ANCA相關(guān)小血管炎2

1、1會計學(xué)ANCA相關(guān)小血管炎相關(guān)小血管炎2系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎血管炎的分類樹狀圖血管炎的分類樹狀圖三小血管的血管炎三小血管的血管炎 1. 韋格納肉芽腫* 累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及到小到中血管的壞死性血管炎（如毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動脈、動脈），壞死性腎小球腎炎多見。 2. Churg-Strauss綜合征*（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸細(xì)胞肉芽腫性炎癥，涉及到小到中等大小血管的壞死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸細(xì)胞血癥。 3. 顯微鏡下多血管炎* 累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、或微小動脈）的壞死性血管炎，很少或無免疫物沉積，也可能涉及小及中等動脈。壞死性腎小球腎炎很多見

2、，肺的毛細(xì)血管炎也常發(fā)生。 4. 過敏性紫癜 (Henoch-Schnlein purpura) 累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動脈）的、伴有IgA免疫物沉積為主的血管炎，典型的累及皮膚、腸道及腎小球，伴有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎 5. 原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎 累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動脈）的、伴有冷球蛋白免疫物沉積和冷球蛋白血癥的血管炎。皮膚及腎小球常被累及。 6. 皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎 局限性皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎，無系統(tǒng)性血管炎或腎小球腎炎*：和ANCA密切相關(guān)Chapel Hill 會議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及其定義會議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及其定義嗜天青顆粒嗜天青顆粒特異

3、性顆粒特異性顆粒胞漿胞漿蛋白酶3(PR3)乳鐵蛋白(LF)a-烯醇酶髓過氧化物酶(MPO)溶菌酶(LYS)催化酶(Catalase)殺菌/通透性增高蛋白(BPI)肌動蛋白(actin)人白細(xì)胞彈性蛋白酶(HLE)組織蛋白酶G(CG)溶菌酶(LYS)天青殺素(AZU)防御素(DEF)b-葡萄糖醛酸酶(b-glucuronidase)人溶酶體相關(guān)膜蛋白2(H-LAMP2)應(yīng)用乙醇固定的白細(xì)胞制備的抗原底物片，IIF主要表現(xiàn)兩種陽性熒光模型： C-ANCAP-ANCAC-ANCAC-ANCA胞漿彌漫性分布均勻的顆粒樣染色，并在核葉之間有重染者稱之為胞漿型，其靶抗原主要是PR3(85-90%)注：箭頭

4、處為淋巴細(xì)胞P-ANCAP-ANCA中性粒細(xì)胞呈環(huán)繞細(xì)胞核周圍的胞質(zhì)亮染，表現(xiàn)為粒細(xì)胞核周的陽性熒光染色者稱為P-ANCA，其靶抗原主要是MPO。血清抗體熒光素標(biāo)記的抗免疫球蛋白細(xì)胞核細(xì)胞漿載片間接免疫熒光檢測的原理強(qiáng)陽離子蛋白，如MPO弱陽離子或中性蛋白，如PR3甲醛固定C-ANCA酒精固定P-ANCAC-ANCA兩種熒光模型的成因cANCA pANCA NMLE乙醇固定片乙醇固定片 C P P P或或 H P 和和 H P和和 H 甲醛固定片甲醛固定片 C C C HEp-2片片 結(jié)果判定結(jié)果判定 cANCApANCA aANCA ANApANCA ANAaANCA ANA C-ANCA/

5、PR3-ANCA在系統(tǒng)性血管炎中的分布P-ANCA/MPO-ANCA在系統(tǒng)性血管炎中的分布不典型ANCA在相關(guān)疾病中的分布aANCA抗原包括：BPI、LYS等青霉胺苯妥英丙硫氧嘧啶類視黃醇柳氮磺吡啶噻嗪可卡因l少見病l主要是老年人發(fā)病l20人/百萬/年l氣道和腎臟最常受累l可致死亡或者器官 的慢性功能不全l腎 (最常見) 75%90%l肺 (50%)l皮膚+腎 33%lCNS 25%血管炎的病理血管炎的病理I血管炎的病理血管炎的病理 IIWG肉芽腫形成癥狀起病時總計耳、鼻、喉75%95%肺臟5085腎臟2075關(guān)節(jié)3070發(fā)熱2550咳嗽2050眼睛1550皮膚1545體重下降1035心包炎0

6、10周圍神經(jīng)015中樞神經(jīng)系統(tǒng)010l在就醫(yī)前數(shù)周/數(shù)月有明顯不適感l(wèi)發(fā)熱、乏力、厭食、體重下降l鼻竇炎、鼻衄和聲嘶l肌痛、關(guān)節(jié)痛l氣短、咯血l腹痛、腹瀉l神經(jīng)病變l腎衰WG上呼吸道病變WG上呼吸道病變：聲門下狹窄肺泡內(nèi)出血肺泡內(nèi)出血肺部血管炎肺部血管炎1鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞3尿沉渣異常鏡下血尿（RBC5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型4病理為肉芽腫性炎動脈壁或動脈周圍，或血管（動脈或微動脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會 (ACR)韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn) 符合2條或2條以上時可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分

