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文檔簡介
1、 副腫瘤綜合征是指全身性或系統(tǒng)性惡性腫瘤在患者副腫瘤綜合征是指全身性或系統(tǒng)性惡性腫瘤在患者體內(nèi)未發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況下即已引起的自身遠隔器官功體內(nèi)未發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況下即已引起的自身遠隔器官功能的病理變化,導(dǎo)致神經(jīng)、消化、造血、內(nèi)分泌、骨能的病理變化,導(dǎo)致神經(jīng)、消化、造血、內(nèi)分泌、骨和關(guān)節(jié)、泌尿系等發(fā)生病變。而在神經(jīng)系統(tǒng)(包括中和關(guān)節(jié)、泌尿系等發(fā)生病變。而在神經(jīng)系統(tǒng)(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭)產(chǎn)生的樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭)產(chǎn)生的病變,稱為神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥(病變,稱為神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥(paraneoplastic neurological syndromes,
2、PNS).l 約1%的腫瘤患者出現(xiàn)過PNS,其中50%以上為肺癌所致,其臨床表現(xiàn)多樣。最多見的是小細胞肺癌,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可早于腫瘤癥狀,潛伏期可達數(shù)周、數(shù)年,甚至5年以上。l PNS可以在其他系統(tǒng)腫瘤出現(xiàn)臨床表現(xiàn)之前也可在出現(xiàn)之后,但其一般的臨床表現(xiàn)要較腫瘤本身更早,并更為嚴重,之后出現(xiàn)者比較容易診斷,而之前出現(xiàn)者則容易誤診、漏診,錯過了最佳的治療時期。 1NPS的發(fā)病機制尚不十分清楚。的發(fā)病機制尚不十分清楚。 2近來研究認為此病與自身免疫有關(guān)。近來研究認為此病與自身免疫有關(guān)。 Furenaux等于等于1990年報道年報道87%的的NPS病病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有特異性神經(jīng)元抗核抗體人中樞神經(jīng)系統(tǒng)
3、中有特異性神經(jīng)元抗核抗體(Hu抗體)合成。這是由于腫瘤細胞作為始抗體)合成。這是由于腫瘤細胞作為始動抗原,誘發(fā)機體產(chǎn)生高度特異性的動抗原,誘發(fā)機體產(chǎn)生高度特異性的Hu抗體抗體參與機體的自身免疫反應(yīng)。參與機體的自身免疫反應(yīng)。 受損的神經(jīng)系統(tǒng)部位最常見于周圍受損的神經(jīng)系統(tǒng)部位最常見于周圍神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié),同時也可導(dǎo)致大腦、神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié),同時也可導(dǎo)致大腦、小腦、腦干、邊緣葉、脊髓及神經(jīng)肌肉小腦、腦干、邊緣葉、脊髓及神經(jīng)肌肉接觸點,其遠隔效應(yīng)是十分廣泛的。接觸點,其遠隔效應(yīng)是十分廣泛的。 3還有人認為惡性腫瘤常引起自身還有人認為惡性腫瘤常引起自身免疫機制低下而繼發(fā)慢病毒感染,導(dǎo)致免疫機制低下而繼發(fā)
