PCT檢測及其臨床意義實(shí)用教案

1、PCTPCT用于感染診治的比較優(yōu)勢用于感染診治的比較優(yōu)勢PCTPCT連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測(jin c)(jin c)更有價(jià)值更有價(jià)值PCTPCT用于抗菌藥物管理用于抗菌藥物管理PCTPCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析第1頁/共39頁第一頁，共40頁。感染(gnrn)診治中難點(diǎn)與困惑是不是感染？部分患者臨床病情隱匿或不典型，并且受到醫(yī)生個(gè)體臨床思維(swi)和經(jīng)驗(yàn)局限的影響，判斷困難。是什么病原體？臨床微生物學(xué)發(fā)展與臨床需要不適應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室建設(shè)落后，無菌標(biāo)本難以獲得，新病原體的出現(xiàn),病原學(xué)診斷非常困難！抗生素耐藥不斷增加，而新抗生素開發(fā)愈益困難！經(jīng)驗(yàn)性治療：缺少教育和培訓(xùn)。行政干預(yù)違背科學(xué)

2、！衛(wèi)計(jì)委：2014年繼續(xù)抗菌藥物臨床使用的專項(xiàng)整治，同時(shí)要求“科學(xué)管理”，能做到嗎 !？第2頁/共39頁第二頁，共40頁。傳統(tǒng)傳統(tǒng)(chuntng)感染診斷技術(shù)的局限性感染診斷技術(shù)的局限性感染標(biāo)志物感染標(biāo)志物局限性局限性血常規(guī)血常規(guī)白細(xì)胞白細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況胸部影像胸部影像胸片胸片敏感性和特異性較差，可能漏診敏感性和特異性較差，可能漏診胸部胸部CTCT敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費(fèi)用昂貴，敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費(fèi)用昂貴，輻射量大，不適用于危重患

3、者輻射量大，不適用于危重患者微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。難以獲得理想的合格標(biāo)本，。難以獲得理想的合格標(biāo)本，耗時(shí)長；多數(shù)患者已接受抗感染治療，影耗時(shí)長；多數(shù)患者已接受抗感染治療，影響病原體檢出率響病原體檢出率第3頁/共39頁第三頁，共40頁。常見常見(chn jin)感染標(biāo)志物的局限性及特點(diǎn)感染標(biāo)志物的局限性及特點(diǎn)感染標(biāo)志物來源敏感度特異度AUC局限性CRPCRP2 2薈萃分析薈萃分析(n =1386)(n =1386)0.750.750.670.67- -動(dòng)力學(xué)變化慢、與感染嚴(yán)重程度相關(guān)性小，動(dòng)力學(xué)變化慢、與感染嚴(yán)重程度相關(guān)性小，多種炎癥性疾病均可升高多種炎癥性疾病均可升高IL-

4、6IL-63 3隊(duì)列研究隊(duì)列研究(n =327)(n =327)0.820.820.750.750.860.86數(shù)據(jù)有限，結(jié)果存在爭議數(shù)據(jù)有限，結(jié)果存在爭議sTREM-1sTREM-14 4薈萃分析薈萃分析(n =1795)(n =1795)0.790.790.800.800.870.87不伴感染的炎癥性疾病亦可升高不伴感染的炎癥性疾病亦可升高LBPLBP3 3隊(duì)列研究隊(duì)列研究(n =327)(n =327)0.510.510.850.850.730.73非特異性炎癥標(biāo)志物非特異性炎癥標(biāo)志物suPARsuPAR5 5隊(duì)列研究隊(duì)列研究(n =273)(n =273)- - -0.620.62數(shù)據(jù)

5、有限；對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值小數(shù)據(jù)有限；對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值小Bloos F, Reinhart K. Rapid diagnosis of sepsis.Virulence. 2014 Jan 1;5(1):154-60.Simon L, et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39 : 206 -17 ; Sakr Y, et al.

6、 Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit: a marker of sepsis? Crit Care Med 2008; 36: 2014 -22;Wu Y, et al. Accuracy of plasma sTREM-1 for sepsis diagnosis in systemic inflammatory patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 ; 16 : R229; Koch A , et a

7、l. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Crit Care 2011 ; 15 : R63 ; 第4頁/共39頁第四頁，共40頁。Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性快速、

8、高特異性的增長的增長 在膿毒癥情況在膿毒癥情況下，下，3-6小時(shí)小時(shí)(xiosh)即即可檢測到其水平可檢測到其水平的的增長增長出現(xiàn)時(shí)間合適，出現(xiàn)時(shí)間合適，易于捕易于捕 捉捉快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約25-30 小時(shí)小時(shí)(xiosh) ，可以快速反映治可以快速反映治療效果療效果第5頁/共39頁第五頁，共40頁。PCT, CRP: which one is better?(A systematic review and meta-analysis)Overall accuracy of PCT markers is higher than that of CRP markers both

