睡眠相關(guān)的呼吸紊亂和心血管疾病

1、睡眠相關(guān)的呼吸紊亂和心血管疾病睡眠相關(guān)的呼吸紊亂和心血管疾病 張張 健健 李一石李一石 劉力生劉力生中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院CAMS PUMC簡簡 介介 睡眠相關(guān)的呼吸紊亂是影響人們生理和心理健睡眠相關(guān)的呼吸紊亂是影響人們生理和心理健康的重要問題康的重要問題 心腦血管疾病合并睡眠呼吸紊亂的患者常常有心腦血管疾病合并睡眠呼吸紊亂的患者常常有著共同的危險因素，如：肥胖、年齡和性別著共同的危險因素，如：肥胖、年齡和性別 睡眠呼吸紊亂是高血壓的獨立危險因素睡眠呼吸紊亂是高血壓的獨立危險因素 盡早的認識和

2、治療睡眠呼吸紊亂有助于改善患盡早的認識和治療睡眠呼吸紊亂有助于改善患者的心血管功能者的心血管功能CAMS PUMC睡眠呼吸紊亂對心血管系統(tǒng)影響概況睡眠呼吸紊亂對心血管系統(tǒng)影響概況 美國約有美國約有1 1千千2 2百萬百萬30-6030-60歲的人患有阻塞性睡眠呼吸暫歲的人患有阻塞性睡眠呼吸暫停；在停；在3 3千千1 1百萬百萬6565歲以上的老年人中，有歲以上的老年人中，有750750萬個患者，萬個患者，其中其中46%46%的患者為中重度患者。的患者為中重度患者。 每年約有每年約有3 3萬萬8 8千死于心血管疾病的患者，可以歸因于睡千死于心血管疾病的患者，可以歸因于睡眠相關(guān)的呼吸紊亂疾病。眠相

3、關(guān)的呼吸紊亂疾病。 約約40%-50%40%-50%患有無癥狀或輕度充血性心力衰竭的門診病患有無癥狀或輕度充血性心力衰竭的門診病人有阻塞性睡眠呼吸暫?；蛘咧袠行院粑鼤和５娜擞凶枞运吆粑鼤和；蛘咧袠行院粑鼤和５腃heyneCheyne-Stokes-Stokes呼吸。已經(jīng)證明睡眠呼吸暫停可以加重呼吸。已經(jīng)證明睡眠呼吸暫?？梢约又鼗驉夯牧λソ哌^程?；驉夯牧λソ哌^程。CAMS PUMC睡眠相關(guān)的呼吸紊亂的定義和方法學(xué)睡眠相關(guān)的呼吸紊亂的定義和方法學(xué) -1 睡眠呼吸暫停 睡眠呼吸暫停指發(fā)生在睡眠過程中，與睡眠相關(guān)的呼吸調(diào)節(jié)和上呼吸道開放調(diào)節(jié)失常的病理生理改變。以睡眠過程中反復(fù)發(fā)生的部分和完全性

4、的呼吸氣流中斷，并伴有4%的血氧飽和度下降為特征。一個典型的呼吸暫停和通氣恢復(fù)周期中，對抗阻塞的強有力的呼吸動作常伴隨著嚴重的打鼾和覺醒反應(yīng)。 睡眠呼吸暫停的主要臨床表現(xiàn) 打鼾，且鼾聲怪誕；入睡后有頻繁的窒息后憋醒，嚴重者有肢體抽搐、痙攣甚至昏迷；晨起口干舌糙、晨起頭痛和頭發(fā)懵、白天嗜睡、疲乏、惡心、智力減退、記憶力下降、性欲減低和性格改變。CAMS PUMC睡眠相關(guān)的呼吸紊亂的定義和方法學(xué)睡眠相關(guān)的呼吸紊亂的定義和方法學(xué) -2 呼吸暫停 指患者口鼻氣流完全中斷；低通氣 指口鼻氣流幅度較基礎(chǔ)幅度下降50%，兩種情況均伴有4%的血氧飽和度下降和/或伴有喚醒反應(yīng)，每次持續(xù)時間10秒鐘；伴有胸腹壁呼

