中醫(yī)婦科問診表

1、日期：年_月日中醫(yī)婦科問診表姓名：年齡：_職業(yè)：地址：聯(lián)系方式：以下資料請如實仔細地盡量填寫，以便診斷。如不會填或不方便填寫的內容可不填，醫(yī) 生在必要時再單獨詢問，患者資料將保密處理。請以目前或最近的情況來填寫。請用紅色字來填寫或者把選擇的答案改為紅色字。可單選或多選，如選擇其他項，請寫出實際情況。1請寫出主訴內容、不適情況（癥狀）、大約起始時間、自估起因等：2. 初潮年齡（）周歲，月經周期（）至（）天，行經時間（）至（）天 經期（提前/大致準確/推遲/時早時遲），約（）天至（）天時間，已經持續(xù)（）個周期月經流動情況（極快似崩/較快/適中/較緩慢/斷斷續(xù)續(xù)/其他）3. 經量的多少（很多/較多/

2、適中/較少/很少）經血的顏色（暗黑/紫暗/深紅/正常/鮮紅/淡紅/其他） 經血的氣味（很臭/較臭/不明顯/其他）經血的質地（濃稠/較粘稠/正常/較稀/清?。?月經有無血塊排出？（），血塊大小（很大/較大/較小/很?。┭獕K排出后感覺（舒服很多/差不多/其他）4. 行經期間的反應：如果字母項選擇 是”則下面不用填，否之續(xù)填。A.行經前乳房不脹不痛嗎？（）行經前乳房只脹不痛嗎？（）很脹/一點脹/輕微（）持續(xù)多少天（)行經前乳房又脹又痛嗎？（）很脹痛/一點脹痛/輕微(）持續(xù)多少天（)B.行經前乳頭是否觸痛嗎？（）很痛/一點痛/輕微（）持續(xù)多少天（)C.行經前腹部不脹不痛嗎？（）行經前腹部只脹不痛嗎？（

3、）很脹/一點脹/輕微（）持續(xù)多少天（)行經前腹部只痛不脹嗎？（）很痛/一點痛/輕微（）持續(xù)多少天（)行經前腹部又脹又痛嗎？（）很脹痛/一點脹痛/輕微(）持續(xù)多少天（)D.行經時腹部不脹不痛嗎？（）行經時腹部只脹不痛嗎？（）很脹/一點脹/輕微（）持續(xù)多少天（)叮叮小文庫行經時腹部只痛不脹嗎？（）很痛/一點痛/輕微（）持續(xù)多少天（)行經時腹部又脹又痛嗎？（）很脹痛/一點脹痛/輕微(）持續(xù)多少天（)E.停經后腹部不脹不痛嗎？（）停經后腹部只脹不痛嗎？（）很脹/一點脹/輕微（）持續(xù)多少天（)停經后腹部只痛不脹嗎？（）很痛/一點痛/輕微（）持續(xù)多少天（)停經后腹部又脹又痛嗎？（）很脹痛/一點脹痛/輕微(

4、）持續(xù)多少天（)F.腹部脹或痛時，用手按壓的感覺是（舒服一點/更痛/無明顯感覺）腹部脹或痛時，用熱物敷是（舒服一點/更痛/都差不多）腹部有無空墮感?）G.行經期間身體（怕冷/發(fā)熱/牙出血/鼻出血/暗瘡增多，經后減少/頭痛/頭暈/腹瀉/胸悶欲嘔/痰 多/足跟痛/手心或足心熱/午后發(fā)熱/煩躁易怒/無/其他）H.有無腰痛？（）有無腰酸？（）酸痛時間是（經前/經時/經后/無）腰酸痛的程度如何？（嚴重 /較重/ 一般/輕微/無），耳鳴聲（很大/較大/較小/很小/無）5. 白帶量（很多/較多/ 一般/較少/很少）白帶異常持續(xù)（）天白帶顏色（紅色/紅白相間/黃綠/深黃/淡黃/正常/乳白/淡白/其他）白帶質地

5、（豆腐渣狀/泡沫狀/濃稠/較稠/適中/較稀/清稀/其他）白帶氣味（惡臭/腥臭/較臭/正常/其他）陰部（發(fā)癢/發(fā)熱/發(fā)腫/癢痛/正常/其他）6. 是否已婚？（）結婚年齡（）懷孕次數(shù)（）流產次數(shù)（）人流手術次數(shù)（ ）已生孩子（）個，孩子健康狀況（），上一次懷孕到現(xiàn)在（）年吃避孕藥多久（），其他避孕方式（）性欲（偏強/正常/較淡/無），房事（偏多/正常/偏少/無）7. 自覺容不容易上火？（）平時飲水喜（熱水/適中/冰凍水）自覺身體（偏怕冷/正常/偏怕熱）程度（很重/較重/輕微）睡覺時手指和腳趾是否冰冷不溫？（）身體是否怕風吹？（）面色（面紅發(fā)熱/眼紅/兩顴潮紅/萎黃/暗黑/淡白/青色/正常/其他）8

