護理程序的步驟

1、LOGOa1模塊二模塊二 護理程序護理程序任務02-01 護理程序的步驟制作人制作人 主講人主講人 LOGOa2v病人劉剛，病人劉剛，67歲，因肺炎球菌性肺炎歲，因肺炎球菌性肺炎住院，查體：住院，查體：T39，P92次次/分，分，R24次次/分。神志清楚，面色潮紅，口角皰分。神志清楚，面色潮紅，口角皰疹，痰液粘稠，不易咳出，情緒煩躁，疹，痰液粘稠，不易咳出，情緒煩躁，生活不能自理，醫(yī)囑給予抗生素靜脈生活不能自理，醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸液輸液LOGOa3分析病人存在分析病人存在那些健康問題那些健康問題列出護理診斷列出護理診斷12LOGOa4專業(yè)理論能力專業(yè)理論能力職業(yè)核心能力職業(yè)核心能力職業(yè)綜合能

2、力培養(yǎng)目標職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標專業(yè)職業(yè)能力專業(yè)職業(yè)能力能夠熟練運用能夠熟練運用所學知識所學知識能評能評估病人，確認估病人，確認健康問題健康問題 掌握護理程掌握護理程序的概念及序的概念及五個步驟五個步驟。具有具有分析問題分析問題及解決問題及解決問題能能力、良好的力、良好的溝溝通能力通能力。LOGOa5v是指導護理人員以滿足護理對象身心需要、是指導護理人員以滿足護理對象身心需要、促進和恢復健康為目標，科學的確認護理促進和恢復健康為目標，科學的確認護理對象的健康問題，有計劃地為護理對象提對象的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護理的一種供系統(tǒng)、全面、整體護理的一種工作方法工作方法。 護

3、理程序是一個護理程序是一個綜合綜合的、的、動態(tài)動態(tài)的、具有的、具有決策決策和和反饋反饋功能的過程功能的過程一、護理程序的概念一、護理程序的概念LOGOa6評價評價計劃計劃診斷診斷評估評估二二 護理程序的步驟護理程序的步驟實施實施評估時護理程序的開始，評估貫穿于整個護理過程之中。評估時護理程序的開始，評估貫穿于整個護理過程之中。LOGOa72341（一）護理評估（一）護理評估為正確做出護理診斷提供依據(jù)為制定護理計劃提供依據(jù)為評價護理效果提供依據(jù)為護理科研積累資料1. 1. 資料的收集資料的收集（1）目的目的LOGOa8（2）資料的來源病人是資料的主要來源家庭成員或與病人關系密切的其他人員其他健康

4、保健人員醫(yī)療病歷及其他健康檢查記錄資料各種實驗室檢查和器械檢查的報告參考文獻LOGOa9（3）資料的分類）資料的分類TextTextTextTextText分分類類主觀資料病人的主訴客觀資料客觀資料是是護士護士經(jīng)觀經(jīng)觀察、體檢、察、體檢、借助儀器檢借助儀器檢查或實驗室查或實驗室等所等所獲得的獲得的病人的資料病人的資料LOGOa10v我今天感到煩悶v我不想吃東西v我覺的服藥后疼痛好多了v病人哭了，拒絕吃早點，喝了少量水v病人皮膚溫暖干燥，體溫38Cv病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊v血壓下降、水腫、心臟雜音LOGOa111.1.資資 料料 的的 收收 集集（4 4 ）資料的資料的內容內

5、容一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、家族史、護理體檢的結果、新近進行的實驗室及其他檢查的結果、 心理狀況、 社會情況 LOGOa121.資 料 的 收 集觀察觀察法法視覺、觸覺、聽覺、嗅覺視覺、觸覺、聽覺、嗅覺LOGOa13 2. 2. 整整 理分析理分析 資資 料料3. 3. 資資 料料 的的 記記 錄錄記錄應做到及時、客觀、真實、記錄應做到及時、客觀、真實、準確、完整，避免錯別字。準確、完整，避免錯別字。主觀資料盡量用病人的原話，主觀資料盡量用病人的原話，客觀資料使用醫(yī)學術語?？陀^資料使用醫(yī)學術語。記錄時避免使用記錄時避免使用“好、壞、佳、好、壞、佳、尚可、正常、增加、嚴重尚可、正常、

6、增加、嚴重”等等無法衡量的詞語。無法衡量的詞語。LOGOa14( (二二) ) 護理診斷護理診斷 1. 1. 什么是護理診斷？什么是護理診斷？護理診斷是關于個人、家庭和社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應由護士負責的。LOGOa15名稱名稱定義定義相關因素相關因素 2. 護理診斷的分類 診斷依據(jù)診斷依據(jù)（三）（三）護理診斷護理診斷的組成的組成LOGOa163. 3. 護理診斷的組成護理診斷的組成(1)(1)名名 稱稱1. 1.現(xiàn)存的現(xiàn)存的2.2.潛在的潛在的如焦慮氣體交換受損體液不足清理呼吸道無效用用“有有的的危險

