中醫(yī)臨床路徑表.docx

1、中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為中風(fēng)?。X梗死） （ TCD編碼： BNG080、ICD-10 編碼： I63 ） 疾病分期為恢復(fù)期患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日28 天實(shí)際住院日：天年月日時(shí)間（第 17天）詢問病史與體格檢查進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評估、康復(fù)評估、認(rèn)知功能評價(jià)和預(yù)后評估等主采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷要完成病歷書寫和病程記錄診防治恢復(fù)期并發(fā)癥療 與家屬溝通，交代病情及注意事工 項(xiàng)作上級醫(yī)師查房：診斷、確定治療方案確定危險(xiǎn)因素年 月日年 月日（第 8 27天）（第 28天）上級醫(yī)

2、師查房： 根據(jù)病情調(diào)整向患者交代出院后治療方案注意事項(xiàng)和隨訪采集中醫(yī)四診信息方案，預(yù)約復(fù)診日期進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成出院總結(jié)形成個(gè)體化二級預(yù)防方案形成個(gè)體化二級預(yù)防治恢復(fù)期并發(fā)癥防方案健康宣教療效、預(yù)后與出院評估長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理分級護(hù)理低鹽低脂飲食或糖尿病飲食低鹽低脂飲食或糖尿病飲食中醫(yī)辨證流食或半流食或鼻飼飲食口服中藥湯劑中醫(yī)辨證口服中成藥口服中藥湯劑針灸治療推拿治療口服中成藥中藥熏洗治療針灸重其他療法推拿點(diǎn)康復(fù)訓(xùn)練中藥熏洗治療醫(yī)辨證靜點(diǎn)中藥注射液其他療法囑內(nèi)科基礎(chǔ)治療康復(fù)訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)科基礎(chǔ)治療康復(fù)評價(jià)臨時(shí)醫(yī)囑認(rèn)知功能評價(jià)血常規(guī) +血型康復(fù)評價(jià)尿常規(guī)、便常

3、規(guī) +潛血酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評價(jià)肝功能、腎功能、電解質(zhì)復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目血脂、血糖凝血功能心電圖頸動脈 B超出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診胸部 X線透視或胸部 X線片 TCD 雙下肢血管 B超配合治療主 要護(hù) 理生活與心理護(hù)理工作根據(jù)患者病情指導(dǎo)康復(fù)和鍛煉配合康復(fù)和健康宣教病 情無有，原因：變異1.記錄2.責(zé) 任護(hù) 士簽名醫(yī)師簽名配合治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)康復(fù)和鍛煉配合康復(fù)和健康宣教無有，原因：1.2.協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)健康宣教無有，原因：1.2.橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象： 第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折（TCD編碼： BGG000）和橈骨下端骨折（ICD-10 編碼：

4、S52.501 ） 患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14天實(shí)際住院日：天時(shí)間年月日年月日（第 1天）（第 2天）主要診療工作詢問病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷簽署“麻醉知情同意書”（必要時(shí)）臂麻或局部麻醉（必要時(shí)）閉合復(fù)位夾板外固定治療（必要時(shí)在X 線透視下進(jìn)行復(fù)位）骨折復(fù)位評估，如需要再次復(fù)位，由上級醫(yī)師完成密切觀察、防治并發(fā)癥，與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)完成上級醫(yī)師查房及記錄骨折復(fù)位評估觀察血運(yùn)、感覺、功能活動、夾板松緊度等情況完成各項(xiàng)輔助檢查向患者或家屬交代病情和注意事項(xiàng)相關(guān)科室會診與治療

5、（必要時(shí)）長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理普食（或臂麻后6小時(shí)普食）中藥辨證施治重點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)尿常規(guī)醫(yī)囑肝功能心電圖腎功能凝血功能胸部透視或胸部X線片復(fù)位后復(fù)查X 線片其他：入院介紹入院健康教育主 要介紹入院檢查前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施護(hù) 理完成麻醉前各項(xiàng)護(hù)理操作（必要時(shí)）工作觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視病 情無 有，原因：1.變 異記錄2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑對異常檢查結(jié)果進(jìn)行評估，必要時(shí)復(fù)查按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況

