CRI腎功能不全PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1CRI腎功能不全腎功能不全2第1頁/共75頁3慢性腎病慢性腎?。?1.包括腎或全身性疾??；包括腎或全身性疾??； 2.病程緩慢：數(shù)月、數(shù)年或更長。病程緩慢：數(shù)月、數(shù)年或更長。第2頁/共75頁4病因病因死亡數(shù)死亡數(shù) % %慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎37837864.464.4慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎878714.814.8高血壓動(dòng)脈硬化高血壓動(dòng)脈硬化18183.13.1腎結(jié)核腎結(jié)核29294.94.9多囊腎多囊腎16162.72.7膠原病膠原病46467.87.8糖尿病糖尿病3 30.50.5遺傳性腎炎遺傳性腎炎3 30.50.5其他其他7 71.11.1總計(jì)總計(jì)587587100100

2、2.原因原因 (Etiology)第3頁/共75頁5第4頁/共75頁6第5頁/共75頁7多多 囊囊 腎腎第6頁/共75頁8慢性腎臟病是世界范圍的公共健康問題慢性腎臟病是世界范圍的公共健康問題 慢性腎功能不全（慢性腎功能不全（CRICRI）是各種慢性腎臟疾病的）是各種慢性腎臟疾病的最終結(jié)果，屬于預(yù)后不良的一種常見的慢性疾病，最終結(jié)果，屬于預(yù)后不良的一種常見的慢性疾病，發(fā)病隱匿，早期就診率僅為發(fā)病隱匿，早期就診率僅為20%20%30%30%，許多患者，許多患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入腎衰和尿毒癥期，臨床癥狀嚴(yán)重，發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入腎衰和尿毒癥期，臨床癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差，死亡率高。預(yù)后差，死亡率高。第7頁/共75頁9

3、尿毒癥期尿毒癥期20%以下以下嚴(yán)重嚴(yán)重第8頁/共75頁1025 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無癥狀期無癥狀期第9頁/共75頁11第10頁/共75頁12第11頁/共75頁134.發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis of CRI)第12頁/共75頁14(1)健存腎單位減少健存腎單位減少 (Intact nephron hypothesis)4.發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis of CRI) 慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功單位輕度受

4、損或保持完整功能，稱為能，稱為健存腎單位健存腎單位(intact nephron)。第13頁/共75頁15病因病因腎單位不斷破壞腎單位不斷破壞健存腎單位日益健存腎單位日益機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂第14頁/共75頁16健存腎單位長健存腎單位長期代償性肥大期代償性肥大和功能增強(qiáng)和功能增強(qiáng)腎小球硬化、腎小球硬化、纖維化纖維化腎功能衰竭腎功能衰竭第15頁/共75頁17第16頁/共75頁18失失 衡衡矯矯 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷血磷正常溶骨溶骨骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣骨骨磷磷釋釋放放第17頁/共75頁19腎排磷腎排磷磷酸鹽潴留和血磷暫時(shí)性磷酸鹽潴

5、留和血磷暫時(shí)性血磷血磷近曲小管對(duì)近曲小管對(duì)磷酸鹽重吸收磷酸鹽重吸收殘存腎單位減少殘存腎單位減少殘存腎單位較多殘存腎單位較多尿磷排出尿磷排出血磷血磷血磷降至正常血磷降至正常抑制抑制血鈣血鈣刺激刺激PTHPTH分泌分泌刺激刺激PTHPTH分泌分泌尿磷排出尿磷排出繼發(fā)甲旁亢繼發(fā)甲旁亢腎性骨腎性骨病皮膚病皮膚瘙癢瘙癢血鈣血鈣第18頁/共75頁20尿蛋白尿蛋白 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 補(bǔ)體血管活性物質(zhì)補(bǔ)體血管活性物質(zhì) 趨化因子趨化因子 生長因子生長因子 腎小管肥大或萎縮腎小管肥大或萎縮間質(zhì)炎癥與纖維化間質(zhì)炎癥與纖維化腎小管管腔堵塞腎小管管腔堵塞第19頁/共75頁21A. 尿量的變化尿量的變化