7、危險”進行描述。進行描述。3.3.健康的健康的如母乳喂養(yǎng)有如母乳喂養(yǎng)有效效執(zhí)行治療方案執(zhí)行治療方案有效LOGOa173 . 3 . 護理診斷的組成護理診斷的組成(2) (2) 定定 義義是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述“體溫過高”定義為“個體體溫高于正常范圍狀態(tài)”“完全性尿失禁”定義為“個體處于持續(xù)的、不能預測的排尿狀態(tài)”LOGOa183. 3. 護理診斷的組成護理診斷的組成(3)(3)診斷依據(jù)診斷依據(jù)1）必要依據(jù)）必要依據(jù) 必須具備必須具備的依據(jù)的依據(jù) 2）主要依據(jù)）主要依據(jù) 通常具備通常具備的依據(jù)的依據(jù)3）次要依據(jù)）次要依據(jù) 有支持作用，但每有支持作用，但每次次不一定必須存在不一定必

8、須存在的依據(jù)的依據(jù)是做出該護理診斷時的臨床臨床判斷標準判斷標準LOGOa19.病理生理方面病理生理方面體溫過高：體溫過高：與肺部感染有關與肺部感染有關 心理方面心理方面活動無耐力：活動無耐力：與病人處于嚴重抑郁狀與病人處于嚴重抑郁狀態(tài)有關態(tài)有關 治療方面治療方面睡眠型態(tài)紊亂：睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)與連續(xù)24小時小時靜脈輸液有關靜脈輸液有關 情境方面情境方面營養(yǎng)失調：高于機營養(yǎng)失調：高于機體需要量：與飽餐體需要量：與飽餐后靜坐有關后靜坐有關 年齡方面年齡方面關便秘：與老關便秘：與老人活動量小、人活動量小、腸蠕動減慢有腸蠕動減慢有（4）相關因素）相關因素LOGOa203. 3. 護理診斷的組成護理診

9、斷的組成如：如：睡眠型態(tài)紊亂睡眠型態(tài)紊亂 手術后傷口疼痛引起手術后傷口疼痛引起 焦慮焦慮 連續(xù)連續(xù)2424小時靜脈輸液小時靜脈輸液 環(huán)境嘈雜環(huán)境嘈雜 年齡年齡LOGOa214. 4. 護理診斷的陳述護理診斷的陳述健康問題健康問題癥狀和癥狀和體征體征相關因素相關因素LOGOa224. 護理診斷的陳述三部分陳述法三部分陳述法PSE方式方式用于現(xiàn)存的用于現(xiàn)存的護理診斷護理診斷將將PSE簡化簡化為為PE方式方式體溫過高體溫過高：T 39 、面色潮紅、皮膚發(fā)熱、面色潮紅、皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關與肺部感染有關PSELOGOa23二部分陳述法二部分陳述法即即PE方式，多用于潛在的方式，多用于潛在的有受傷的

10、危險：與頭暈有關有受傷的危險：與頭暈有關PE一部分陳述法一部分陳述法即即P方式，用于健康的護理診斷方式，用于健康的護理診斷執(zhí)行治療方案有效執(zhí)行治療方案有效PLOGOa24 5. 護理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別護理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別LOGOa256. 合作性問題合作性問題潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥合作性問題的陳述方式：合作性問題的陳述方式：潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥： 如如 潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血也可簡寫為：也可簡寫為： PC： 如如 PC：電解質紊亂：電解質紊亂 注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題LOGOa267. 書寫護理診斷的注意事項書寫護理診斷的注意

11、事項 (1).(1).應使用應使用NANDANANDA認可的護理診斷名稱，書寫準確、規(guī)范認可的護理診斷名稱，書寫準確、規(guī)范。 (2).(2).以所收集的資料作為診斷依據(jù)，以所收集的資料作為診斷依據(jù)，一項護理診斷針對一個問題。一項護理診斷針對一個問題。(3(3）. .避免與護理目標、護理措施、醫(yī)療診斷相混淆。避免與護理目標、護理措施、醫(yī)療診斷相混淆。（4 4）. .相關因素的描述要準確，有利于制定護理措施。相關因素的描述要準確，有利于制定護理措施。（5 5）. .在護士的職責范圍內確定相關因素。在護士的職責范圍內確定相關因素。（6 6）. .護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述護理診斷不應有易引起

12、法律糾紛的描述。LOGOa27護考鏈接護考鏈接v1.護理程序包括評估、護理診斷、護理計劃護理程序包括評估、護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價五個步驟。、護理實施、護理評價五個步驟。v2.評估時護理程序的開始，評估貫穿于整個評估時護理程序的開始，評估貫穿于整個護理過程之中。護理過程之中。v3.資料分主觀資料和客觀資料。資料分主觀資料和客觀資料。v4.健康資料的直接來源是病人本人。健康資料的直接來源是病人本人。v5.觀察法包括視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀觀察法包括視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察、嗅覺觀察。察、嗅覺觀察。LOGOa28護考鏈接護考鏈接v6.主觀資料用病人自已的語言，客觀資料使主觀資料