6、及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視無 有，原因：1.2.時(shí)間年 月 日（第 37天）完成上級醫(yī)師查房及病程記錄根據(jù)患者病主情變化及時(shí)調(diào) 整治療要方 案診觀察舌脈象、腫脹、療疼痛 情況，及時(shí)調(diào)整夾工板松緊度作更換中藥外用制劑（必要時(shí)）長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理重點(diǎn)普食醫(yī)囑中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)整夾板外固定復(fù)查 X 線片（必要時(shí)）按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、主要健康教育與生活護(hù)護(hù)理理工作飲食指導(dǎo)觀察腫脹、 疼痛、末梢血 循、夾板松緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉無病 情有，原因：變 異1.記錄2.責(zé) 任護(hù) 士簽名醫(yī)師簽名年月日（第 8 13天）上級醫(yī)師查房與診療評估，明確出院時(shí)間觀察舌脈象、腫脹、疼痛情況

7、，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度更換中藥外用制劑（必要時(shí)）長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)整夾板外固定復(fù)查 X線片（必要時(shí)）按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視無有，原因：1.2.年月日（出院日，住院14天內(nèi)）制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院長期醫(yī)囑停止所有長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥介紹康復(fù)計(jì)劃交代出院后注意事項(xiàng)協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院無有，原因：1.2.責(zé) 任護(hù) 士簽名醫(yī)師簽名鎖骨骨折中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一

8、診斷為鎖骨骨折（TCD編碼： BGG000，ICD-10 編碼： S42.001 ） 患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14天實(shí)際住院日：天時(shí)間年 月 日（第 1天）詢問病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄主完成入院記錄要完成初步診斷簽署“麻醉知情同意書”（必診要時(shí)）療麻醉（必要時(shí)）工閉合復(fù)位、外固定治療骨折復(fù)位評估，如需要再次復(fù)作位，由上級醫(yī)師完成與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)密切觀察、防治并發(fā)癥長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理重點(diǎn) 普食醫(yī)囑中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿、便常規(guī)心電圖肝功能、腎功能凝血功能復(fù)位后

9、復(fù)查 X 線片評估入院介紹入院健康教育主 要介紹入院檢查前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施護(hù) 理完成麻醉前各項(xiàng)護(hù)理操作 （必工作要時(shí)）觀察腫脹、疼痛、末梢血循、外固定松緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉病情無 有，原因：變異1.記錄2.年月日（第 2天）完成上級醫(yī)師查房及記錄骨折復(fù)位評估觀察血運(yùn)、感覺、功能活動、外固定松緊度等情況完成各項(xiàng)輔助檢查向患者或家屬交代病情和注意事項(xiàng)相關(guān)科室會診與治療（必要時(shí)）長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑對異常檢查結(jié)果進(jìn)行評估，必要時(shí)復(fù)查按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血循、外固定松緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能

10、鍛煉夜間巡視無有，原因：1.2.年月日（第 37天）完成上級醫(yī)師查房及病程記錄根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案觀察舌脈象、腫脹、疼痛情況，及時(shí)調(diào)整外固定松緊度長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)整外固定復(fù)查 X線片（必要時(shí)）按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血循、外固定松緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視無有，原因：1.2.時(shí)間年 月 日（第 8 13天）主要上級醫(yī)師查房與診療評估，明確出院時(shí)間觀察舌脈象、腫脹、疼痛情況，及時(shí)調(diào)整診療外固定松緊度工作長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理重點(diǎn)普食醫(yī)囑中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)整外固定復(fù)查 X 線

