產(chǎn)后出血論文

1、【摘要】胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者為產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力性出血、胎盤(pán)因素性出血、軟產(chǎn)道裂傷性出血、凝血功能障礙性出血，產(chǎn)后出血可由單一因素所致，也可以相互影響并存。【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；子宮收縮乏力；護(hù)理產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國(guó)居產(chǎn)婦死亡原因的首位。其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2%3%，其中80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)之內(nèi)。產(chǎn)后出血的預(yù)后隨失血量，失血速度及孕產(chǎn)婦的體質(zhì)不同而異。短時(shí)間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者危機(jī)產(chǎn)婦生命。因此應(yīng)特別重視產(chǎn)后出血的防治與護(hù)理工作，以降

2、低產(chǎn)后出血的發(fā)生率及孕產(chǎn)婦的死亡率。一 臨床表現(xiàn)與產(chǎn)婦的體質(zhì)及出血量有關(guān)。由于妊娠期孕婦血容量增加，出血量不達(dá)一定程度，產(chǎn)婦的脈搏、血壓可能變化不大，當(dāng)大量出血時(shí)可有脈搏細(xì)速、口渴、呼吸淺速、胸悶氣短、面色蒼白、頭暈眼花、惡心嘔吐、冷汗粘濕、血壓下降、表情淡漠等休克癥狀。按出血時(shí)間可分為三期：1.1 胎兒娩出至胎盤(pán)剝離期：出血多因側(cè)切傷，會(huì)陰、陰道、子宮頸裂傷所致，血色鮮紅，持續(xù)流血；若胎盤(pán)部分剝離或粘連，則血色為暗紅色。1.2 胎盤(pán)剝離至胎盤(pán)娩出期： 胎盤(pán)排出延遲或胎盤(pán)組織滯留，影響子宮收縮，剝離面血管竇不能閉合而持續(xù)出血，若胎盤(pán)剝離不全可致大出血。1.3 胎盤(pán)娩出后的恢復(fù)期： 多為宮縮乏力

3、性出血，開(kāi)始時(shí)出血量多少不定，子宮收縮時(shí)出血量減少，松馳時(shí)出血量增多，血色暗紅，夾有血塊。有時(shí)血液積留于宮腔、陰道內(nèi)，達(dá)一定量后才從陰道排出；有時(shí)子宮頸可被血塊堵住，大量血液積留于宮腔，陰道只見(jiàn)少量黃色漿液流出。1.4腹部檢查見(jiàn)宮底升高、軟、甚至輪廓不清，按摩子宮或壓迫腹壁時(shí)可有大量血液及血塊從陰道排出。這種大出血可很快出現(xiàn)急性失血性休克癥狀而危及產(chǎn)婦生命。二 處理原則針對(duì)原因迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克,及防治感染.對(duì)因子宮收縮乏力造成的出血病,加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的方法;對(duì)軟產(chǎn)道損傷造成的出血,及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血;對(duì)因胎盤(pán)因素或凝血功能障礙所致的出血應(yīng)迅速采取相應(yīng)措施,控

4、制出血.三 診斷檢查3.1評(píng)估產(chǎn)后出血量 注意觀察陰道出血量是否凝固,同時(shí)評(píng)估出血量.臨床上常用有刻度的器皿收集陰道出血,可簡(jiǎn)便準(zhǔn)確地了解出血量.同時(shí)也可采用稱重法,把使用后的紗布衛(wèi)生巾等稱總重,用其差值除以1.05(血液比重)即為實(shí)際出血量.目測(cè)是血量往往只有實(shí)際出血量的一半.3.2 測(cè)量生命體征與中心靜脈壓 觀察血壓下降情況,若改變體位時(shí)收縮壓下降>10mmHg，脈率增加20次/分，提示血容量丟失20%25%；呼吸短促，脈細(xì)數(shù)，體溫開(kāi)始可低于正常隨后也可增高，通過(guò)觀察體溫變化情況以識(shí)別感染征象。中心靜脈壓測(cè)定結(jié)果若低于2cmH2O提示右心房充盈壓力不足，即靜脈回流不足，血容量不足。3

5、.3實(shí)驗(yàn)室檢查 檢查產(chǎn)婦的血常規(guī)，出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原測(cè)定等結(jié)果。四 護(hù)理診斷4.1潛在并發(fā)癥：出血性休克4.2 有感染的危險(xiǎn)：與失血后抵抗力下降及手術(shù)操作有關(guān)。五 護(hù)理措施5.1抗休克措施 立即建立靜脈通道，及時(shí)采取輸液、給氧、配血、輸血等一系列抗休克的搶救措施，并迅速通知醫(yī)生。休克早期擴(kuò)容非常重要，輸液速度一定要快，最好是雙管輸液、其中一路使用套管針，這樣才能保證靜脈通暢，以利于病人的搶救，以此同時(shí)，還要注意防止急性心衰和肺水腫發(fā)生。輸入大量液體時(shí)，一定要注意給予利尿劑，并記錄好出入量。 5.2注意出血情況 胎兒娩出后，用聚血盆置于產(chǎn)婦臀下，然后將血倒入量杯中測(cè)量，這樣才能