4、慢病毒感染,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如多灶性白質(zhì)腦病神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如多灶性白質(zhì)腦病(乳多乳多空病毒引起的亞急性脫髓鞘腦病)??詹《疽鸬膩喖毙悦撍枨誓X病)。 4引起高血鈣、低血糖、低血鈉和引起高血鈣、低血糖、低血鈉和抗利尿激素增加,影響神經(jīng)系統(tǒng)的代謝抗利尿激素增加,影響神經(jīng)系統(tǒng)的代謝和營養(yǎng)障礙。和營養(yǎng)障礙。l 副腫瘤綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)根據(jù)不同部位分為大腦半球、邊緣葉、小腦、腦干以及脊髓等,其臨床表現(xiàn)各有特點。l 彌漫性灰質(zhì)腦病彌漫性灰質(zhì)腦病(diffused polioencephalopathy)常見于支氣管肺癌、何杰金氏病等常見于支氣管肺癌、何杰金氏病等,據(jù)統(tǒng)計有大約40%的癌癥晚
5、期患者出現(xiàn)精神癥狀,其中一部分可能是由癌腫轉(zhuǎn)移至腦部所致,但絕大部分屬于此類。l臨床表現(xiàn):患者主要以進行性智能障礙為主,以癡呆癡呆為表現(xiàn)形式。開始時,患者出現(xiàn)近記憶力減退、情緒不穩(wěn)、抑郁、焦慮、易激動,癥狀呈進行性加重,逐漸發(fā)展成癡呆。病程為病程為520個月,一般不超過個月,一般不超過2年。年。l實驗室檢查發(fā)現(xiàn)患者腦脊液中細胞及蛋白的含量可輕度增高。細胞學(xué)檢查沒有轉(zhuǎn)移的癌細胞發(fā)現(xiàn)。病理檢查發(fā)現(xiàn)患者病理檢查發(fā)現(xiàn)患者病變主要在大腦皮質(zhì),特別是在灰質(zhì)存病變主要在大腦皮質(zhì),特別是在灰質(zhì)存在有廣泛的神經(jīng)元脫失。在有廣泛的神經(jīng)元脫失。此外,在大腦皮質(zhì)的血管周圍可見淋巴細胞浸潤。 1在在NPS中比較多見。原
6、發(fā)腫瘤以肺癌、中比較多見。原發(fā)腫瘤以肺癌、卵巢癌居多,乳腺癌、宮頸癌次之。卵巢癌居多,乳腺癌、宮頸癌次之。 2病理改變以小腦皮質(zhì)發(fā)生彌漫性變性,病理改變以小腦皮質(zhì)發(fā)生彌漫性變性,浦肯野細胞大量脫失及血管周圍淋巴細浦肯野細胞大量脫失及血管周圍淋巴細胞浸潤為特征。胞浸潤為特征。l 在一些腫瘤如肺癌、卵巢癌肺癌、卵巢癌等可以出現(xiàn)的遠隔效應(yīng),表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)區(qū)域出現(xiàn)炎性和神經(jīng)退行性變。當(dāng)邊緣系統(tǒng)主要受累時,臨床上表現(xiàn)為遺忘遺忘綜合征。綜合征。其病因目前尚不清楚,但在其他的副腫瘤神經(jīng)綜合征中發(fā)現(xiàn)有抗神經(jīng)元自身抗體參與。l 副腫瘤性邊緣系統(tǒng)腦炎所致的遺忘綜合征的臨床表現(xiàn)可以是靜止的,進展的或反復(fù)發(fā)
7、作的表現(xiàn)形式?;颊叩呐R床表現(xiàn)以近事記憶力損害近事記憶力損害嚴重,學(xué)習(xí)新事物能力的明顯下降為特點嚴重,學(xué)習(xí)新事物能力的明顯下降為特點。遠事記憶力損害一般較輕,記錄能力不受影響。虛構(gòu)在某些病例中可有出現(xiàn),焦慮和抑郁通常出現(xiàn)在綜合征出現(xiàn)的早期,幻覺以及部分性或全身性癲癇發(fā)作葉可以出現(xiàn)。在許多的病例中,遺忘綜合征呈進行性進展,直至發(fā)展為癡呆。遺忘綜合征呈進行性進展,直至發(fā)展為癡呆。l 實驗室檢查發(fā)現(xiàn)在腦脊液中少量的單核細胞增多,中等程度的蛋白升高。血清學(xué)檢查有時可發(fā)現(xiàn)一種針對神經(jīng)元神經(jīng)元Ma2蛋白抗體蛋白抗體。腦電圖有時表現(xiàn)為彌漫性慢波或雙顳葉慢波或棘波存在。MRI在中顳葉、海馬、扣帶回、島葉、以及杏