11、片（必要時(shí)）年月日（第 14天）完成出院記錄開具出院診斷書開具出院帶藥向患者或家屬交代出院注意事項(xiàng)及隨診方案長期醫(yī)囑停止所有長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理指導(dǎo)患者出院后功能康復(fù)訓(xùn)練飲食指導(dǎo)交代出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行衛(wèi)生宣教主 要觀察腫脹、 疼痛、末梢血循、外固定松緊度 指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法及用藥注意護(hù) 理等情況及護(hù)理事 項(xiàng)工作指導(dǎo)功能鍛煉協(xié)助辦理出院手續(xù)夜間巡視送病人出院無無病 情有，原因：有，原因：變 異1.1.記錄2.2.責(zé) 任護(hù) 士簽名醫(yī)師簽名消渴病（糖尿?。┲嗅t(yī)臨床路徑住院單適用對象：第一診斷為消渴?。?型糖尿病）（ TCD編碼： B

12、NV060、 ICD-10 編碼： E11.902 ）。 患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病時(shí)間：年 月日住院日期：年 月日 出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14 天實(shí)際住院日：天時(shí)間年月日年月 日年月日（第 13天）（第 413天）（第 14天）詢問病史、 體格檢查、 舌象、 上級醫(yī)師查房， 完成當(dāng)日病上級醫(yī)師查房， 確定出院時(shí)脈象程和查房記錄間下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論， 并予完成出院記錄主要完成首次病程記錄相應(yīng)處理出院宣教：向患者交代出院診療完成入院記錄完善必要檢查注意事項(xiàng)及隨診方案工作完成初步診斷和病情評估防治并發(fā)癥通知出院治療前討論，確定治療方案向病人交待病情和注

13、意事項(xiàng)特殊追問糖尿病病程，為三型辨證提供依據(jù)。重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑中醫(yī)內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理低鹽低脂糖尿病飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥靜脈滴注中藥注射液中醫(yī)外用非藥物療法基礎(chǔ)治療確定總熱量及營養(yǎng)比例動態(tài)血糖監(jiān)測胰島素泵臨時(shí)醫(yī)囑入院常規(guī)急查（肝、腎、心功、離子、酸堿、血糖）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)生化全項(xiàng)多次血糖胰島功能心電圖糖化血紅蛋白胸片其他檢查：肌鈣蛋白心彩超肌電圖動態(tài)血壓胰島細(xì)胞抗體三項(xiàng)交感皮膚測定肢體動脈檢查雙光能 X線骨密度檢查 PPG 指、趾動脈檢查激光多普勒血流檢查 24 小時(shí)尿蛋白定量及定性動態(tài)心電圖尿腎功三項(xiàng)腹部 B 超（或彩超）彩色眼底照像 CT、 MRI 等影像學(xué)檢查

14、血沉、 C-反應(yīng)蛋白長期醫(yī)囑中醫(yī)內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理低鹽低脂糖尿病飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥靜脈滴注中藥注射液中醫(yī)外用非藥物療法基礎(chǔ)治療確定總熱量及營養(yǎng)比例動態(tài)血糖監(jiān)測胰島素泵臨時(shí)醫(yī)囑必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目必要時(shí)增加新檢查項(xiàng)目對癥處理長期醫(yī)囑停止所有長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 :開具出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診做入院介紹、入院評估進(jìn)行入院健康教育主要 介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)護(hù)理 飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)。工作 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施觀察生命體征并記錄。病情無變 異有，具體原因：記錄1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名按醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施指導(dǎo)患者病后康復(fù)飲食指導(dǎo)。交待出院后注意事項(xiàng)， 進(jìn)行安撫疏導(dǎo)、健康教育。衛(wèi)

15、生宣教心理護(hù)理指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法觀察生命體征并記錄。協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院。無無有，具體原因：有，具體原因：1.1.2.2.肛癰（肛管直腸周圍膿腫）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為肛癰（肛管直腸周圍膿腫）（ TCD編碼： BWG040，ICD-10 編碼： K61.001 ） 患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病時(shí)間：年 月 日住院日期：年月日 出院日期：年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 21天實(shí)際住院日：天時(shí)間年月年月日年 月日日第 2天（術(shù)日）第 3-5 天（術(shù)后第 2-4 天）第 1 天完成手術(shù)治療上級醫(yī)師查房，制定術(shù)后詢問病史與體格檢查采集中醫(yī)四診信息完成手術(shù)記錄治療方案進(jìn)行