6、準(zhǔn)確地計(jì)算出血量。5.3嚴(yán)密觀察子宮收縮與陰道流血情況 在觀察外出血的同時(shí)，要注意觀察產(chǎn)婦的全身情況，如面色、皮膚、血壓、脈搏等，比較兩者是否一致，防止有內(nèi)出血存在而外出血并不多的情況。在本組中，1例因側(cè)穹窿部的血腫未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)產(chǎn)后觀察發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的外出血量與患者的急性貧血貌、血壓下降、脈搏加快的早期休克征象不符，而行軟產(chǎn)道檢查發(fā)現(xiàn)血腫，挽救了產(chǎn)婦的生命。同時(shí)要認(rèn)真傾聽(tīng)產(chǎn)婦的主述，觀察會(huì)陰情況，防止會(huì)陰血腫。注意觀察產(chǎn)婦的膀胱充盈度，防止因充盈的膀胱影響子宮收縮而出血。嚴(yán)密觀察出血量、出血性質(zhì)，及時(shí)對(duì)出血原因作出判斷，采取積極措施制止出血5.3查明出血原因 若為間歇性出血，首先要考慮到胎盤(pán)、胎

7、膜殘留。應(yīng)先著手檢查胎膜和胎盤(pán)，一方面將胎盤(pán)鋪平，仔細(xì)檢查胎盤(pán)母體面胎盤(pán)小葉有無(wú)缺損，然后將胎盤(pán)提起，檢查胎膜是否完整，膜上血管有無(wú)斷裂，如發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)、胎膜大部分殘留，應(yīng)立即重新消毒外陰，更換消毒手套，徒手取出。如僅小部分胎膜殘留，可給予宮縮劑，待其自然排出。若為持續(xù)性出血者，首先要考慮軟產(chǎn)道損傷，應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸和陰道，發(fā)現(xiàn)有裂傷，即刻給予縫合止血。5.4促進(jìn)子宮收縮 子宮收縮不良是產(chǎn)后出血的主要原因，約占產(chǎn)后出血總數(shù)的2/3以上，所以按摩子宮非常重要。胎盤(pán)娩出后，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦陰道出血較多，且子宮收縮差者，臺(tái)上助產(chǎn)士可立即用左手按摩子宮底，擠出宮腔積血后，子宮往往開(kāi)始收縮，也可以叫臺(tái)下的助產(chǎn)士用手拳

8、或紗布卷經(jīng)腹壁將腹主動(dòng)脈向脊柱按壓，以減少出血量。如再度出血，可采取子宮底肌注縮宮素10U、新針療法。經(jīng)上述處理后出血仍不停止時(shí)，臺(tái)上助產(chǎn)士可用左手置于下腹部，經(jīng)腹壁緊壓子宮后壁，右手握拳經(jīng)陰道前穹隆抵住子宮前壁，兩手同時(shí)用力對(duì)壓直接壓迫子宮壁中靜脈竇，并按摩子宮，持續(xù)15min 以上，刺激子宮肌肉收縮而達(dá)到止血目的。且按摩要持續(xù)進(jìn)行，出血明顯減少后方改用腹部置冰袋，繼續(xù)壓迫腹主動(dòng)脈。以上操作均應(yīng)注意排空膀胱。子宮收縮乏力對(duì)巨大兒分娩、雙胎、羊水過(guò)多、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、妊高癥應(yīng)用多量鎮(zhèn)靜劑的產(chǎn)婦，出血隨宮縮強(qiáng)弱而時(shí)多時(shí)少，子宮輪廓大而寬，質(zhì)軟，多為子宮收縮乏力引起，這時(shí)采取按摩子宮、刺激宮縮、注