9、to differentiate bacterial infections from viral infections and to differentiate bacterialinfections from other noninfective causes of systemic inflammation13 studies N=1497Simon L,et al. CID 2004第6頁/共39頁第六頁，共40頁。PCT:鑒別急診(jzhn)細(xì)菌性感染引起的發(fā)熱血漿PCT濃度(g/L) 無 病毒 細(xì)菌 寄生蟲0 .2急診細(xì)菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高明顯而病毒(bngd)、寄生蟲等

10、其他感染引起的發(fā)熱PCT值顯著低于細(xì)菌感染急診(jzhn)細(xì)菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高 Hausfater P. et al, Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergencydepartment.Critical Care 2007, 11:R60第7頁/共39頁第七頁，共40頁。病毒感染時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)生IFN,抑制降鈣素（CT）mRNA的表達(dá),因此,沒有PCT產(chǎn)生,所以血液(xuy)中檢測不到PCT

11、。第8頁/共39頁第八頁，共40頁。PCT30 ng/ml，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)偏重考慮，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)偏重考慮(kol)G-菌感染。菌感染。 Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62.LnPCT G-菌感染(gnrn)PCT最高，平均25；其次是G+菌，平均；然后是厭氧菌，平均10。 G-菌釋放內(nèi)毒素，刺激機(jī)體使PCT升高。PCT鑒別鑒別(jinbi)G+菌或菌或G-菌感染菌感染第9頁/共39頁第九頁，共40頁。PCT輔助診斷(zhndun)價(jià)值第10頁/共39頁第十頁，共40頁。第11頁/共39頁第

12、十一頁，共40頁。PCT用于病情和預(yù)后(yhu)評(píng)估第12頁/共39頁第十二頁，共40頁。第13頁/共39頁第十三頁，共40頁。Procalcitonin (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding duration of antibiotic therapy in ICU pts with sepsis2-centre, open-label RCT (Brasil; 2009-2012): N=94 pts with severe sepsis or septic shock (mean age: 59.8 yr), with 48h ant

13、ibiotic therapy, Pts randomised to PCT (N=49) or CRP (N=45) as a marker to discontinue antibiotic therapy (Tx):Primary endpoint: Duration of antibiotic therapy for 1st episode of infection1 of 2Oliveira CF et al. Crit Care Med 2013;41:2336-43第14頁/共39頁第十四頁，共40頁。PCT與陽性與陽性(yngxng)血培養(yǎng)的關(guān)血培養(yǎng)的關(guān)聯(lián)聯(lián)研究設(shè)計(jì)：回顧性分析

14、1331名可疑血流感染患者的病史（年齡18歲）及其生化值和血培養(yǎng)樣本研究結(jié)果：血培養(yǎng)陽性患者的PCT水平顯著升高(shn o)，且與菌血癥患者的存活率顯著相關(guān)。PCT預(yù)測血培養(yǎng)陽性的最佳臨界值為，但該值可隨eGFR降低而升高(shn o)。研究結(jié)論：PCT可有效排除菌血癥診斷，且可預(yù)測嚴(yán)重菌血癥，但不應(yīng)忽視腎功能對(duì)此的影響。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果(ji gu)分層的PCT及CRP水平。圖中可見G+、G-、真菌及多菌種感染的患者的PCT水平顯著升高，但培養(yǎng)樣本污染組未升高。而培養(yǎng)污染組患者的CRP水平亦升高。 *P 0.25 g/L, blood cultures could be reduced by

15、 almost 40%. The number needed to screen to have one positive culture would decrease from 13 to eight, whereas total patient costs would decrease by almost 20%, with only 4% of positive cultures beingmissed.第16頁/共39頁第十六頁，共40頁。PCTPCT用于感染診治的比較優(yōu)勢用于感染診治的比較優(yōu)勢PCTPCT連續(xù)監(jiān)測更有價(jià)值連續(xù)監(jiān)測更有價(jià)值(jizh)(jizh)PCTPCT用于抗菌藥物

16、管理用于抗菌藥物管理PCTPCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析第17頁/共39頁第十七頁，共40頁。嚴(yán)重(ynzhng)外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示(ysh)著成功的治療效果（感染控制、存活）第18頁/共39頁第十八頁，共40頁。 腹膜炎患者(hunzh)，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較(bjio)差的預(yù)后（程度加重，死亡）第19頁/共39頁第十九頁，共40頁。文獻(xiàn)指出文獻(xiàn)指出(zh ch):PCT在在ng/ml之間應(yīng)每日監(jiān)測之間應(yīng)每日監(jiān)測CRP、PCT、IL-6對(duì)嚴(yán)重(ynzhng)膿毒癥/膿毒性休克的鑒別能力研究(ynji)時(shí)間敏感度正確分類