16、中醫(yī)證候判斷完成術(shù)后首次病程記錄觀察術(shù)后生命體征、創(chuàng)面實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)面情況主像 學(xué)檢查滲血情況評估疼痛程度，必要時(shí)鎮(zhèn)術(shù)前討論，確定手術(shù)方案，評估疼痛程度，必要時(shí)鎮(zhèn)痛治療要診完成術(shù)前小結(jié)痛治療換藥療向家屬交代病情和手術(shù)事項(xiàng)了解術(shù)后首次排尿情況，中藥熏洗工簽署“手術(shù)知情同意書”必要時(shí)留置導(dǎo)尿作下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生查病人，簽署“麻醉知情同意書”完成病歷書寫和病程記錄長期醫(yī)囑 :長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 :肛腸科常規(guī)護(hù)理肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理分級護(hù)理分級護(hù)理普食半流質(zhì)飲食（鞍麻或腰麻半流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑 :禁食 6小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)飲食

17、）預(yù)防感染重預(yù)防感染辨證使用中藥點(diǎn)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)中醫(yī)辨證予以中藥口服中藥熏洗醫(yī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑 :外用中藥囑凝血功能換藥心電圖對癥處理胸部 X線片臨時(shí)醫(yī)囑 :腹部超聲對癥處理腔內(nèi)超聲盆底肛門 CT或 MRI入院介紹交接病人，檢查生命體征觀察患者創(chuàng)面滲血及排便入院健康教育及用藥情況。情況介紹入院各項(xiàng)檢查前注意按醫(yī)囑進(jìn)行治療術(shù)后康復(fù)、健康教育主 要事 項(xiàng)隨時(shí)觀察患者情況術(shù)后飲食指導(dǎo)護(hù) 理按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施協(xié)助安全下床協(xié)助患者生活護(hù)理工作完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理告知注意事項(xiàng)晨晚間護(hù)理、夜間巡視操 作。指導(dǎo)術(shù)后首次排尿根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前晨晚間護(hù)理、夜間巡視準(zhǔn) 備。完成常規(guī)生

18、命體征的監(jiān)測。交代術(shù)前注意事項(xiàng)。術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育。飲食指導(dǎo)。晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名痔（混合痔）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：時(shí)間年 月日年 月日第（第1天）（第 2天）一詢問病史、體格檢查實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像診主下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查學(xué)單檢查斷要完成首次病程記錄完成上級醫(yī)師查房記錄， 完成術(shù)診完成入院記錄前評估，確定手術(shù)方案為療痔工完成初步診斷向家屬交代病情和手術(shù)事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書”作下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單（麻醉醫(yī)生查看病人， 簽署“麻醉混知情同意書”長期醫(yī)囑完成術(shù)前小結(jié)長

19、期醫(yī)囑性別：（ TCD編碼： BWG000， ICD-10編碼： I84.901 ） 患者姓名：肛腸科護(hù)理常規(guī)肛腸科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理住院號：分級護(hù)理門診號：發(fā)病時(shí)間：普食普食住院日期：年月日 出院日期：年 月14 天臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑實(shí)際住院日：天重血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑點(diǎn)肝功能、腎功能、血脂、術(shù)前飲食醫(yī)血糖、電解質(zhì)術(shù)區(qū)備皮囑乙肝五項(xiàng)、丙型肝炎抗體、術(shù)前腸道準(zhǔn)備血清梅毒抗體、艾滋病血清對癥處理抗體檢查凝血功能心電圖胸部 X線片對癥處理年 月 日（第 3天，手術(shù)日）完成手術(shù)治療 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后首次病程記錄觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)面滲血情況長期了醫(yī)解囑 術(shù) 后 首 次 排年齡：