9、射宮縮劑等方法制止出血。本組中還發(fā)現(xiàn)多例產(chǎn)婦出血是由子宮下段收縮乏力引起，這時(shí)，可在確定血壓不高(不高于18/12 kPa時(shí)，宮頸注射或肌肉注射麥角新堿0.2 mg)，可促進(jìn)子宮下段收縮以減少出血。此種出血多可在胎兒娩出前估計(jì)到，因此，在胎兒娩出后立即應(yīng)用宮縮劑并維持應(yīng)用，可減少部分病例的出血量。 胎盤(pán)因素由于計(jì)劃生育的開(kāi)展，胎盤(pán)植入現(xiàn)象在臨床上極為少見(jiàn)，較多的是胎盤(pán)粘連，對(duì)有人工流產(chǎn)和宮頸感染史的產(chǎn)婦尤應(yīng)注意。本組中發(fā)生胎盤(pán)粘連、殘留18例中，均有人工流產(chǎn)史，次數(shù)多于1次者15例。通常情況下，胎盤(pán)多在胎兒娩出515 min后自然娩出，但對(duì)胎盤(pán)尚未娩出、陰道流血量較多者即使距胎兒娩出時(shí)間較短，

10、也應(yīng)盡快設(shè)法娩出胎盤(pán)或用人工剝離法娩出；對(duì)胎盤(pán)未娩出也無(wú)出血者，可等待2030 min，邊等待邊觀察，一有出血現(xiàn)象發(fā)生，應(yīng)及早取出胎盤(pán)。胎盤(pán)娩出后，不管出血量多少，都要仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜，如有缺少，行宮膜探查或大刮匙取出殘留組織，并加用宮縮劑。 5.5產(chǎn)后出血護(hù)理 產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量達(dá)到500 ml時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師做好抽血、驗(yàn)血型、做血交配試驗(yàn)、吸氧、開(kāi)放靜脈通道，保證輸血、輸液的通暢，在血源未到前，如產(chǎn)婦出現(xiàn)休克征象，可用低分子右旋糖酐代替，補(bǔ)充血容量，以保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，由于急性失血發(fā)生了頭昏、目眩、心悸、氣促等癥狀，大多因情

11、緒緊張，擔(dān)心自己的病情，助產(chǎn)士要耐心安慰產(chǎn)婦，消除顧慮，注意安靜，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、宮縮、出血量及面色等情況變化，同時(shí)要注意保暖，并做好各種護(hù)理記錄。待宮縮良好、血壓穩(wěn)定，無(wú)繼續(xù)出血后，方可遷入病室，詳細(xì)與病房護(hù)士交班。分娩后6h 內(nèi)，仍存在再度出血的危險(xiǎn)性，所以護(hù)士不能放松警惕，回病房后，要經(jīng)常巡視病人，繼續(xù)觀察病人的血壓、脈搏、宮縮和陰道出血情況。根據(jù)病情調(diào)整好輸液滴數(shù)，發(fā)現(xiàn)情況異常，立即報(bào)告醫(yī)師。這時(shí)護(hù)理人員要在積極采取治療措施的同時(shí)，安慰產(chǎn)婦，要沉著冷靜，切忌手忙腳亂，使產(chǎn)婦信賴醫(yī)務(wù)人員，配合各項(xiàng)護(hù)理措施，利于病情好轉(zhuǎn)。 囑產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，防止尿潴留發(fā)生。對(duì)不宜早下床或可能發(fā)

12、生尿潴留的產(chǎn)婦，產(chǎn)后給予尿管固定，排出尿液，促進(jìn)子宮收縮減少出血。對(duì)于因各種原因產(chǎn)程中進(jìn)食少或嘔吐的產(chǎn)婦給予清淡、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，以補(bǔ)充能量，對(duì)于產(chǎn)后恢復(fù)很有益處。臨床上常遇到子宮收縮欠佳的產(chǎn)婦，由于補(bǔ)充了一定熱量的飲食，子宮收縮變好，出血也隨之減少。5.6急救方法。護(hù)理人員一定要沉著冷靜，迅速建立靜脈通道，立即通知檢驗(yàn)科做好交叉配血準(zhǔn)備。密切觀察產(chǎn)婦的脈搏、血壓、呼吸及子宮復(fù)舊情況，并作好特別護(hù)理和記錄。對(duì)于產(chǎn)后宮縮乏力者給予宮縮劑及按摩子宮加強(qiáng)宮縮，必要時(shí)給予官腔紗條填塞；對(duì)于軟產(chǎn)道裂傷者及時(shí)給予修補(bǔ)、縫合；對(duì)于胎盤(pán)因素引起的出血采取取、擠、刮、切的方法處理；對(duì)于凝血功能障礙者按醫(yī)囑要求給

13、予輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原、凝血因子等對(duì)癥處理。保持呼吸道通暢，有效及時(shí)地吸氧，最好予以面罩給氧，流量為46Lmin，觀察氧療效果，如面色、指甲是否紅潤(rùn)，呼吸是否平穩(wěn)。積極協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查，徒手按摩子宮底，刺激子宮收縮，使子宮壁血竇閉合。發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入應(yīng)立即停止徒手剝離胎盤(pán)，積極作好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)行子宮切除術(shù)以挽救患者的生命。并積極采取心理干預(yù)措施鼓勵(lì)與安慰產(chǎn)婦，減少恐懼心理，積極配合治療。遵醫(yī)囑小劑量應(yīng)用血管收縮劑，使血壓升高，并合用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環(huán)，糾正酸中毒，視血pH而定，選擇補(bǔ)給堿性溶液5碳酸氫鈉以減輕酸中毒對(duì)機(jī)體的危害。 5.7產(chǎn)后護(hù)理 做好母乳喂