8、仁核等結(jié)構(gòu)可見到異常的信號影像。l 副腫瘤性邊緣系統(tǒng)腦炎最常伴有小細胞性肺癌的發(fā)生,其綜合征的出現(xiàn)一般在肺部癌腫發(fā)現(xiàn)之前。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)在大腦皮層出現(xiàn)神經(jīng)元大腦皮層出現(xiàn)神經(jīng)元脫失、反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生、小膠質(zhì)細胞增生脫失、反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生、小膠質(zhì)細胞增生以及周圍血管淋巴細胞呈套狀聚集浸潤。在海以及周圍血管淋巴細胞呈套狀聚集浸潤。在海馬、扣帶回、梨狀皮層、額下葉、島葉以及杏馬、扣帶回、梨狀皮層、額下葉、島葉以及杏仁核的灰質(zhì)是最常見的受損部位。仁核的灰質(zhì)是最常見的受損部位。副腫瘤性邊緣系統(tǒng)腦炎所致的遺忘綜合征常常伴有其它部位的損害的癥狀,這取決于所影響的邊緣系統(tǒng)以外神經(jīng)系統(tǒng)部位,如小腦、延髓、錐體
9、束以及周圍神經(jīng)等的損害。l目前還沒有特效的治療,所以對原發(fā)病的治療就尤為重要。由于維生素維生素B1缺乏缺乏所致的所致的Korsakoff綜合征應(yīng)當(dāng)特別重視,綜合征應(yīng)當(dāng)特別重視,因為癌癥患者常常伴有嚴重的營養(yǎng)缺乏,應(yīng)用大量的維生素B1治療可能改善遺忘綜合征不斷惡化的進程。 3 腦脊液多數(shù)正常,部分病人腦脊液蛋腦脊液多數(shù)正常,部分病人腦脊液蛋白和淋巴細胞可增高,顱壓一般正常。白和淋巴細胞可增高,顱壓一般正常。 4 血清和腦脊液中抗血清和腦脊液中抗-Yo抗體(抗體(特異性抗特異性抗蒲肯野細胞抗體蒲肯野細胞抗體)和抗和抗-Hu抗體陽性??贵w陽性。 5 頭部頭部CT或或MRI晚期可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮。晚期可發(fā)
10、現(xiàn)小腦萎縮。 l一些腫瘤的遠隔癥狀常常出現(xiàn)小腦變性,特別是在患有小細胞性肺癌、卵巢癌、小細胞性肺癌、卵巢癌、何杰金氏病以及乳腺癌何杰金氏病以及乳腺癌的患者中常見。l副腫瘤性變性彌漫性的影響小腦的蚓部副腫瘤性變性彌漫性的影響小腦的蚓部和半球。和半球。其發(fā)病機制為患者體內(nèi)出現(xiàn)對其腫瘤細胞以及小腦蒲肯野氏細胞蒲肯野氏細胞起交叉反應(yīng)的抗體。l有報道某些婦科腫瘤合并小腦變性的患者血清和婦科腫瘤合并小腦變性的患者血清和CSF中存在自身抗體,稱為抗中存在自身抗體,稱為抗-Yo抗體??贵w???Yo抗體為多克隆IgG抗體,在補體的參與下特異性的與小腦皮質(zhì)中蒲肯野氏細胞漿內(nèi)的小腦變性相關(guān)抗原(CDR)發(fā)生免疫反應(yīng)
11、,同時也和腫瘤細胞內(nèi)的(CDR)其反應(yīng)。其CDR有兩種,一種的分子量為34kDa, 另一種的分子量為62kDa。其他腫瘤合并小腦變性的患者體內(nèi)一般無抗其他腫瘤合并小腦變性的患者體內(nèi)一般無抗-Yo抗體存在,抗體存在,但僅有一報道在非何杰金氏淋巴瘤合并小腦變性視出現(xiàn)抗-Yo抗體陽性。在乳腺癌、卵巢癌等在乳腺癌、卵巢癌等無小腦變性存在時,不出現(xiàn)這種抗體。無腫瘤存在的無小腦變性存在時,不出現(xiàn)這種抗體。無腫瘤存在的小腦變性也不存在這種抗體。小腦變性也不存在這種抗體。因此,如亞急性小腦變?nèi)鐏喖毙孕∧X變性的患者體內(nèi)檢測到抗性的患者體內(nèi)檢測到抗-Yo抗體提示有婦科癌腫的存在??贵w提示有婦科癌腫的存在。l在小細