17、率陽性似然比陰性似然比特異度最佳臨界值膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克研究結(jié)果：PCT鑒別診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的能力較高（ROC曲線下面積為 0.9520.931-0.973），最佳臨界值為1.58 (敏感度83.7% , 特異度94.6 % )。研究結(jié)論：提示膿毒癥的臨床可能性高。支持臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥。PCT值在之間提示應(yīng)嚴(yán)密每日監(jiān)測臨床生命體征及PCT水平。Iapichino G et al. Minerva Anestesiol. 2010 Oct;76(10):814-23第20頁/共39頁第二十頁，共40頁。我國共識(shí)我國共識(shí)(n sh)建議對(duì)以下患者入院時(shí)即建議對(duì)以下患者入院時(shí)即

18、行行PCT監(jiān)測監(jiān)測所有接受抗生素治療的患者需要暫?；蛘呓K止抗生素治療的患者需要治療或監(jiān)測感染灶的患者膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者長期機(jī)械(jxi)通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn))置入任何類型的靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管(有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn))免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少)手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險(xiǎn)或懷疑膿毒癥的情況有二重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者(燒傷、病毒感染)有非特異性診斷或診斷不明的患者中華(Zhnghu)急診醫(yī)學(xué)雜志.2012.21(9):944-951第21頁/共39頁第二十一頁，共40頁。我國共識(shí)推薦我國共識(shí)推薦(tujin)PCT監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率6-24

19、小時(shí)內(nèi)復(fù)查PCT水平：鑒別診斷：尋找可能的感染因素，排除其他(qt)情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克等每日復(fù)查PCT水平：2-10ng/ml指導(dǎo)抗生素治療，如持續(xù)高水平（4天），應(yīng)考慮改變治療方案PCT水平：10ng/ml評(píng)價(jià)嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克的治療效果中華(Zhnghu)急診醫(yī)學(xué)雜志.2012.21(9):944-951第22頁/共39頁第二十二頁，共40頁。 除連續(xù)監(jiān)測(jin c)外，聯(lián)合檢測亦可參考第23頁/共39頁第二十三頁，共40頁。PCTPCT用于感染診治的比較優(yōu)勢用于感染診治的比較優(yōu)勢PCTPCT連續(xù)監(jiān)測更有價(jià)值連續(xù)監(jiān)測更有價(jià)值PCTPCT用于抗菌藥物管理用于抗

20、菌藥物管理PCTPCT臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)(pngji)(pngji)需要綜合分析需要綜合分析第24頁/共39頁第二十四頁，共40頁。根據(jù)PCT數(shù)值啟動(dòng)和停止抗生素治療(zhlio)指南 Bouadma L, et al. PRORATA trial. Lancet 2010;375:463-74 第25頁/共39頁第二十五頁，共40頁。指導(dǎo)抗生素治療指導(dǎo)抗生素治療(zhlio)PCT顯著減少抗生素暴露時(shí)間及用量顯著減少抗生素暴露時(shí)間及用量Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(5), 575587 (2010)作者作者研究名稱研究名稱研究目的研究目的研究環(huán)境研究環(huán)境n死

21、亡率死亡率（n;對(duì)照對(duì)照組組vs PCT組）組）總體抗生素總體抗生素暴露時(shí)間暴露時(shí)間（對(duì)照組（對(duì)照組vs PCT組）組）相對(duì)抗相對(duì)抗生素減生素減量（量（%）Christ-Crain等ProRESP減少急診LRTI的抗生素用量？急診、單中心2434 vs 410.7 vs 4.855.1Christ-Crain等ProCAP 減少急診與院內(nèi)CAP患者抗生素暴露？急診及院內(nèi)、單中心30220 vs 1812.9 vs 5.755.8Stolz 等ProCOLD減少COPD加重超過6個(gè)月患者的抗生素暴露？急診、單中心2089 vs 57.0 vs 3.747.1Briel 等PARTI能否安全減少上

22、下呼吸道感染抗生素暴露？初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多中心4581 vs 06.8 vs 1.577.9Nobre 等ProSEP減少ICU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、單中心798 vs 89.5 vs 636.8Schuetz等ProHOSPPCT指南對(duì)LRTI患者的安全性和可行性急診及院內(nèi)、多中心135933 vs 348.7 vs 5.734.5Stolz 等ProVAP減少ICUVAP患者抗生素暴露？ICU、多中心10112 vs 89.5 vs 1327Kristoffersen等1-PCT減少丹麥LRTI患者的抗生素暴露？急診及院內(nèi)、單中心2101 vs 26.8 vs 5.125.0Hoch