6、 成人尿量成人尿量2000 ml/d為多尿?yàn)槎嗄蛏倌?、無尿少尿、無尿oliguria,anuria夜尿夜尿nocturia多尿多尿polyuria第20頁/共75頁慢性腎衰慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損髓袢功能受損尿液濃縮障礙尿液濃縮障礙健存腎單位血流健存腎單位血流原尿溶質(zhì)原尿溶質(zhì)滲透性利尿滲透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿第21頁/共75頁23A. 尿量的變化尿量的變化夜尿夜尿多尿多尿少尿少尿健存腎單位及腎小球?yàn)V過面積極度減少健存腎單位及腎小球?yàn)V過面積極度減少第22頁/共75頁24B. 尿滲透壓的變化尿滲透壓的變化早期早期尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙稀釋功能

7、正常稀釋功能正常低滲尿低滲尿尿濃縮、稀釋功能均尿濃縮、稀釋功能均喪失喪失晚期晚期等滲尿等滲尿低滲尿低滲尿: :最高仍最高仍1.020 等滲尿等滲尿: :固定于固定于1.0081.012正常正常 : :1.0021.035第23頁/共75頁25C. 尿成分的改變尿成分的改變蛋白、細(xì)胞、管型蛋白、細(xì)胞、管型第24頁/共75頁26A. 氮質(zhì)血癥（氮質(zhì)血癥（azotemia） NPN 尿素尿素、肌酐、肌酐、尿酸、尿酸內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度尿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量第25頁/共75頁27(2)內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂B. 代謝性酸中毒代謝性酸中毒GFR降低，降低，

8、固定酸排泄障礙固定酸排泄障礙繼發(fā)性繼發(fā)性PTH 近曲小管近曲小管泌泌H+ 腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少減少第26頁/共75頁28(2)內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂C. 水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂水代謝失調(diào)水代謝失調(diào)濃縮和稀釋功能障礙濃縮和稀釋功能障礙水代謝調(diào)節(jié)能力降低水代謝調(diào)節(jié)能力降低進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水過量致水潴留進(jìn)水過量致水潴留第27頁/共75頁29鈉代謝失調(diào)鈉代謝失調(diào) CRI的腎為的腎為“失鹽性腎失鹽性腎”, 尿鈉含量很高尿鈉含量很高(2)內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂5.機(jī)能代謝變化機(jī)能代謝變化 (Manifestations)C. 水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂健存腎單位尿流

9、速加快健存腎單位尿流速加快, ,鈉重吸收鈉重吸收滲透性利尿使鈉重吸收滲透性利尿使鈉重吸收甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收第28頁/共75頁30鉀代謝失調(diào)鉀代謝失調(diào)腎排腎排K+固定，與攝入量無關(guān)固定，與攝入量無關(guān)5.機(jī)能代謝變化機(jī)能代謝變化 (Manifestations)C. 水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂攝入不足攝入不足 嘔吐腹瀉失鉀嘔吐腹瀉失鉀 長期排鉀利尿劑長期排鉀利尿劑低鉀血癥低鉀血癥Hypokalemia尿少而攝入多尿少而攝入多 代謝性酸中毒代謝性酸中毒組織分解代謝增強(qiáng)組織分解代謝增強(qiáng)長期留鉀利尿劑長期留鉀利尿劑高鉀血癥高鉀血癥Hyperkalemia第29頁/共75頁

10、31血磷血磷主要是主要是GFR 所致。所致。血鈣血鈣主要是腸道吸收鈣減少所致主要是腸道吸收鈣減少所致。 Ca P=常數(shù)常數(shù) 1,25-(OH)2D3 磷酸鈣磷酸鈣 腸粘膜損傷腸粘膜損傷影響影響： 手足搐搦手足搐搦* *避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。第30頁/共75頁慢性腎功能不全早期慢性腎功能不全早期腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率下降血磷暫時(shí)上升血磷暫時(shí)上升血中游離鈣減少血中游離鈣減少甲狀旁腺激素（甲狀旁腺激素（PTH）抑制腎小管對(duì)磷的重吸收抑制腎小管對(duì)磷的重吸收慢性腎功能衰竭晚期慢性腎功能衰竭晚期 腎小球?yàn)V過率極度下降腎小球?yàn)V過率極度下降繼發(fā)性繼發(fā)性PTH