12、胞肺癌合并副腫瘤綜合癥的患者體內(nèi)可以檢測小細胞肺癌合并副腫瘤綜合癥的患者體內(nèi)可以檢測到抗到抗-Hu抗體??贵w。因為抗-Hu抗體是在腦內(nèi)合成的,此種抗體在CSF中的滴度要較血清中的滴度更高???。抗-Hu抗抗體特異性較抗體特異性較抗-Yo抗體低,因為抗抗體低,因為抗-Hu抗體除小細胞肺抗體除小細胞肺癌外,尚有神經(jīng)母細胞瘤、乳腺癌、前列腺癌中也可癌外,尚有神經(jīng)母細胞瘤、乳腺癌、前列腺癌中也可發(fā)現(xiàn)抗發(fā)現(xiàn)抗-Hu抗體的存在??贵w的存在。另外,在副癌綜合癥的其他臨床類型中,如腦脊髓炎、邊緣性腦炎、腦干腦炎、脊髓炎、亞急性感覺性神經(jīng)元病、前角細胞變性、Lambert-Eaton綜合征等均可出現(xiàn)抗-Hu抗體陽
13、性。因此,出現(xiàn)抗-Hu抗體時,尚需對其臨床意義進行具體分析 l小腦受損的癥狀可以出現(xiàn)在腫瘤癥狀之前或之后,并且在數(shù)月內(nèi)呈進行性進展。雖然在通常的情況下,小腦受損的癥狀呈進行性加重的趨勢,但是病程也可呈穩(wěn)定狀態(tài),有報道稱在對原發(fā)腫瘤進行治療的情況下,小腦受損的癥狀呈現(xiàn)緩解。l步態(tài)及肢體的共濟失調(diào)是小腦受損的特征性表步態(tài)及肢體的共濟失調(diào)是小腦受損的特征性表現(xiàn),構(gòu)音障礙在許多病例中存在。肢體的共濟現(xiàn),構(gòu)音障礙在許多病例中存在。肢體的共濟失調(diào)可以是不對稱性的,眼球震顫較為少見。失調(diào)可以是不對稱性的,眼球震顫較為少見。副腫瘤損害如累及其他部位的神經(jīng)系統(tǒng)還會產(chǎn)生語言困難、癡呆、記憶力障礙、錐體束癥或其他神
14、經(jīng)病變??箍?浦肯野氏細胞抗體如抗浦肯野氏細胞抗體如抗Yo抗體(卵巢和乳腺腫瘤),或抗抗體(卵巢和乳腺腫瘤),或抗Tr抗體(何杰抗體(何杰金氏?。?,抗核抗體如抗金氏?。?,抗核抗體如抗Hu(小細胞肺癌)(小細胞肺癌)和抗和抗Ri(乳腺癌)有時在血液中可以被檢測到。(乳腺癌)有時在血液中可以被檢測到。CSF中可有中等程度的淋巴細胞增多以及蛋白的升高。l通常情況下,對副腫瘤性小腦變性的診斷在僅有神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)而無原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)情況下非常困難。構(gòu)音障礙和語言困難的反復(fù)出現(xiàn)幫助明確有酒精中毒或甲狀腺機能低下所致的小腦損害。單純的上肢共濟失調(diào)提示不可能為酒精損害,Wernicke腦病的提示患者可能
15、是由于癌腫導(dǎo)致的營養(yǎng)不良所致 l此病的發(fā)病機制目前并不清楚,自身免疫機制起了一定的作用。在部分合并有乳腺癌的患者血清和腦脊液中存在抗乳腺癌的患者血清和腦脊液中存在抗-Ri抗體抗體,雖然此抗體在病中所起的作用尚不十分清楚,但當(dāng)患者存在副腫瘤性斜視性眼陣攣及小腦性共濟失調(diào)時,抗-Ri抗體的存在提示有乳腺癌的潛在可能。l有人認為本病的損害部位位于腦橋的中央網(wǎng)狀本病的損害部位位于腦橋的中央網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)。結(jié)構(gòu)內(nèi)。由于本病對皮質(zhì)激素的反應(yīng)良好,推測皮質(zhì)激素可能抑制了抗體介導(dǎo)的對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起破壞作用的自身免疫反應(yīng)?;蛐拚?、調(diào)節(jié)某些神經(jīng)傳遞功能。l本病的病理改變與癥狀表現(xiàn)并不一致,有些患者的病理表現(xiàn)并不明顯,