6、. 有無精神壓力？例如憂慮病情，親友過度關心、生活及工作壓力等。（）壓力程度如何？（）平時心理狀況（愉快/悲傷/壓抑不暢/喜嘆氣/煩躁易怒/思慮多/易受驚怕/正常/其 他）有否兩脅脹或痛？（）有否感覺胸中有悶氣難舒？（）9. 平時身體狀況（多動好動/身倦乏力/身體沉重/勞累過度/下肢酸軟/少氣懶言/頭暈眼 花/感覺心慌/手心或足心熱/午后發(fā)熱/體弱易病/較多痰/惡心欲嘔/健康少病/無特殊/其 他）平時有無久坐或久站？（），有無熬夜習慣？（），平時運動和健身情況如何？（）平時出汗情況（不活動也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）體型（很胖/較胖/適中/較瘦/很瘦），體型比病前（胖了 /瘦了

7、 /差不多）10. 食欲（吃多快餓/吃得多/正常/較差/見食物反感）歡迎有需要的朋友下載！3叮叮小文庫喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉類/補品/清淡/生冷食物/無特殊偏好/其他） 有無喝酒習慣？（）喝酒程度如何？（）11. 每天約睡（ ）小時，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他） 睡眠（很難入睡/易醒/較難入睡/正常/極易入睡/好睡多睡/其他） 做夢（較多做夢/多做惡夢/夢中驚醒/醒后失眠/較少做夢/無夢/其他）12. 小便次數(shù)（很多/較多/正常/較少/很少/晚上較多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/ 很少）小便顏色（深黃/淡黃/正常/白色透明/白色渾濁/其他）排尿情況（急迫/順暢/

8、斷斷續(xù)續(xù)/不易排出/尿道發(fā)熱/尿道熱痛/余瀝不盡/其他） 大便次數(shù)（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）大便質地（干硬/正常/濕軟/粘稠/稀爛/近水狀），大便氣味（惡臭/腥臭/正常/其 他）13. 舌體顏色（有瘀點/紫暗/深紅/偏紅/正常/淡紅/淡白/淡紫/其他） 舌苔顏色（深黃/淡黃/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/較多/正常/偏少/光滑無苔/其他）口感（口苦/ 口甜/ 口酸/ 口臭/ 口淡無味/正常/其他）口感（口干/ 口渴/渴而欲飲水/渴而不欲飲水/正常/ 口潤多液/其他）14. 請簡述在醫(yī)院做過的相關檢查和診斷情況:15. 之前有無患過類似或相關的疾??？有無患過重大或慢性疾病?1

9、6. 請寫出其他異常的情況：17. 有無接受相關治療，例如中醫(yī)或西醫(yī)的治療，治療時間多久？治療方式和效果如何?其他輔助診斷內容：由于沒有把脈，所以要更準確判斷病情，需要借助望診參考。常見的望診有：面 診、舌診、眼診等。望診內容可以輔助判斷疾病起因，變化，轉歸等，對疾病診斷有 很重高的參考價值。如因私隱問題，不方便露面者，只拍舌頭亦可。所得參考內容越 多，診斷結果越準確。歡迎有需要的朋友下載！4叮叮小文庫請參考以下照片拍幾張清晰的照片出來輔助參考(復制到文后即可)： 舌診圖片，拍攝注意：1. 體位：正坐或仰臥。須使光線明亮，易于觀察。2. 伸舌姿勢：盡量張口，舌體自然伸出口外，舌體放松，3. 舌

10、面平展，舌尖略向下，使舌體充分暴露。應避免過分用力、舌體緊張、舌體卷 曲、伸舌時間過長等。(1) 光線影響以自然光線為宜，注意偏色光和反光。(2) 飲食或藥物影響食物或藥物對舌體顏色和舌苔厚薄、潤燥及膩腐等的影響。 染苔及其鑒別。(3) 口腔因素的影響參考圖片:(舌面)面診圖片，拍一張正面的面部照片即可，在自然光下拍，參考如下:咽喉區(qū)心區(qū)脾區(qū)一 ti mi 區(qū)-肺區(qū)-肝區(qū)子宮區(qū)眼診圖片，用手指撥開眼皮，拍眼睛上方部位的時候眼睛向下看，以此類 推。分別拍攝眼睛的左右上下四個部位的照片，兩只眼睛共計8張圖片由于拍攝比較麻煩，如非醫(yī)生要求，一般不需用到。參考如下：歡迎有需要的朋友下載！7風火頭備bled神經性買帝Hed-$M歳懐冷矍鶴C