11、分泌增多分泌增多已不能使磷充分排出已不能使磷充分排出血磷水平顯著升高血磷水平顯著升高第31頁/共75頁33(3)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制a. 血鈣血鈣b. PTHc. 1,25(OH)2D3d. 酸中毒酸中毒第32頁/共75頁34慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3生成生成代代酸酸磷排出磷排出腎性骨營養(yǎng)不腎性骨營養(yǎng)不良良血磷血磷低血鈣低血鈣PTHPTH分泌分泌腸鈣吸收腸鈣吸收腎毒物損傷腸腎毒物損傷腸道道腸道磷酸根腸道磷酸根難溶磷酸鈣難溶磷酸鈣腸吸收腸吸收 腎小管腎小管重吸收鈣重吸收鈣促進(jìn)骨鹽溶促進(jìn)骨鹽溶解解骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 纖維性骨纖維性骨炎炎鈣磷乘積鈣磷乘積

12、7070轉(zhuǎn)移性鈣結(jié)轉(zhuǎn)移性鈣結(jié)節(jié)節(jié)腎性佝僂腎性佝僂病病骨質(zhì)軟化骨質(zhì)軟化第33頁/共75頁35腎性骨營養(yǎng)不良時(shí)的骨質(zhì)疏松（病理性骨折腎性骨營養(yǎng)不良時(shí)的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）第34頁/共75頁36腎性骨營養(yǎng)不良時(shí)動(dòng)脈鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時(shí)動(dòng)脈鈣化 腎性骨營養(yǎng)不良時(shí)肺組織鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時(shí)肺組織鈣化第35頁/共75頁37腎性骨營養(yǎng)不良時(shí)指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成腎性骨營養(yǎng)不良時(shí)指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成第36頁/共75頁38各種腎臟疾病引起高血壓的機(jī)制：各種腎臟疾病引起高血壓的機(jī)制：第37頁/共75頁39腎臟疾病腎臟疾病 GFR血容量血容量心輸出量心輸出量鈉水排出鈉水排出高血壓高血壓腎血流量腎血流量腎素分泌腎素分泌血

13、管緊張素血管緊張素外周阻力外周阻力腎實(shí)質(zhì)破腎實(shí)質(zhì)破壞壞PGA2 PGE2第38頁/共75頁401.1.水鈉潴留水鈉潴留（鈉依賴性高血壓鈉依賴性高血壓）2.2.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活 （腎素依賴性高血壓腎素依賴性高血壓）3.3.腎臟降壓物質(zhì)生成減少腎臟降壓物質(zhì)生成減少各種腎臟疾病引起高血壓的機(jī)制：各種腎臟疾病引起高血壓的機(jī)制：第39頁/共75頁41毒物抑制血小板第毒物抑制血小板第三三因子釋放因子釋放主要是血小板功能抑制主要是血小板功能抑制而非數(shù)量減少所致而非數(shù)量減少所致第40頁/共75頁424.毒物破壞毒物破壞RBC第41頁/共75頁43 ARI 與與CRI的小

14、結(jié)比較的小結(jié)比較 不同點(diǎn)不同點(diǎn) ARI CRI 病程病程 短、急促短、急促 長、緩慢長、緩慢 尿量尿量 少少多多 多多少少 血鉀血鉀 高高低低 低低高高 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 泌尿功能紊亂為主泌尿功能紊亂為主 內(nèi)分泌功能紊亂為主內(nèi)分泌功能紊亂為主 預(yù)后預(yù)后 較好較好 差差 第42頁/共75頁44第43頁/共75頁45Uremia第44頁/共75頁46內(nèi)容內(nèi)容(contents)：第45頁/共75頁47第46頁/共75頁48第47頁/共75頁49第48頁/共75頁50第49頁/共75頁51第50頁/共75頁52 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是尿毒癥的主要表中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是尿毒癥的主要表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為大

15、腦抑制?，F(xiàn)，早期表現(xiàn)為大腦抑制。 1)毒性物質(zhì)蓄積；毒性物質(zhì)蓄積； 2)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 3)高血壓所致腦血管痙攣。高血壓所致腦血管痙攣。第51頁/共75頁53乏力、失眠、注意力不集中乏力、失眠、注意力不集中性格改變、記憶力下降性格改變、記憶力下降幻覺、甚至昏迷幻覺、甚至昏迷晚期由于周圍神經(jīng)病變晚期由于周圍神經(jīng)病變可出現(xiàn)肢體麻木、腱反射消失、肌無力可出現(xiàn)肢體麻木、腱反射消失、肌無力尿毒癥腦病尿毒癥腦病第52頁/共75頁541)充血性心力衰竭充血性心力衰竭2)心律紊亂心律紊亂3)尿毒癥性心包炎（纖維蛋白性心包炎）尿毒癥性心包炎（纖維蛋白性心包炎）第53頁/共75頁55這是