16、但大多數(shù)患者的病理改變?yōu)樾∧X的蒲肯野氏細胞彌漫性脫失,下橄小腦的蒲肯野氏細胞彌漫性脫失,下橄欖核神經(jīng)元脫失,欖核神經(jīng)元脫失,有的病理資料顯示腦內(nèi)小血管周圍炎性細胞浸潤,單核細胞浸潤為主,多發(fā)生在小腦、腦干、軟腦膜等處。l本病為一罕見的副腫瘤綜合癥,兒童及成人均兒童及成人均可發(fā)病可發(fā)病。兒童常伴發(fā)有神經(jīng)母細胞瘤兒童常伴發(fā)有神經(jīng)母細胞瘤;成年人可伴發(fā)多種腫瘤。臨床癥狀眼球不自主、無節(jié)眼球不自主、無節(jié)律、無固定方向的高波幅集合性掃視運動為主,律、無固定方向的高波幅集合性掃視運動為主,同時伴有眨眼動作。當(dāng)閉眼或睡眠時上述運動同時伴有眨眼動作。當(dāng)閉眼或睡眠時上述運動仍然存在;仍然存在;當(dāng)試圖作眼球跟蹤動
17、作或固定眼球時,上述不自主運動反而加重。斜視性眼陣攣。斜視性眼陣攣可以為單一的癥狀出現(xiàn),也可以作為一特殊癥狀與其他的癥狀如共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、走路共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、走路不穩(wěn)等一同伴發(fā)出現(xiàn)不穩(wěn)等一同伴發(fā)出現(xiàn)。l兒童的發(fā)病年齡平均為18個月,女性略多于男性,急性起病多見?;忌窠?jīng)母細胞瘤的患者大約2%發(fā)生斜視性眼陣攣;而在患斜視性眼陣攣的兒童中有5%患有神經(jīng)母細胞瘤。因此,早期確定斜視性眼陣攣是提示神早期確定斜視性眼陣攣是提示神經(jīng)母細胞瘤存在的非常重要的線索。經(jīng)母細胞瘤存在的非常重要的線索。成年患者發(fā)病年齡各異,其病多呈亞急性的,進展數(shù)周,也有病例呈急性起病或緩慢進展者。腫瘤合并斜視性眼陣攣者較為
18、少見,大約20%的成年成年患者可能患有惡性腫瘤,最最常見為肺癌,其次為乳腺癌、子宮頸癌、卵巢癌、淋常見為肺癌,其次為乳腺癌、子宮頸癌、卵巢癌、淋巴瘤、甲狀腺癌或膀胱癌等。巴瘤、甲狀腺癌或膀胱癌等。成人患者中其癥狀常與小腦性共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、肌陣攣、眩暈和腦實質(zhì)病變合并發(fā)生。lCT掃描常無異常發(fā)現(xiàn),MRI檢查有時可見腦干部位異常信號。CSF檢查發(fā)現(xiàn)輕度的白細胞增高和輕度的蛋白含量增高?;颊咴谘搴湍X脊液中可有抗血清和腦脊液中可有抗-Yo抗體存在,同時也有抗抗體存在,同時也有抗-Ri抗體的存在??贵w的存在。這種抗體可以對所有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的核蛋白起反應(yīng),對神經(jīng)元細胞質(zhì)中的蛋白不起反應(yīng)???
19、Ri抗體對人神經(jīng)元和神經(jīng)核中分離出來的相對分子量為53kDa61kDa和79kDa84kDa的蛋白發(fā)生特異性反應(yīng)。此點與抗-Hu抗體不同??箍?Ri抗體具有一定的抗體具有一定的特異性,非副癌性斜視性眼陣攣患者中不能測出抗特異性,非副癌性斜視性眼陣攣患者中不能測出抗-Ri抗體。抗體。有時在少數(shù)腫瘤中也不能測出抗-Ri抗體,而出現(xiàn)假陰性結(jié)果??箍?Ri抗體的存在可以作為斜視性眼陣攣并發(fā)癌腫的指征,以及指導(dǎo)預(yù)抗體的存在可以作為斜視性眼陣攣并發(fā)癌腫的指征,以及指導(dǎo)預(yù)后的指征。后的指征。因為患者在進行腫瘤治療或皮質(zhì)激素治療之后,其臨床癥狀以及血液和CSF中的抗體滴度均能同時好轉(zhuǎn)。l切除原發(fā)腫瘤以及應(yīng)用促