5、吸運動停止者為中樞性睡眠呼吸暫停，胸腹壁呼吸運動存在者為阻塞性睡眠呼吸暫停，兩者共同存在者為混合性睡眠呼吸暫停。 睡眠呼吸暫停的診斷標準 根據(jù)呼吸暫停和低通氣指數(shù)(apnea/hypopnea index, AHI)，睡眠呼吸暫停分為輕度：(10 AHI 5)；中度：(15 AHI 10)；重度：( AHI 15)；非睡眠呼吸暫停： ：(AHI51015CHD患者非CHD患者 54%20%30%10%35%18%CHD或非CHD男性患者SAS發(fā)生的情況(n=122) ODI 5 AHI 10睡眠呼吸暫停是冠心病的重要危險因素，同時，還是觸發(fā)夜間心肌缺血發(fā)作的重要原因CHD患者非CHD患者 39

6、%22%37%20%三、心功能衰竭三、心功能衰竭 -1 多個臨床研究表明：在穩(wěn)定的充血性心力衰竭患者中，約45%患有睡眠相關(guān)的呼吸紊亂疾病。這組患者的心血管相關(guān)的死亡率明顯增加?？赡芘c患者睡眠結(jié)構(gòu)破壞、白天過度嗜睡、左心室射血分數(shù)下降和嚴重心律失常事件發(fā)生增加相關(guān)。 同時研究發(fā)現(xiàn)，慢性充血性心力衰竭的患者多為中樞性睡眠呼吸暫停，表現(xiàn)為周期性呼吸，既Cheyne-Stokes呼吸。 應(yīng)用nCPAP治療有Cheyne-Stokes呼吸慢性充血性心力衰竭患者，可以明顯的改善患者的心臟功能狀態(tài)，提高患者的左心室射血分數(shù)。CAMS PUMC三、心功能衰竭三、心功能衰竭 -2 舒張期心功能衰竭的患者中，約

7、舒張期心功能衰竭的患者中，約55%55%有明顯的有明顯的阻塞性阻塞性睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停。高血壓是舒張期心功能衰竭的重要。高血壓是舒張期心功能衰竭的重要原因，約原因，約85%85%的的DHFDHF患者有高血壓?；颊哂懈哐獕骸?0SA0SA導(dǎo)致舒張期心功能不全發(fā)生有如下可能的生理機導(dǎo)致舒張期心功能不全發(fā)生有如下可能的生理機制：制：1.1.一次呼吸暫停終末期時，伴隨著喚醒和睡眠一次呼吸暫停終末期時，伴隨著喚醒和睡眠破壞反應(yīng)，血壓和破壞反應(yīng)，血壓和PCWPPCWP脈沖式升高，出現(xiàn)反復(fù)的左脈沖式升高，出現(xiàn)反復(fù)的左心室順應(yīng)性降低。心室順應(yīng)性降低。2.OSA2.OSA可以導(dǎo)致左心室肥厚，引起可以導(dǎo)致左

8、心室肥厚，引起左心室舒張功能不全。左心室舒張功能不全。3.3.間斷的胸內(nèi)高負壓導(dǎo)致左間斷的胸內(nèi)高負壓導(dǎo)致左心室壁張力增加，左心室后負荷增加。心室壁張力增加，左心室后負荷增加。4.4.左心室長左心室長期暴露在期暴露在OSAOSA造成的低氣壓和低氧狀態(tài)下，促進左心造成的低氣壓和低氧狀態(tài)下，促進左心室肥厚的形成。室肥厚的形成。CAMS PUMC四、腦血管疾病四、腦血管疾病 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)1/31/3的腦卒中事件在睡眠中發(fā)生，研究提示的腦卒中事件在睡眠中發(fā)生，研究提示睡眠與卒中的發(fā)生有密切的關(guān)系。而且證實了有睡眠睡眠與卒中的發(fā)生有密切的關(guān)系。而且證實了有睡眠相關(guān)的呼吸紊亂疾病的患者其腦卒中的發(fā)生率相