16、由于尿素經(jīng)唾液酶分解成氨所致。這是由于尿素經(jīng)唾液酶分解成氨所致。酸中毒深大呼吸酸中毒深大呼吸肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎和肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎和肺鈣化肺鈣化呼出氣體有氨味呼出氣體有氨味第54頁/共75頁56 消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜產(chǎn)生炎癥以至潰瘍發(fā)生氨，刺激胃粘膜產(chǎn)生炎癥以至潰瘍發(fā)生;胃泌胃泌素滅活減少素滅活減少最早最常見最早最常見惡心、嘔吐、腹瀉惡心、嘔吐、腹瀉消化性潰瘍消化性潰瘍甚至并發(fā)消化道出血甚至并發(fā)消化道出血第55頁/共75頁57A.糖耐量降低糖耐量降低 : a.血中含有胰島素的拮抗物；血中含有胰島素的拮抗物； b.胰島

17、素與靶細(xì)胞受體結(jié)合障礙；胰島素與靶細(xì)胞受體結(jié)合障礙；B.低蛋白血癥低蛋白血癥:蛋白合成障礙，分解增加蛋白合成障礙，分解增加 C.高脂血癥高脂血癥:脂蛋白酶活性降低脂蛋白酶活性降低第56頁/共75頁58(6)免免疫系統(tǒng)疫系統(tǒng)(7)皮膚變化皮膚變化萎黃、浮腫面容萎黃、浮腫面容因尿素霜和鈣鹽的沉積刺激因尿素霜和鈣鹽的沉積刺激皮膚可引起皮膚可引起瘙癢和感染瘙癢和感染尿素霜：尿毒癥時(shí)，經(jīng)汗腺排泄的尿素在皮膚尿素霜：尿毒癥時(shí)，經(jīng)汗腺排泄的尿素在皮膚表面形成白色霜樣的物質(zhì)表面形成白色霜樣的物質(zhì)。細(xì)胞免疫功能降低細(xì)胞免疫功能降低3.機(jī)能代謝變化機(jī)能代謝變化 (Manifestations)第57頁/共75頁5

18、9第58頁/共75頁60第59頁/共75頁61第60頁/共75頁62目前治療尿毒癥最有目前治療尿毒癥最有效的方法是什么效的方法是什么？第61頁/共75頁63RichardRonaldMurray1954年年12月月23日日J(rèn)oseph Murray1990年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)供者：供者：Ronald Herrick受者：受者：Richard Herrick 孿生兄弟孿生兄弟Peter Bent Brigham Hospital第62頁/共75頁64 異位腎移植異位腎移植第63頁/共75頁65腎移植（腎移植（renal transplantation) 1年尸腎存活率已達(dá)年尸腎存活率

19、已達(dá)90%，5年腎存活率達(dá)年腎存活率達(dá)70%；而遠(yuǎn)期效果仍不甚理想。而遠(yuǎn)期效果仍不甚理想。 至至1999年雖然親屬腎受者最長存活已達(dá)年雖然親屬腎受者最長存活已達(dá)40年，尸年，尸體腎受者達(dá)體腎受者達(dá)34年，無關(guān)活體供腎受者達(dá)年，無關(guān)活體供腎受者達(dá)28年，但年，但移植物慢性病變、感染、腫瘤、心血管疾病等仍移植物慢性病變、感染、腫瘤、心血管疾病等仍然影響了長期效果。移植后然影響了長期效果。移植后36個(gè)月內(nèi)的亞臨床個(gè)月內(nèi)的亞臨床排斥反應(yīng)排斥反應(yīng) 新型免疫抑制劑：新型免疫抑制劑： rapamycin；抗；抗CD25抗體；抗體；FTY-720等。等。 第64頁/共75頁患者，女，患者，女，35歲?；?xì)q。患