20、皮質(zhì)激素切除原發(fā)腫瘤以及應(yīng)用促皮質(zhì)激素(ACTH)或皮質(zhì)激素)或皮質(zhì)激素可以使臨床癥狀好轉(zhuǎn),大約半數(shù)以上的患者眼陣攣癥狀或其他癥狀均可消失。有報道自然緩解者,但十分罕見。對癥治療可用氯硝安氯硝安定定。l由于腫瘤的遠隔效應(yīng)可以出現(xiàn)脊髓的損害。脊髓損害由于其不同的臨床類型,表現(xiàn)形式也不盡相同。壞死性脊髓病、脊髓炎以及亞急性運動神經(jīng)元病均可是副腫瘤綜合癥脊髓損害的臨床表現(xiàn)形式。發(fā)病機制目前尚不清楚,但是普遍的認為仍與自身免疫有關(guān)。l此病的原發(fā)腫瘤病無特定的類型,但易發(fā)生在肺癌,其次為淋巴易發(fā)生在肺癌,其次為淋巴瘤、前列腺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、小腿巨細胞肉瘤、皮膚麟狀瘤、前列腺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、小
21、腿巨細胞肉瘤、皮膚麟狀上皮癌以及腎細胞癌。上皮癌以及腎細胞癌。雖然癌變的種類較多,但在臨床表現(xiàn)上極為相似。病程為亞急性亞急性起病,逐漸的發(fā)展為完全性橫貫性脊髓損完全性橫貫性脊髓損傷傷?;颊呤装l(fā)的臨床癥狀為不對稱的雙下肢無力不對稱的雙下肢無力,隨后臨床癥狀可有截癱、大小便失禁,感覺障礙、但無疼痛發(fā)生但無疼痛發(fā)生。在病程中受損的平面可不斷的上升,且在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)因影響呼吸肌呼吸肌而死亡。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見有受損的感覺平面,胸段損傷較為常見,可見有四肢軟癱。臨床癥狀的出現(xiàn)與腫瘤的病程并不一致,可在腫瘤被發(fā)現(xiàn)前或在腫瘤緩解期出現(xiàn)。CSF檢查可發(fā)現(xiàn)有單核細胞和蛋白增高。脊髓造影或脊髓造影或M
22、RI檢查可見病變節(jié)段脊髓腫脹檢查可見病變節(jié)段脊髓腫脹。病理檢查可見受損階段呈現(xiàn)橫貫性大片壞死,有人認為主要累及脊髓的灰質(zhì),髓鞘及軸突也受損害,炎性反應(yīng)極少出現(xiàn)。也有人認為病變累及的脊髓白質(zhì)要較灰質(zhì)和血管更明顯。l本病通常不出現(xiàn)背痛或脊柱的叩擊痛,本病通常不出現(xiàn)背痛或脊柱的叩擊痛,可與較常見的惡性腫瘤硬膜外轉(zhuǎn)移所造成的脊髓壓迫癥相鑒別;又因為本病癥又因為本病癥狀為對稱性的,而且迅速上升,無放射狀為對稱性的,而且迅速上升,無放射治療歷史,因此可與放射性脊髓病相鑒治療歷史,因此可與放射性脊髓病相鑒別。別。l此病的發(fā)病機制不明,有人認為可能是腫瘤患者長期應(yīng)用免疫抑制劑,致使機體的免疫功能低下而發(fā)生病毒
23、的繼發(fā)感染,病變酷似“脊髓灰質(zhì)炎”,但不能分離出脊灰病毒。由于本病與淋巴瘤關(guān)系密切,故認為是副腫瘤綜合癥的一種類型。l本病起病較晚,多在40歲50歲以后發(fā)病,病程較長,進展緩慢,其病情進展與自身的腫瘤進展并不一致。多伴發(fā)有何杰金氏病或其他惡性淋巴瘤。多伴發(fā)有何杰金氏病或其他惡性淋巴瘤。發(fā)病多在惡性腫瘤診斷之后,而且常常在腫瘤緩解期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀。其主要的臨床表現(xiàn)為亞急性進行性雙亞急性進行性雙下肢無力,并不伴有疼痛,上肢受累一般較輕。下肢無力,并不伴有疼痛,上肢受累一般較輕。本病的癥狀僅限于下運動神經(jīng)元受損的范圍之內(nèi),無腦神無腦神經(jīng)運動神經(jīng)核受累的表現(xiàn)。肌電圖表現(xiàn)為失神經(jīng)電位,經(jīng)運動神經(jīng)