9、關(guān)的呼吸紊亂疾病的患者其腦卒中的發(fā)生率3 3倍于倍于無無OSAOSA者。者。OSAOSA是腦卒中的重要的危險因素。是腦卒中的重要的危險因素。 臨床和實驗研究表明，在呼吸暫停過程中，腦的血流臨床和實驗研究表明，在呼吸暫停過程中，腦的血流動力學(xué)發(fā)生改變，腦血流下降達動力學(xué)發(fā)生改變，腦血流下降達50%50%，同時增加了血，同時增加了血小板的活性，發(fā)生血小板聚集，可能是這組患者腦卒小板的活性，發(fā)生血小板聚集，可能是這組患者腦卒中高發(fā)的機制。中高發(fā)的機制。CAMS PUMC研研 究究 思思 路路研究HT合并OSA 患者的血壓變異性和血壓變異性與心腦血管疾病危險性之間的關(guān)系探討抗高血壓藥物治療對HT 合并

10、OSA 患者的影響搜尋OSA人群和家系資料, 選擇一些疾病侯選基因，通過分析基因多態(tài)性為進一步的研究提供有益的思路CAMS PUMC表表 1 1 根據(jù)根據(jù) AHIAHI 分組后基本情況分組后基本情況 ( ( S)S)項目對照組高血壓組HT+輕度 OSAHT +中重度 OSA例數(shù)性別年齡體重指數(shù)AHINREM 期I & II 期III & IV 期REM 期血壓(mmHg)SBPDBP心率(次/分)2722/552.4312.5126.824.561.231.4981.067.4264.1011.2116.8712.1918.947.42123.0910.5180.428.897

11、4.947.678968/2156.3511.9425.214.121.271.5183.979.6667.4114.8416.6810.3316.049.65149.2116.40*90.919.45*74.919.673531/453.1512.3326.852.8410.538.72*82.148.7668.2613.1614.218.4817.868.76146.9322.17*92.3313.99*72.1012.403328/555.4410.7329.743.12*47.9122.24*87.447.41*77.0912.54*9.9310.09*12.567.41*153.41

12、23.91*94.2114.22*75.249.87注：與對照組相比， * P0.05; * P0.01; * P0.001NREM 期=非快速動眼睡眠期，按睡眠深度分為 I、II、III 和 IV 期；REM 期=快速動眼睡眠期CAMS PUMC表表 2 2. . non-dippernon-dipper 血壓曲線在不同組內(nèi)的構(gòu)成比血壓曲線在不同組內(nèi)的構(gòu)成比項 目對照組高血壓組HT+輕度 OSA 組HT+中重度 OSA 組總例數(shù)27893533non-dipper 例數(shù)5361623Dipper 例數(shù)22531910non-dipper 型血壓曲線的構(gòu)成比18.5%40.4%45.7%69.

13、7%CAMS PUMC0 01 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 08 80 09 90 0對照組高血壓組HT+輕度OSAHT+中重度OSAD Di ip pp pe er rN No on n- -d di ip pp pe er rnon-dipper血壓曲線在不同組內(nèi)的構(gòu)成比血壓曲線在不同組內(nèi)的構(gòu)成比%表表 3 3. . 不不同同程程度度睡睡眠眠呼呼吸吸暫暫停停組組間間 n no on n- -d di ip pp pe er r/ /d di ip pp pe er r血血壓壓曲曲線線的的發(fā)發(fā)生生頻頻率率比比較較分組例 數(shù)(non-dippe

14、r/dipper)2p-valueHT+中重度 OSA 組/對照組HT+中重度 OSA 組/HT+輕度 OSA 組HT+中重度 OSA 組/高血壓組HT+輕度 OSA 組/對照組HT+輕度 OSA 組 /高血壓組高血壓組/ 對照組(23/10)/(5/22)(23/10)/(16/19)(23/10)/(36/53)(16/19)/(5/22)(16/19)/(36/53)(36/53)/(5/22)15.633.998.255.030.294.360.0000.0450.0040.0210.5970.038CAMS PUMC表表 4 4. . 不不 同同 時時 間間 段段 中中 各各 分分