7、別為88.2%和92.0% 查體: 體溫3711 ， 血壓185/ 100 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。右小腿內(nèi)側(cè)散在出血點(diǎn)。右上肢遠(yuǎn)端肌力+ 級，近端級;左上肢遠(yuǎn)端肌力級，近端級;右下肢遠(yuǎn)端肌力- 級，近端級;左下肢遠(yuǎn)端肌力級，近端- 級。雙上肢遠(yuǎn)端深淺感覺減退，尺側(cè)重于橈側(cè);雙下肢膝以下深淺感覺減退，右側(cè)下肢感覺障礙平面略高于左下肢。左側(cè)肱二頭肌腱反射減退，右側(cè)肱二頭肌、雙側(cè)肱三頭肌、膝跟腱反射消失。雙側(cè)病理反射未引出。頸軟，腦膜刺激征陰性。輔助檢查: 血常規(guī):白細(xì)胞10. 128. 5 109 /L，中性粒細(xì)胞13. 5 109 /L，血紅蛋白64101 g/

8、L，血小板493 109 /L，嗜酸粒細(xì)胞( EOS)占0. 160. 44，嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)1. 612. 6109 /L、血清IgE、免疫球蛋白輕鏈、12球蛋白、22球蛋白、2球蛋白均明顯增高，血22微球蛋白降低，白蛋白減少。血清肌酶譜輕度增高?？怪行粤＜?xì)胞核周抗體(p2ANCA) 、抗核抗體及抗DNA 抗體陰性。血沉50 mm/ 1 h。皮膚活檢提示真皮淺層及小動靜脈壁內(nèi)少量淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤。肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害，感覺和運(yùn)動神經(jīng)均受累，軸索損害嚴(yán)重，雙側(cè)不對稱;髓鞘功能相對正常。病理檢查結(jié)果:光鏡下顯示腓腸神經(jīng)中有髓、無髓神經(jīng)纖維數(shù)量均相對較少，各個神經(jīng)束的病變程度不同，神經(jīng)

9、束膜下水腫;中小血管壁各層均未見明顯炎性細(xì)胞浸潤。 入院診斷：Churg-Strauss綜合征治療與轉(zhuǎn)歸:患者入院后給予潑尼松40 mg/ d 口服，加用環(huán)磷酰胺50 mg/d 維持治療同時輔助應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥及止喘劑，自覺麻木及疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，外周血化驗各指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常病情明顯改善。全身表現(xiàn)不適、乏力、流感樣癥狀 (70%)、體重下降(57%)、肌痛(52%)哮喘97%副鼻竇炎61%過敏性鼻炎70%肺部表現(xiàn)包括咳嗽和咯血，37%皮膚表現(xiàn)紫癜、皮膚結(jié)節(jié)、風(fēng)疹、壞死性皰疹、肢端缺血，49%心臟表現(xiàn)與心衰、心肌炎和心肌梗死相關(guān)的癥狀胃腸表現(xiàn)與胃腸血管炎和出血有關(guān)，31%周圍神經(jīng)病變多發(fā)性單神經(jīng)

10、根炎，77%中風(fēng)、眼科癥狀較少見CSS肺部浸潤影 1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會 (ACR) 分類標(biāo)準(zhǔn) 1.哮喘喘喘史或呼氣時肺部有彌漫高調(diào)啰音2.嗜酸性粒細(xì)胞增多白細(xì)胞計數(shù)中嗜酸性粒細(xì)胞10%3.單發(fā)或多發(fā)神經(jīng)病變由于系統(tǒng)性血管炎所致單神經(jīng)病變，多發(fā)單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變（手套/襪套樣分布）4.非固定性肺浸潤由于系統(tǒng)性血管炎所致胸片上遷移性或一過性肺浸潤(不包括固定浸潤影)5.副鼻竇炎急性或慢性副鼻竇疼痛或壓痛史，或影像檢查示副鼻竇模糊6.血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤病理示動脈、微動脈、靜脈外周有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤符合上述4條或4條以上者可診斷為CCS，其敏感性和特異性分別為85%和99.7% EOS絕對

11、計數(shù)一般在1.5109/L以上，占外周血的10% - 50% 臨床表現(xiàn) 百分比國外文獻(xiàn)北京協(xié)和醫(yī)院病例發(fā)熱50-7293.8腎疾病100100關(guān)節(jié)痛28-6556.2紫癜40-4438.5肺受累(出血, 浸潤, 滲出 )5087.5神經(jīng)受累（中樞、外周）2830.8耳鼻喉3038.5局灶性節(jié)段性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎肺泡毛細(xì)血管炎DAH鏡下表現(xiàn)MPAPANCSSWG上呼吸道少見少見一般常見肺內(nèi)浸潤較常見偶有常見 (90%)哮喘 (80%)常見(80%) 多發(fā)結(jié)節(jié)性陰影到薄壁空洞肺泡出血常見無常見常見腎受累很常見常見 70-80%)不多見且輕常見 (80%)血 象無明顯改變中性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞增多無明顯改變神經(jīng)系統(tǒng)一般一般常見一般皮膚病變很常見無常見一般病 理 小血管的壞死性系統(tǒng)性血管炎，與肉芽腫形成無關(guān)中、小動脈壞死性血管炎各類血管（動、靜脈）血管炎及血管外肉芽腫病變伴嗜酸性粒細(xì)胞浸小動、靜脈的肉芽腫巨細(xì)胞性血管炎青霉胺苯妥英丙硫氧嘧啶類視黃醇柳氮磺吡啶噻嗪可卡因l腎 (最常見) 75%90%l肺 (50%)l皮膚+腎 33%lCNS 25%WG肉芽腫形成查體: 體溫3711 ， 血壓185/ 100 mm Hg(1 mm Hg =