24、核受累的表現(xiàn)。肌電圖表現(xiàn)為失神經(jīng)電位,運動、感覺傳導(dǎo)速度基本正常。有患者可出現(xiàn)輕微的感覺異常。CSF檢查可有輕度的蛋白-細胞分離,細胞數(shù)基本正常。對本病目前尚無特效治療。l本病的病理變化為脊髓前角細胞的脫失、脊髓前角細胞的脫失、退行性變,脊髓白質(zhì)也可見到成片狀的退行性變,脊髓白質(zhì)也可見到成片狀的脫髓鞘改變,脊髓的后索病變更加明顯。脫髓鞘改變,脊髓的后索病變更加明顯。脊髓內(nèi)一般無炎性反應(yīng)。脊髓的側(cè)索也無病變 1腦病:腦?。?臨床表現(xiàn):常呈亞急性起病,逐漸進臨床表現(xiàn):常呈亞急性起病,逐漸進展。臨床癥狀具有特征性的癡呆和明顯展。臨床癥狀具有特征性的癡呆和明顯的記憶功能障礙,特別是近事記憶障礙,的記憶
25、功能障礙,特別是近事記憶障礙,常伴有精神癥狀、癲癇發(fā)作、肌陣攣、常伴有精神癥狀、癲癇發(fā)作、肌陣攣、言語障礙等。言語障礙等。 病理改變:可見大腦半球內(nèi)廣泛的神病理改變:可見大腦半球內(nèi)廣泛的神經(jīng)細胞脫失,伴有血管周圍淋巴細胞浸潤,經(jīng)細胞脫失,伴有血管周圍淋巴細胞浸潤,以顳葉內(nèi)側(cè)及丘腦明顯。以顳葉內(nèi)側(cè)及丘腦明顯。 血清和腦脊液中抗血清和腦脊液中抗-Hu抗體陽性。抗體陽性。 腦脊液:可見免疫球蛋白和白細胞輕度增高。腦脊液:可見免疫球蛋白和白細胞輕度增高。 腦電圖:可有異常改變。腦電圖:可有異常改變。(因在有些部位如后根神經(jīng)節(jié)等處有炎癥性的?。ㄒ蛟谟行┎课蝗绾蟾窠?jīng)節(jié)等處有炎癥性的病理發(fā)現(xiàn),有學(xué)者認為是
26、一種病毒感染,但至今理發(fā)現(xiàn),有學(xué)者認為是一種病毒感染,但至今仍未找到任何生物學(xué)依據(jù)。)仍未找到任何生物學(xué)依據(jù)。) 腦干腦病腦干腦病 其余基本同上,臨床表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫,其余基本同上,臨床表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫,核間性或核上性眼肌麻痹、吞咽困難、舌肌震顫,核間性或核上性眼肌麻痹、吞咽困難、舌肌震顫,聽力減退、共濟失調(diào)、巴氏征陽性等。病理改變聽力減退、共濟失調(diào)、巴氏征陽性等。病理改變主要在延髓和橋腦主要在延髓和橋腦。 v 視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜變性視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜變性 呈亞急性起病,逐漸加重的視力減退或呈亞急性起病,逐漸加重的視力減退或喪失,多見肺癌。喪失,多見肺癌。(三)(三) (四)斜視眼陣攣
27、(四)斜視眼陣攣v 斜視眼陣攣(斜視眼陣攣(opsoclonus)也是一種最具)也是一種最具特征性的副腫瘤綜合征。急性起病,為一種快特征性的副腫瘤綜合征。急性起病,為一種快速的、自發(fā)性的、共軛性混亂的眼球運動,它速的、自發(fā)性的、共軛性混亂的眼球運動,它嚴重損害視覺定位。常伴肌陣攣、共濟失調(diào)、嚴重損害視覺定位。常伴肌陣攣、共濟失調(diào)、平衡功能障礙及腦干損害的癥狀體征等。平衡功能障礙及腦干損害的癥狀體征等。 還見于代謝性、中毒性腦病或腦炎。還見于代謝性、中毒性腦病或腦炎。 腦脊液中抗腦脊液中抗-Yo抗體、抗抗體、抗-Ri抗體(抗抗體(抗神經(jīng)元抗體)陽性,特別是后者對診神經(jīng)元抗體)陽性,特別是后者對診
