胃管脫出不良事件分析

1、大家下午好，今天我們一起來(lái)針對(duì)“27床王言增發(fā)生胃管脫出”這一事件進(jìn)行討論，2016年9月6日n2級(jí)護(hù) 士韓玉宇值p班，02:00 27床王言增家屬訴患者自行將胃管拔除，護(hù)士立即趕往患者床旁，發(fā)現(xiàn)胃管已全部脫出,檢查患 者鼻腔粘膜無(wú)損傷后，給予重新置管，并給予妥善固定，向患 者家屬解釋并取得其諒解，因當(dāng)班護(hù)士及時(shí)處理，未給患者身 體造成進(jìn)一步傷害。下面請(qǐng)當(dāng)班護(hù)士韓玉宇詳細(xì)說(shuō)明當(dāng)時(shí)的 情況及過(guò)程。韓玉宇（n2級(jí)）她說(shuō)：首先我給大家介紹一下該患者的基本情況，王言增，男，56歲，于2016年08月09日 以“頭暈、頭痛4小時(shí)，惡心、嘔吐伴意識(shí)障礙1小時(shí)余” 為代主訴入院，呈淺昏迷狀，精神差，頭痛、頭

2、暈，惡心、 嘔吐，急診頭顱ct示：小腦出血，醫(yī)囑在急診全麻下行“右 側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)加小腦血腫清除術(shù)s術(shù)后轉(zhuǎn)往綜合icu繼續(xù)治療；2016年08月11日患者由綜合icu轉(zhuǎn)入我科，呈意識(shí)模糊狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm, 光反應(yīng)靈敏，氣管插管內(nèi)吸氧，給予一級(jí)護(hù)理、告病危、心 電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，并給予脫水、抗菌、化痰、止血、護(hù)胃、 營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)鉀補(bǔ)液、控制血壓等藥物治療，并與當(dāng)日在急診局 麻下行“氣管切開(kāi)術(shù)”；2016年08月16日患者病情發(fā)生變化，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往綜合icu; 2016年08月29日患者由綜合icu轉(zhuǎn)入我科，呈嗜睡狀，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓, 直徑約2.0mm,光反應(yīng)均靈敏，

3、查患者氣管切開(kāi)處敷料清 潔干燥，氣管套管通氣良好，留置胃管通暢，留置尿管通暢, 并給予妥善固定，告知家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。2016年9月5 日患者轉(zhuǎn)神志清，但仍留置胃管,給予鼻飼流質(zhì)飲食。下面我 具體說(shuō)一下事件的整個(gè)過(guò)程。我于2016年9月6日值p班,02:00 27床王言增家屬訴患者自行將胃管拔除，護(hù)士立即趕往患者床旁，發(fā)現(xiàn)胃管已全部脫出，檢查患者鼻腔粘膜無(wú)損傷 后,給予重新置管，并給予妥善固定，向患者家屬解釋并取得 其諒解，因及時(shí)處理，未給患者身體造成進(jìn)一步傷害。張春娟（護(hù)士長(zhǎng)）說(shuō)：好。當(dāng)事人已將事情發(fā)生的過(guò)程做了詳細(xì)的報(bào)告，下面請(qǐng)大家針對(duì)"27床王言增發(fā)生胃管 脫出”這一事件共同討

4、論一下。韓玉宇（n2級(jí)）：首先,我先做個(gè)自我檢討。9月6日 我值p班，因自己沒(méi)有正確全面評(píng)估患者病情，沒(méi)有及時(shí)預(yù) 料到患者煩躁可能拔管，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)相關(guān)的安全防范措 施，沒(méi)有加強(qiáng)對(duì)家屬的健康宣教，沒(méi)有著重強(qiáng)調(diào)留置胃管的 重要性，以及拔除胃管的危險(xiǎn)性，加上當(dāng)時(shí)病房危重患者較 多,對(duì)該病人的巡視不夠及時(shí)徹底，進(jìn)而才導(dǎo)致患者自行拔除 胃管。通過(guò)這一事件，我會(huì)加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教，全 面評(píng)估患者的病情，制定并落實(shí)相關(guān)的安全防范措施，汲取 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在以后的護(hù)理工作中避免此類事件的發(fā)生。姚楠楠（n1級(jí)）：由于我上班時(shí)間比較短，沒(méi)有在座的 各位老師經(jīng)驗(yàn)豐富，針對(duì)這次胃管脫出事件，我想和大家 分享的一個(gè)