20、肛腸科術(shù)后護(hù)理常年月日規(guī)日 標(biāo)準(zhǔn)住院日分級護(hù)理流質(zhì)飲食 （鞍麻或腰麻禁食 6小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)飲食）預(yù)防感染臨時(shí)醫(yī)囑對癥處理入院介紹入院健康教育主介紹入院各項(xiàng)檢查前注意要事項(xiàng)護(hù)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措理工施作病 情無 有，原因：變 異1.記錄2.責(zé) 任護(hù) 士簽名醫(yī)師簽名完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作交接病人， 檢查生命根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備體征及用藥情況完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測按醫(yī)囑進(jìn)行治療交代術(shù)前注意事項(xiàng)隨時(shí)觀察患者情況術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育、指導(dǎo)術(shù)后飲食飲食指導(dǎo)協(xié)助安全下床晨晚間護(hù)理、夜間巡視告知注意事項(xiàng)指導(dǎo)術(shù)后首次排尿晨晚間護(hù)理、夜間巡視無有，原因：無有，原因：1.1.2.2.時(shí)間年 月 日年

21、月日（第 4日，術(shù)后第 1（第 5日，術(shù)后第 2日）日）上級醫(yī)師查房，指醫(yī)師查房，觀察術(shù)主導(dǎo)術(shù)后治療后局部情況觀察術(shù)后局部情況詢問排便情況要術(shù)后換藥診中藥熏洗坐浴療工作長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑肛腸科術(shù)后護(hù)理常肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)規(guī)分級護(hù)理分級護(hù)理半流質(zhì)飲食普食重預(yù)防感染預(yù)防感染相關(guān)疾病的治點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)療囑對癥處理（必要時(shí)）中藥熏洗坐浴臨時(shí)醫(yī)囑對癥處理觀察患者創(chuàng)面滲血術(shù)后康復(fù)、健康教及排便情況育術(shù)后康復(fù)、健康教術(shù)后飲食指導(dǎo)育協(xié)助患者生活護(hù)理主術(shù)后飲食指導(dǎo)晨晚間護(hù)理、夜間要協(xié)助患者生活護(hù)理巡視護(hù)晨晚間護(hù)理、夜間理巡視工作年 月 日（第 6-13 日，術(shù)后第3-11 日）上級醫(yī)師查房，觀察局部情況觀察手術(shù)結(jié)扎

22、線脫落情況術(shù)后換藥中醫(yī)辨證施治中藥熏洗坐浴理療療效評估，確定出院時(shí)間。長期醫(yī)囑肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理普食相關(guān)疾病的治療（必要時(shí)）辨證使用中藥湯劑或中成藥中藥熏洗坐浴理療臨時(shí)醫(yī)囑對癥處理復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)術(shù)、后便康常復(fù)規(guī)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視年月日（第 14 日，出院日）向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉、預(yù)防常識開具出院診斷書完成出院記錄通知住院長期醫(yī)囑停止所有長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥交代出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行術(shù)后衛(wèi)生宣教指導(dǎo)出院帶藥的用法協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院肛漏?。ǜ丿洠┲嗅t(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為肛漏病

23、（肛瘺）（ TCD編碼： BWG050， ICD-10 編碼： K60.301 ） 患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日21天時(shí)間年月日（第 1天）詢問病史、體格檢查開出各項(xiàng)檢查單采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷主完成病歷書寫和病程記錄要初步擬定診療方案診與家屬溝通，交代病情及療注意事項(xiàng)工作長期醫(yī)囑肛腸科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理普食對癥治療（必要時(shí)）出院日期：年月日實(shí)際住院日：年月日（第 2天）實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查完成上級醫(yī)師查房記錄，完成術(shù)前評估，確定手術(shù)方案向家屬交代病情和手術(shù)事 項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書”下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)生查看病人，簽署“麻醉