23、reiter等ProSICU 指導(dǎo)外科ICU患者的抗生素治療外科ICU、單中心11014 vs 157.9 vs 5.925.3Bouadma等ProRATA減少法國ICU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、多中心62164 vs 6511.6 vs 14.323第26頁/共39頁第二十六頁，共40頁。PCT監(jiān)測指導(dǎo)監(jiān)測指導(dǎo)(zhdo)抗生素治療抗生素治療一項(xiàng)納入2004-2011年間14項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的研究研究人群：4211名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社區(qū)獲得性肺炎、機(jī)械通氣相關(guān)肺炎男性：2282人（54%）；女性：1929人（46%）國家：美國、德國、瑞士、法

24、國、丹麥、中國方法：是否根據(jù)降鈣素原指導(dǎo)抗生素治療主要療效結(jié)果：1）30天全因死亡率2）30天治療失敗率，定義為死亡、收入(shur)ICU、住院、呼吸道感染并發(fā)癥、反復(fù)感染或感染加重、30天時(shí)患者報(bào)告任何持續(xù)性呼吸道感染癥狀次要療效結(jié)果：30天總抗生素暴露率Schuetz P et al.Clinical outcomes associated with procalcitonin algorithms to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections.JAMA. 2013 .20;309(7):717-8. 第27頁/共

25、39頁第二十七頁，共40頁。PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)態(tài)監(jiān)測(jin c)指導(dǎo)抗生素治療指導(dǎo)抗生素治療研究研究(ynji)(ynji)結(jié)果：結(jié)果：Schuetz P et al. JAMA. 2013 .20;309(7):717-8. 第28頁/共39頁第二十八頁，共40頁。指導(dǎo)抗生素應(yīng)用：經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用：經(jīng)驗(yàn)(jngyn)治療合治療合理性理性研究方法：法國一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究納入了180名ICU患者。自發(fā)生膿毒癥起每日監(jiān)測PCT水平共四天（D1-D4）。根據(jù)一線抗生素經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)用的合理程度(chngd)及患者治療效果分析PCT動(dòng)態(tài)變化。一線(yxin)抗生素經(jīng)驗(yàn)治療不合理組合理組P值Charles

26、 PE et al. Crit Care. 2009;13(2):R38. 研究結(jié)論：D2-3的PCT水平顯著下降與抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用合理性相關(guān)。第29頁/共39頁第二十九頁，共40頁。PCTPCT用于感染用于感染(gnrn)(gnrn)診治的比較優(yōu)勢診治的比較優(yōu)勢PCTPCT連續(xù)監(jiān)測更有價(jià)值連續(xù)監(jiān)測更有價(jià)值PCTPCT用于抗菌藥物管理用于抗菌藥物管理PCTPCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析第30頁/共39頁第三十頁，共40頁。第31頁/共39頁第三十一頁，共40頁。PCT class1: 0.5病死率PSI評(píng)估(pn )病死率PCT評(píng)估(pn )病死率Mortality by PS

27、I class0%5%10%15%20%25%30%35%024681012141618202224262830DayMortality, %PSI Class 1&2PSI Class 3PSI Class 4PSI Class 5Mortality by PSI class0%5%10%15%20%25%30%35%024681012141618202224262830DayMortality, %PSI Class 1&2PSI Class 3PSI Class 4PSI Class 529.90%1273889V10.50%41944375IV2.40%2977290I

28、II0.90%5415536I,II% mortTotal NN deadN alivePSI class29.90%1273889V10.50%41944375IV2.40%2977290III0.90%5415536I,II% mortTotal NN deadN alivePSI class病死率PSI評(píng)分結(jié)合PCT篩選(shixun)低危肺炎患者更準(zhǔn)確 Huang D, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52(1):48-58.PSI 4、5級(jí)中仍有部分PCT 0.1 ng/ml的患者病死率較低，PCT與PSI評(píng)分結(jié)合對(duì)篩選PSI4、5級(jí)患者中低風(fēng)險(xiǎn)人群更具優(yōu)勢。 “PSI” (Pneumonia Severity Index)：肺炎嚴(yán)重度指數(shù) 第32頁/共39頁第三十二頁，共40頁。CRB-65分級(jí)和PCT濃度(nngd)與生存率的關(guān)系“CRB-65“ (British Thoracic Society Community Acquired Pneum