15、組組 之之 間間 的的 短短 期期 血血 壓壓 變變 異異 程程 度度( (以以 變變 異異 系系 數(shù)數(shù) C CV V 表表 示示 ) )時時 間間 段段對對 照照 組組(n=29)高高 血血 壓壓 組組(n=51)輕輕 度度 O SA + H T(n=40)中中 重重 度度 O SA + H T(n=35)SBP1-57-1115-1819-23DBP1-57-1115-1819-2311.5010.4510.8510.4313.8513.7113.9612.3213.9212.8912.8913.6317.8116.5317.7916.6413.9213.9113.4612.6515.32

16、17.1615.8315.8418.69 *19.41 *14.4514.3921.32 *23.61 *17.7518.28注注 ： 與與 對對 照照 組組 相相 比比 ， * * P P 0 0. .0 05 5; ; * * * P P 0 0. .0 01 1; ; * * * * P P 0 0. .0 00 01 1CAMS PUMC0 05 51 10 01 15 52 20 02 25 5對對照照組組高高血血壓壓組組H HT T+ +輕輕度度O OS SA AH HT T+ +中中重重度度O OS SA A1 1- -5 5時時 7 7- -1 11 1時時1 15 5- -1

17、 18 8時時1 19 9- -時時CV不同時間段中各組間不同時間段中各組間DBP的短期變異程度的短期變異程度CV不同時間段中各組間不同時間段中各組間SBP的短期變異程度的短期變異程度表表. ACE 基因基因 I/D 多態(tài)頻率在各組之間的分布多態(tài)頻率在各組之間的分布基因型頻率等位基因頻率組 別D / DD / II / IDI中重度 OSA+ HT ( n=31 )輕度 OSA+ HT ( n=27 )HT ( n=45 )對照組 ( n=68 )4 ( 0.13)6 ( 0.22)10 ( 0.22)18 ( 0.26)9 ( 0.29)11 ( 0.41)20 ( 0.44)31 ( 0.

18、46)18 ( 0.58)10 ( 0.37)15 ( 0.33)19 ( 0.28)17 ( 0.27)23 ( 0.41)40 ( 0.44)67 ( 0.49)45 ( 0.73)33 ( 0.59)50 ( 0.46)69 ( 0.51)2 =7.75 P = 0.042 = 8.48 P = 0.037CAMS PUMC表 1 阿兒馬爾治療前后的多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果比較-1 ( X SD, % )組別呼吸暫停指數(shù)微覺醒次數(shù)NREMI 和 II 期睡眠HT 合并 OSA 組治療前治療后單純 HT 組治療前治療后24.617.613.212.9*1.11.31.91.820.610.312.6

19、4.97.44.710.56.485.33.785.04.982.17.880.85.867.611.173.85.7-62.010.765.59.5注：* 表示治療后比治療前有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義 (p0.05) HT 高血壓 OSA 阻塞性睡眠 呼吸暫停 NREM 非快速動眼睡眠 REM 快速動眼睡眠CAMS PUMC表2 阿兒馬爾治療前后的多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果比較-2 ( X SD, % )組別III 和IV 期睡眠REM最低氧飽和度平均氧飽和度HT 合并 OSA 組治療前治療后單純HT 組治療前治療后17.910.511.26.022.26.915.38.914.73.714.94.917.97.817.67.759.435.1860.631.884.210.387.34.593.22.694.42.394.71.395.10.9注：* 表示治療后比治療前有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義 (p0.05) HT 高血壓 OSA 阻塞性睡眠 呼吸暫停 NREM 非快速動眼睡眠 REM 快速動眼睡眠CAMS PUMC阿阿兒兒馬馬爾爾組組動動態(tài)態(tài)血血壓壓和和心心率率變變化化圖圖606570758085909510010511