16腎功能不全

1、腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭3尿毒癥尿毒癥 4概概 述述腎的生理功能腎的生理功能排泄功能排泄功能 代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)功能 水電解質(zhì)、酸堿平衡；水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能 腎素腎素(renin)(renin)、促紅素、促紅素(EPO)(EPO)、PGsPGs、 活性活性VitD VitD 、 激肽釋放酶激肽釋放酶- -激肽激肽- -前前列腺素系統(tǒng)列腺素系統(tǒng)、 滅活甲狀旁腺激素和胃泌滅活甲狀旁腺激素和胃泌素素 腎功能不全的概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成腎臟泌尿功能嚴(yán)重

2、障礙，造成: : 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭Chronic renal failure 尿毒癥尿毒癥Uremia第一節(jié)第一節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合

3、征。及代謝廢物蓄積的綜合征。( (一一) ) 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure)常見的原因有：常見的原因有： 休克早期休克早期 （二）腎性急性腎衰竭（二）腎性急性腎衰竭 由于各種原因?qū)е碌挠捎诟鞣N原因?qū)е碌哪I臟實(shí)質(zhì)性損傷腎臟實(shí)質(zhì)性損傷引起的急性腎功能衰引起的急性腎功能衰竭。常見的病因竭。常見的病因:1.急性腎小管壞死急性腎小管壞死 約占腎性急性腎衰竭的約占腎性急性腎衰竭的75%。腎缺血：腎缺血：各種原因引起的有效循環(huán)血量不足，沒有得到各種原因引起的有效循環(huán)血量不足，沒有

4、得到及時(shí)的糾正，導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性的腎臟血流灌注不足所致；及時(shí)的糾正，導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性的腎臟血流灌注不足所致；腎中毒：腎中毒：外源性：腎毒性藥物，重金屬，生物毒素等；外源性：腎毒性藥物，重金屬，生物毒素等； 內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等 2.腎臟本身疾患腎臟本身疾患 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 約占約占7% 急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎 約占約占9%，主要病因有：，主要病因有：感染：感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲等；細(xì)菌、病毒、寄生蟲等；藥物：藥物：青霉素類、頭孢菌素青霉素類、頭孢菌素類、黃胺類等。類、黃胺類等。慢性腎臟疾病的急劇加重慢性腎臟疾病的急劇加重 （

5、三）腎后性急性腎衰竭（三）腎后性急性腎衰竭 主要見于從腎盂到尿道口主要見于從腎盂到尿道口的的尿路急性梗阻尿路急性梗阻，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無(wú)尿，常見原因，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無(wú)尿，常見原因有輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、有輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。（二）腎性急性腎衰竭（二）腎性急性腎衰竭（一）腎小球因素（一）腎小球因素1 1、腎血流減少（腎缺血）、腎血流減少（腎缺血）u腎灌注壓降低腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身

6、調(diào)節(jié) GFRGFR不變不變BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP1.020500350尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白陰性或微量尿常規(guī)尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞ARF少尿期氮質(zhì)血癥少尿期氮質(zhì)血癥少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 實(shí)質(zhì)上是指血中尿素、尿酸和肌酐實(shí)質(zhì)上是指血中尿素、尿酸和肌

7、酐 的增多。常用血尿素氮（的增多。常用血尿素氮（BUN）作為氮質(zhì)血癥的指標(biāo)。）作為氮質(zhì)血癥的指標(biāo)。ARI，尿少，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出原始病因作用如創(chuàng)傷、燒傷，組織分解原始病因作用如創(chuàng)傷、燒傷，組織分解 只要有只要有30%功能腎單位存在，功能腎單位存在，BUN就可維持在正就可維持在正常水平，另外，血中常水平，另外，血中BUN還與外源性和內(nèi)源性還與外源性和內(nèi)源性尿素負(fù)荷的大小有關(guān)（受蛋白質(zhì)攝入量、感染、尿素負(fù)荷的大小有關(guān)（受蛋白質(zhì)攝入量、感染、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用等因素的影響），所以腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用等因素的影響），所以BUN并非反映腎功能的靈敏指標(biāo)。并非反映腎功能的靈敏指標(biāo)。

8、ARF少尿期水鈉潴留少尿期水鈉潴留少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒水腫水腫低鈉血癥低鈉血癥細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫水中毒水中毒.腎排水減少腎排水減少 .體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多 水潴留水潴留 .治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多當(dāng)水潴留超過鈉潴留當(dāng)水潴留超過鈉潴留 稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫ARF少尿期高血鉀癥少尿期高血鉀癥少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留

9、高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒尿鉀排出減少尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多攝入鉀過多高鉀血癥高鉀血癥 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因死亡的最主要原因原因：原因：.鉀排出減少鉀排出減少.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出細(xì)胞內(nèi)釋出.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少ARF少尿期代謝性酸中毒少尿期代謝性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代

10、謝性酸中毒腎排酸功能降低腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多體內(nèi)固定酸生成增多代謝性酸中毒代謝性酸中毒 體內(nèi)分解代謝體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成，酸性代謝產(chǎn)物生成 尿少，酸性物質(zhì)排出尿少，酸性物質(zhì)排出 腎臟排酸保堿能力腎臟排酸保堿能力 具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。酸中毒、低血鈉、高血鉀在酸中毒、低血鈉、高血鉀在ARI形成形成“死死亡三角亡三角”，相互作用，特別是加重高鉀，相互作用，特別是加重高鉀血癥。血癥。ARF多尿期多尿期少尿期少尿期多尿期多尿

11、期恢復(fù)期恢復(fù)期尿量尿量4006000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉可出現(xiàn)脫水、低鈉恢復(fù)期恢復(fù)期少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間非少尿型急性腎衰非少尿型急性腎衰不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿 由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起病理?yè)p害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型病理?yè)p害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞

12、和管型少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化可相互轉(zhuǎn)化( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病( (二二) ) 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ)第三節(jié) 慢性腎功能不全 各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成造成: : 代謝廢物潴留代謝廢物潴留 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 腎內(nèi)分泌功能障礙腎內(nèi)分泌功能障礙一、慢性腎功能不全一、慢性腎功能不全 病病 因因腎疾?。耗I

13、疾?。郝阅I小球腎炎慢性腎小球腎炎繼發(fā)性腎病繼發(fā)性腎病尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞全身性疾?。喝硇约膊。焊哐獕海悄虿「哐獕?，糖尿病25 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的% %臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無(wú)癥狀期無(wú)癥狀期腎儲(chǔ)備功能降低腎儲(chǔ)備功能降低二、慢性腎衰的發(fā)展過程二、慢性腎衰的發(fā)展過程三、CRF發(fā)病機(jī)制 健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說( (一一) )健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 慢性腎臟疾病時(shí)，部慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持分腎單位輕度受損或保持

14、完整功能，稱為健存腎單完整功能，稱為健存腎單位位(intact nephron)(intact nephron)。三、CRF發(fā)病機(jī)制健存腎單位長(zhǎng)期健存腎單位長(zhǎng)期代償性肥大和功能增強(qiáng)代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化腎小球纖維化和硬化 ( (二二) )腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說三、CRF發(fā)病機(jī)制GFR血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P)(矯枉矯枉)濃度正常濃度正常某因子某因子(PTH)機(jī)體損害機(jī)體損害(失衡失衡)( (促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄) )( (三三) )矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說三、CRF發(fā)病機(jī)制四、四、 CRF功能代謝變化功能代謝變化( (一一) ) 泌尿功能障礙泌尿功能障礙 尿量尿量 尿

15、比重和滲透壓尿比重和滲透壓 尿液成分尿液成分慢性腎衰慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損髓袢功能受損尿液濃縮障礙尿液濃縮障礙健存腎單位血流健存腎單位血流原尿溶質(zhì)原尿溶質(zhì)滲透性利尿滲透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿1. 1. 尿量尿量四、四、 CRF功能代謝變化功能代謝變化2. 2. 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓早期早期尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙稀釋功能正常稀釋功能正常低滲尿低滲尿低比重尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能均喪失均喪失等滲尿等滲尿晚期晚期3. 3. 尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 膿尿膿尿四、四、 CRF功能代謝變化功能代謝變化( (二

16、二) ) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥( (三三) ) 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1. 1. 水代謝障礙水代謝障礙脫水（限制水的攝入）脫水（限制水的攝入）水潴留（水?dāng)z入增加）水潴留（水?dāng)z入增加）四、四、 CRF功能代謝變化功能代謝變化2. 2. 鈉代謝障礙鈉代謝障礙“失鹽性腎失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制，尿鈉含量高。機(jī)制: :u健存腎單位原尿流速加快，重吸收健存腎單位原尿流速加快，重吸收u尿中溶質(zhì)尿中溶質(zhì)，滲透性利尿，滲透性利尿u甲基胍蓄積，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收甲基胍蓄積，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收 四、四、 CRF功能代謝變化功能代謝變化3. 3. 鉀代謝障礙鉀代謝障礙低鉀血癥低鉀血

17、癥 攝食不足攝食不足嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥高鉀血癥 尿量減少尿量減少酸中毒酸中毒組織分解代謝增強(qiáng)組織分解代謝增強(qiáng)四、四、 CRF功能代謝變化功能代謝變化4.4. 鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙血磷血磷 血鈣血鈣 GFRGFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常四、四、 CRF功能代謝變化功能代謝變化矯矯 枉枉矯矯 枉枉失失衡衡矯矯 枉枉失失衡衡慢性腎衰晚期慢性腎衰晚期健存腎單位健存腎單位PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨 矯矯 枉枉失失衡衡 血鈣降低血鈣降低 血磷升高血磷升高 1 1，25-25-（OHOH）2 2-

18、D-D3 3生成減少生成減少 毒性物質(zhì)的滯留毒性物質(zhì)的滯留 腸道磷酸根排出增多腸道磷酸根排出增多5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒GFR降低，降低，固定酸排泄障礙固定酸排泄障礙繼發(fā)性繼發(fā)性PTH 近曲小管近曲小管泌泌H+ 腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少減少四、四、 CRF功能代謝變化功能代謝變化（四）腎性高血壓（四）腎性高血壓腎臟疾病腎臟疾病腎血流量腎血流量GFRGFR腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞血容量血容量心輸出量心輸出量鈉水排出鈉水排出腎素分泌腎素分泌血管緊張素血管緊張素外周阻力外周阻力PGAPGA2 2、PGEPGE2 2高血壓高血壓四、四、 CRF功能代謝變化功能代謝變化（五）腎性骨

19、營(yíng)養(yǎng)不良（五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 腸道吸收鈣腸道吸收鈣骨質(zhì)鈣化障礙骨質(zhì)鈣化障礙代謝性代謝性酸中毒酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣四、四、 CRF功能代謝變化功能代謝變化（六）出血傾向（六）出血傾向（七）腎性貧血（七）腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第毒性物質(zhì)抑制血小板第3 3因子釋放因子釋放 促紅細(xì)胞生成素減少促紅細(xì)胞生成素減少 血中毒性物質(zhì)蓄積血中毒性物質(zhì)蓄積 紅細(xì)胞破壞增多紅細(xì)胞破壞增多 出血出血四、四、 CRF功能代謝變化功能代謝變化第三節(jié)第三節(jié) 尿毒癥尿毒癥尿毒癥的概念尿毒癥的概念 急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀。毒