化道癥狀:常有惡心,嘔吐,腹脹和食欲下降等,吐物多為胃內(nèi)容物或膽汁.黃疸:膽囊周圍肝組織及膽管炎,水腫或梗阻,可出現(xiàn)不同程度的黃疸.77.Murphy氏征Charcot三聯(lián)征,Reynol此五聯(lián)征:答:Murphy氏征:即在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時,囑病人深呼吸

57、,至膽囊被觸及時,病人感到疼痛而停止呼吸,稱為Murphy氏征陽性.Charcot三聯(lián)癥:即腹痛,寒戰(zhàn)高熱和黃疸,一般因結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時出現(xiàn).Reynold五聯(lián)征:除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥(腹痛,寒戰(zhàn)高熱,黃疽)外,還可出現(xiàn)休克,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn).78.急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）診斷與治療原則:答:病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史,典型的Reynold五聯(lián)征表現(xiàn),白細胞計數(shù)升高,多>20×109/L,個,中性粒細胞升高，胞漿內(nèi)科出現(xiàn)中毒顆粒.血小板計數(shù)降低.B超提示肝內(nèi)外膽管擴張.對于不具備典型五聯(lián)征者,當(dāng)其體溫持續(xù)在39以上,脈搏>120次份,白細胞>20×109/L,血小板降低時,即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎.治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流,及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力.79.膽囊切除術(shù)進行中膽總管探查的指征:答:有梗阻性黃疸病史;反復(fù)發(fā)作膽絞痛,膽管炎;