20、“腎小球腎炎腎小球腎炎”、反復(fù)浮腫、反復(fù)浮腫20年，尿閉年，尿閉1天天急診入院。急診入院。 患腎炎后反復(fù)眼瞼浮腫?；寄I炎后反復(fù)眼瞼浮腫。6年來排尿次數(shù)增多，每天年來排尿次數(shù)增多，每天10余次，夜余次，夜尿尿4-5次，次，2000ml/天。期間，天。期間，Hb40-70g/L， 1012/L。尿蛋白。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞0-2/HP。3年來夜尿更明顯，尿量達(dá)年來夜尿更明顯，尿量達(dá)2500-3500ml/天，比重固定在左右。全身骨痛并逐漸加重，經(jīng)天，比重固定在左右。全身骨痛并逐漸加重，經(jīng)“抗風(fēng)濕抗風(fēng)濕”及針灸無效。近及針灸無效。近10天來尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡天來尿少

21、、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。全身瘙癢、四肢麻木，輕微抽搐。一天來尿閉，心嘔吐、腹痛。全身瘙癢、四肢麻木，輕微抽搐。一天來尿閉，癥狀加重急診入院。癥狀加重急診入院。 T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 109/L，血磷，血鈣。尿蛋白，血磷，血鈣。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮，上皮0-2/Hp，顆粒管型，顆粒管型2-3/LP。X線檢查：雙肺正線檢查：雙肺正常，心界略擴(kuò)大，手骨質(zhì)普遍性稀疏、骨質(zhì)變薄。常，心界略擴(kuò)大，手骨質(zhì)普遍性稀疏、骨質(zhì)變薄。 第65頁/共75頁67Study Goal第

22、66頁/共75頁68第67頁/共75頁69病病 例例王王XX XX 男男 6868歲歲 8080年年1 1月月1818日入同濟(jì)醫(yī)院日入同濟(jì)醫(yī)院 主訴主訴: : 乏力乏力, ,腰痛腰痛3 3年年, ,惡心嘔吐惡心嘔吐, ,少尿少尿1010天天. .現(xiàn)病史現(xiàn)病史: :3 3年前始尿多年前始尿多, ,尤夜尿多尤夜尿多, ,腰痛腰痛, ,乏力乏力, ,無水腫無水腫. .近一年常頭近一年常頭昏昏, ,骨痛骨痛, ,跛行跛行. .尿有蛋白和管型尿有蛋白和管型. .病漸加重病漸加重. .近年惡心近年惡心, ,嘔吐嘔吐, ,全身癢全身癢, ,失眠失眠, ,記憶力記憶力減退減退, ,對(duì)外界反應(yīng)淡漠對(duì)外界反應(yīng)淡漠

23、, ,漸至昏迷漸至昏迷, ,出鼻血二次出鼻血二次, ,腹瀉偶帶血腹瀉偶帶血, ,尿漸尿漸減少減少, ,近二天每日僅近二天每日僅150ml150ml左右左右. .既往史既往史: :高血壓高血壓1313年年, ,有絞痛史有絞痛史. .體體 檢檢: :貧血貧血, ,重病容重病容,T37,R 130/min,T37,R 130/min,深大深大,P 90/min,P 90/min,Bp 160/90mmHg,Bp 160/90mmHg,昏迷昏迷, ,口臭口臭, ,牙齦紅腫出血牙齦紅腫出血, ,口腔粘膜有潰瘍口腔粘膜有潰瘍, ,心界心界向左下擴(kuò)大向左下擴(kuò)大, ,下肢無水腫下肢無水腫. .實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: :RBC 200RBC 200萬萬/cmm,Hb 6g%,/cmm,Hb 6g%,血小板萬血小板萬/cmm,/cmm,血尿素氮血尿素氮92.2mg%,92.2mg%,肌酐肌酐11.2mg%, 11.2mg%, K K+ + 5.9%mEq/L,Na5.9%mEq/L,Na+ + 123mEq/L,Ca 123mEq/L,Ca2+2+ 7mg/L, 7mg/L,磷磷7mg/dL,7mg/dL,尿比重尿比重1.010,1.010,蛋白蛋白(+)(+)第68頁/共75頁70診斷診斷病程經(jīng)過和臨床表現(xiàn)與病程經(jīng)過和臨床表現(xiàn)與ARFARF的區(qū)別的區(qū)別為