24、知情同意書”長期醫(yī)囑完成術(shù)前小結(jié)肛腸科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理普食對癥治療年 月 日（第 3天，手術(shù)日）完成手術(shù)治療 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后首次病程記錄 觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng) 面滲血情況了解術(shù)后首次排尿情況，必要時(shí)留置導(dǎo)尿長期醫(yī)囑肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理流質(zhì)飲食（鞍麻或局麻禁食 6小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)飲食）預(yù)防感染重臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑點(diǎn)凝血功能術(shù)前飲食醫(yī)乙肝五項(xiàng)、丙肝、艾滋病、 梅 術(shù)區(qū)備皮囑毒術(shù)前腸道準(zhǔn)備肝功能、腎功能對癥處理血糖電解質(zhì)心電圖胸部 X線片對癥處理臨時(shí)醫(yī)囑對癥處理入院介紹完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理交接病人， 檢查生命體征主入院健康教育操作及用藥情況介紹入院各

25、項(xiàng)檢查前注根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前按醫(yī)囑進(jìn)行治療要意 事項(xiàng)準(zhǔn) 備隨時(shí)觀察患者情況護(hù)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測指導(dǎo)術(shù)后飲食理措 施交代術(shù)前注意事項(xiàng)協(xié)助安全下床工術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康告知注意事項(xiàng)作教育、飲食指導(dǎo)指導(dǎo)術(shù)后首次排尿晨晚間護(hù)理、夜間巡視晨晚間護(hù)理、夜間巡視病 情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變 異1.1.1.記錄2.2.2.責(zé) 任護(hù) 士簽名醫(yī)師簽名肺炎喘嗽（肺炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為肺炎喘嗽（肺炎）輕癥（TCD編碼： BEZ020，ICD-10 編碼： J18.901 ） 患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病日期：年月日 住院日期：年月

26、日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 14天實(shí)際住院日：天時(shí)間年 月 日（第 1天）詢問病史、體格檢查、舌象、指紋主采集中醫(yī)四診信息要進(jìn)行中醫(yī)證候判斷診完成病歷書寫和病程記錄療初步擬定診療方案工完善輔助檢查作密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)與監(jiān)護(hù)人溝通，向其交代病情及注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）重辨證內(nèi)服中藥湯劑、中藥煮散劑辨證使用中成藥或中藥注射劑點(diǎn)外治法醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)； C反應(yīng)蛋白（ CRP）；血生化檢測；肺炎支原體檢測。胸部 X線片。其他檢查對癥處理主 要護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄護(hù) 理觀察

27、并記錄病情變化及救治過程工作靜脈抽血病 情無 有，原因：變 異1.記錄2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名年月日（第 23天）采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷防治并發(fā)癥完成病歷書寫和病程記錄上級醫(yī)師查房：評估治療效果，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案完善入院檢查，據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理注意病情變化長期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）辨證內(nèi)服中藥湯劑、中藥煮散劑辨證使用中成藥或中藥注射劑外治法臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查對癥處理制定規(guī)范的護(hù)理措施生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者的喂養(yǎng)和鍛煉無有，原因：1.2.時(shí)間年 月日（第 49天）上級醫(yī)師查

28、房與診療評估主完成上級醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息要進(jìn)行中醫(yī)證候判斷診防治并發(fā)癥療工治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后評估作據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理注意病情變化長期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)等）口服中藥湯劑或煮散劑重口服中成藥點(diǎn)靜點(diǎn)中藥注射液醫(yī)外治法囑臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常檢查對癥處理年月日（第 10 14天）上級醫(yī)師查房，確定出院時(shí)間。符合出院標(biāo)準(zhǔn)者，交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪方案，指導(dǎo)出院后康復(fù)，預(yù)約復(fù)診日期。通知出院完成出院前的有關(guān)記錄健康宣教出院醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥配合治療協(xié)助患者辦理出院手續(xù)生活與心理護(hù)理出院指導(dǎo)主 要根據(jù)患兒的體質(zhì)進(jìn)行營養(yǎng)喂養(yǎng)指導(dǎo)送患者出院護(hù) 理配合康復(fù)工作病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名小兒泄瀉（小兒腹瀉病）急性期中醫(yī)臨床路徑住院表單適患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：用發(fā)病時(shí)間：年月日住院日期：年月日出院日期：年月對日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7 天實(shí)際住院日：天象：年 月