14、養(yǎng)宣教和會(huì)陰護(hù)理，會(huì)陰有裂傷和切開(kāi)的產(chǎn)婦用1/5000 PP溶液沖洗會(huì)陰，并用紅外線燈照射，每日2次。5.6 心理護(hù)理與健康教育 大量失血后，產(chǎn)婦抵抗力低下，體質(zhì)虛弱，活動(dòng)無(wú)耐力，生活自理有困難，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)給予產(chǎn)婦關(guān)愛(ài)與關(guān)心，使其增加安全感，教會(huì)產(chǎn)婦一些放松的方法，鼓勵(lì)產(chǎn)婦說(shuō)出內(nèi)心的感受，針對(duì)產(chǎn)婦的具體情況，有效地糾正貧血，增加體力，逐步增加活動(dòng)量，以促進(jìn)身體的康復(fù)過(guò)程。另外，做好出院指導(dǎo)也是心理支持的一個(gè)很好途徑。出院時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦有關(guān)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和適量活動(dòng)的自我保健技巧，繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，明確產(chǎn)后復(fù)查時(shí)間目的和意義，使產(chǎn)婦能按時(shí)接受檢查，以了解產(chǎn)婦的恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)展問(wèn)題，調(diào)整產(chǎn)后

15、指導(dǎo)方案，使產(chǎn)婦盡快恢復(fù)健康。同時(shí)要提供避孕指導(dǎo)，使產(chǎn)婦注意產(chǎn)褥期禁止盆浴，禁止性生活。部分產(chǎn)婦分娩24小時(shí)后，于產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮大量出血，被稱為晚期產(chǎn)后出血late postpartum hemorrhage,多于產(chǎn)后12周內(nèi)發(fā)生，也可推遲至68甚至于十周發(fā)生，應(yīng)予以高度警惕，以免導(dǎo)致嚴(yán)重后果。六 康復(fù)指導(dǎo)出院后，繼續(xù)用1/5000 PP 溶液沖洗會(huì)陰，每日2次；勤換會(huì)陰墊；會(huì)陰切開(kāi)者應(yīng)多取右側(cè)臥位，以減少傷口污染；注意個(gè)人衛(wèi)生，防止產(chǎn)褥期感染；繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，刺激，子宮收縮，減少惡露量，有利于子宮恢復(fù)；保持心情舒暢，精神愉快，增加營(yíng)養(yǎng)，讓身體早日康復(fù)。產(chǎn)后42 天來(lái)醫(yī)院婦產(chǎn)科門(mén)診復(fù)查。做好康

16、復(fù)指導(dǎo)，利于疾病恢復(fù)。七 討論產(chǎn)后出血仍然是目前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力性出血、胎盤(pán)因素性出血、軟產(chǎn)道裂傷性出血、凝血功能障礙性出血，產(chǎn)后出血與新生兒性別也有一定關(guān)系。產(chǎn)后出血來(lái)勢(shì)兇猛，直接威脅產(chǎn)婦生命安全，因此應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理，降低孕產(chǎn)婦的死亡率。護(hù)理人員除了細(xì)致觀察和護(hù)理，積極協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行治療外，做好預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血也是關(guān)鍵。對(duì)于具有產(chǎn)后出血高危因素的病人，應(yīng)在分娩前采取有效的預(yù)防措施。如為前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)及胎膜殘留、多胎妊娠、引產(chǎn)、會(huì)陰切開(kāi)術(shù)及多次分娩者，胎兒娩出后即經(jīng)靜脈輸注催產(chǎn)素，待胎盤(pán)有剝離征象的時(shí)候輕輕牽拉臍帶幫助胎盤(pán)娩出。若20 min后胎盤(pán)仍未剝離，可以以生理鹽水20 mL，稀釋催產(chǎn)素10 U20 U，經(jīng)胎盤(pán)臍靜脈注入，可以促進(jìn)胎盤(pán)自然娩出，明顯降低了出血量。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，靜脈輸注催產(chǎn)素，按摩子宮并牽拉臍帶娩出胎盤(pán)，以代替手法剝離娩出胎盤(pán)，可減少13的失血量。另外，宣傳計(jì)劃生育，減少人工流產(chǎn)的次數(shù)，督促住院分娩，做好產(chǎn)前宣教