13、用病人自已的語言，客觀資料使用醫(yī)學術語。用醫(yī)學術語。v7.潛在的護理診斷格式潛在的護理診斷格式“有有的危險的危險”v8. 必要診斷依據(jù)是指做出某一護理診斷所必要診斷依據(jù)是指做出某一護理診斷所必須具備的依據(jù)必須具備的依據(jù)v9. 護理診斷的陳述包括三個要素：護理診斷的陳述包括三個要素：P-護理護理診斷的名稱；診斷的名稱；E-相關因素；相關因素；S-癥狀和體征癥狀和體征v10. 合作性問題陳述方式即合作性問題陳述方式即“潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥： ”LOGOa29案例分析案例分析體溫過高：與肺部感染有關體溫過高：與肺部感染有關清理呼吸道無效：與痰液粘稠清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關有關焦慮：與呼吸困難

14、有關焦慮：與呼吸困難有關自理缺陷與生活不能自理有關自理缺陷與生活不能自理有關LOGOa30課堂小結課堂小結護理程序的步驟護理程序的步驟 一一護理程護理程序的概序的概念念 二二 護理程序護理程序 的步驟的步驟一一 、護理評估護理評估二、二、護理診斷護理診斷LOGOa31 護考模擬護考模擬11有關護理程序的解釋，不正確的是有關護理程序的解釋，不正確的是A.是以系統(tǒng)論為理論依據(jù)是以系統(tǒng)論為理論依據(jù)B.其目標是增進或恢復護理對象的健康其目標是增進或恢復護理對象的健康C.是有計劃有決策與反饋功能的過程是有計劃有決策與反饋功能的過程D.是指導護士工作及解決問題的工作方法是指導護士工作及解決問題的工作方法E

15、.是由評估，診斷，計劃，實施四個步驟是由評估，診斷，計劃，實施四個步驟組成組成ELOGOa32護考模擬護考模擬22 記錄資料下述選項不妥的是記錄資料下述選項不妥的是A.資料應及時記錄資料應及時記錄B.主觀和客觀資料應盡量使用病人的語言主觀和客觀資料應盡量使用病人的語言C.正確反映病人的問題正確反映病人的問題D.避免護士的主觀判斷和結論避免護士的主觀判斷和結論E.描述的詞語應確切描述的詞語應確切BLOGOa33護考模擬護考模擬348.下列資料中屬于病下列資料中屬于病人客觀資料的是人客觀資料的是A.頭部劇痛頭部劇痛B.入睡困難入睡困難C.咽喉部充血咽喉部充血D.惡心，不舒服惡心，不舒服E.沒有食欲

16、沒有食欲C5資料的最主要來源資料的最主要來源是是A.病歷病歷B.病人病人C.參閱文獻參閱文獻D.病人家屬病人家屬E.其他醫(yī)務人員其他醫(yī)務人員BLOGOa34護考模擬護考模擬5.下列哪項不屬于護下列哪項不屬于護理診斷理診斷A.發(fā)熱待查發(fā)熱待查B.有感染的危險有感染的危險C.恐懼恐懼D.皮膚完整性受損皮膚完整性受損E.便秘便秘A566 下列內容中哪項屬下列內容中哪項屬于病人的主觀資料于病人的主觀資料A.咽喉部充血咽喉部充血B.體液不足體液不足C.頭部劇痛頭部劇痛D.血壓過高血壓過高E.失血性休克失血性休克CLOGOa35護考模擬護考模擬787 下列選項中屬于護下列選項中屬于護理診斷的是理診斷的是A

17、.肺炎入院治療肺炎入院治療B.呼吸困難呼吸困難C.體溫升高體溫升高D.有體液不足的危險有體液不足的危險E.發(fā)熱待查發(fā)熱待查D8 通過觀察法收集資料通過觀察法收集資料不包括不包括A尿液的顏色尿液的顏色B溝通獲得的病人焦溝通獲得的病人焦慮的信息慮的信息C觸摸皮膚溫度觸摸皮膚溫度D辨別肺部呼吸音辨別肺部呼吸音E呼吸方式呼吸方式BLOGOa36 護考模擬護考模擬9 下列不符合護理診斷書寫要求的是下列不符合護理診斷書寫要求的是A.一個診斷可針對病人多個健康方面的一個診斷可針對病人多個健康方面的問題問題B.診斷明確，書寫規(guī)范，簡單易懂診斷明確，書寫規(guī)范，簡單易懂C.護理診斷必須以收集資料為依據(jù)護理診斷必須以收集資料為依據(jù)D.護理診斷應能指出護理工作的方法護理診斷應能指出護理工作的方法E.護理診斷必須是用護理措施可以解決護理診斷必須是用護理措施可以解決的的9ALOGOa37護考模擬護考模擬1010 下列敘述錯誤的是下列敘述錯誤的是A.護