5、習(xí)慣就是：對(duì)于這種留置管道的患者，我們?cè)诮?接班時(shí)重點(diǎn)交接，查看胃管固定是否牢固，如果固定不是好, 那么在交接班時(shí)及時(shí)更換，保證管道粘貼牢固。劉群（n2級(jí)）：針對(duì)姚楠楠護(hù)士的建議，我再說(shuō)一點(diǎn)。 我們應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)護(hù)士胃管固定方法的培訓(xùn)，達(dá)到人人掌握， 尤其是新上崗護(hù)士，從根本上避免此類事件的發(fā)生。劉艷（n3級(jí)）:我覺(jué)著我們不僅要掌握胃管的固定方法,同時(shí)還要對(duì)留置管道的患者進(jìn)行一個(gè)全面評(píng)估，制定并落實(shí) 詳細(xì)全面的安全防范措施。張輝利（n3級(jí)）：我想說(shuō)的就是對(duì)于留置管道的病人,我們應(yīng)該加強(qiáng)患者及家屬對(duì)防脫管的健康宣教，著重強(qiáng)調(diào)脫 管的危險(xiǎn)性，以及留置胃管的必要性。李曉麗（n3級(jí)）：我建議對(duì)于神志清楚，

6、但仍然煩躁 或者肢體障礙的患者，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)丶s束，或者 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用。殷紅艷（n4級(jí)）：關(guān)于“胃管脫出”這一護(hù)理不良事 件，我覺(jué)得我們大家應(yīng)該引起足夠的重視，韓玉宇護(hù)士上面已做了深刻的檢討，我想說(shuō)在護(hù)理工作中我們應(yīng)該按時(shí)巡視 病房，尤其是對(duì)煩躁、留置管道的病人應(yīng)增加巡視次數(shù)。由 于夜班工作量比較大，時(shí)間緊迫，這一點(diǎn)也是我們最容易忽 略的一點(diǎn)，希望大家能夠按時(shí)巡視病房，合理分配時(shí)間，對(duì) 特殊病人加強(qiáng)巡視次數(shù)，確?；颊甙踩埓壕辏ㄗo(hù)士長(zhǎng)）：在這我想從責(zé)任心方面給予強(qiáng)調(diào)，護(hù)理這個(gè)行業(yè)要求我們嚴(yán)格按照流程、規(guī)章制度進(jìn)行，因?yàn)?我們的服務(wù)對(duì)象是患者，是生命。希望大家能夠認(rèn)真、細(xì)心,

7、 避免此類事件的發(fā)生。高劍鋒（主治醫(yī)師）：我覺(jué)得最重要的一點(diǎn)就是按流程標(biāo)準(zhǔn)工作，及時(shí)與醫(yī)生溝通患者的情況，尤其是這種煩躁、 肢體障礙的患者，及時(shí)提醒醫(yī)生，并提出合理的建議與意見(jiàn)。張春娟（護(hù)士長(zhǎng)）：大家的發(fā)言都很積極，從各個(gè)方面 對(duì)這一護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論。在這我想說(shuō)的是，以后我會(huì)組織大家一起學(xué)習(xí)，鞏固胃管固定的方法，另外我會(huì)不 定時(shí)查看病房留置管道的病人，確保人人掌握，正確規(guī)范執(zhí) 行，同時(shí)會(huì)根據(jù)科室閑忙程度，進(jìn)行人力資源調(diào)配，確保患 者安全。馬冬萍（科護(hù)士長(zhǎng)）：針對(duì)“27床王言增發(fā)生胃管脫 出”這一事件，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施，未給患者造 成進(jìn)一步傷害，此事件屬于in級(jí)事件，對(duì)此，我提以下幾點(diǎn) 建議:1對(duì)留置管道患者進(jìn)行全面評(píng)估，制定并落實(shí)詳細(xì)全面的安全防范措施。