28、斷有意義。斷有意義。 兒童期患者,胸廓中合并有周圍的神經(jīng)母細兒童期患者,胸廓中合并有周圍的神經(jīng)母細胞瘤者超過胞瘤者超過50%,大都較為良性,其存活,大都較為良性,其存活和預(yù)后遠較沒有眼肌陣攣的神經(jīng)母細胞瘤和預(yù)后遠較沒有眼肌陣攣的神經(jīng)母細胞瘤要好得多,激素治療有效。要好得多,激素治療有效。 成人多見于肺癌,乳腺癌和卵巢癌,有部成人多見于肺癌,乳腺癌和卵巢癌,有部分病例發(fā)現(xiàn)小腦浦肯野細胞變性。分病例發(fā)現(xiàn)小腦浦肯野細胞變性。 (五)脊髓病變(五)脊髓病變 亞急性起病的脊髓橫貫性損害。病程呈亞急性起病的脊髓橫貫性損害。病程呈進展性,常影響多個節(jié)段,主要影響胸段脊進展性,常影響多個節(jié)段,主要影響胸段脊髓
29、,可累及頸段。髓,可累及頸段。l病理改變見灰質(zhì)和白質(zhì)有明顯的壞死,病理改變見灰質(zhì)和白質(zhì)有明顯的壞死,故又稱亞急性壞死性脊髓病。故又稱亞急性壞死性脊髓病。l腦脊液中常有白細胞增多及蛋白增加。腦脊液中常有白細胞增多及蛋白增加。常見于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。常見于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。l病例:病例:59歲男性,亞急性起病,脊髓橫歲男性,亞急性起病,脊髓橫貫性損傷,伴有全身痛,胸骨壓痛,自貫性損傷,伴有全身痛,胸骨壓痛,自起病后體重下降起病后體重下降15斤,后經(jīng)骨穿和全身斤,后經(jīng)骨穿和全身骨掃描證實為骨髓瘤。骨掃描證實為骨髓瘤。 (六)前角細胞?。┣敖羌毎?又稱亞急性運動神經(jīng)元病,
30、本病可自又稱亞急性運動神經(jīng)元病,本病可自發(fā)的停止進展而處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。其伴發(fā)發(fā)的停止進展而處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。其伴發(fā)多為何杰金氏病或淋巴瘤,肺癌、乳腺癌較多為何杰金氏病或淋巴瘤,肺癌、乳腺癌較少。少。 臨床表現(xiàn)為下運動單位癱瘓,包括肌力臨床表現(xiàn)為下運動單位癱瘓,包括肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失、肌束震減退、肌肉萎縮、腱反射消失、肌束震顫。顫。 MR和腦脊液正常,肌電圖示失神經(jīng)表和腦脊液正常,肌電圖示失神經(jīng)表現(xiàn),且可有肌束震顫波,而運動傳導(dǎo)速現(xiàn),且可有肌束震顫波,而運動傳導(dǎo)速度正常。度正常。 病理改變有明顯的前角細胞變性。病理改變有明顯的前角細胞變性。 一般無上運動神經(jīng)元受損的體征;一般無上運
31、動神經(jīng)元受損的體征; 但有本病和肌萎縮側(cè)束硬化合并存在的但有本病和肌萎縮側(cè)束硬化合并存在的報道。報道。 (七)周圍神經(jīng)病變(七)周圍神經(jīng)病變 1亞急性感覺性神經(jīng)病亞急性感覺性神經(jīng)病 病人常有嚴重病人常有嚴重的深淺感覺消失,有時可累及面部和舌部。的深淺感覺消失,有時可累及面部和舌部。感覺性共濟失調(diào)可造成病人無法起床自理生感覺性共濟失調(diào)可造成病人無法起床自理生活,感覺障礙較難恢復(fù),但可保持在穩(wěn)定狀活,感覺障礙較難恢復(fù),但可保持在穩(wěn)定狀態(tài)。肌力則相對正常。態(tài)。肌力則相對正常。 本病主要由小細胞性肺癌所導(dǎo)致??膳c本病主要由小細胞性肺癌所導(dǎo)致??膳c其它一些其它一些NPS共同存在,如肌病、腦病、共同存在,
32、如肌病、腦病、小腦變性等。小腦變性等。 血清和腦脊液中抗血清和腦脊液中抗-Hu抗體陽性。抗體陽性。 肌電圖表現(xiàn)感覺傳導(dǎo)速度減慢。肌電圖表現(xiàn)感覺傳導(dǎo)速度減慢。主要病理變化為后根神經(jīng)節(jié)細胞和后根主要病理變化為后根神經(jīng)節(jié)細胞和后根有明顯的退行性改變,后角可有相應(yīng)的有明顯的退行性改變,后角可有相應(yīng)的繼發(fā)性改變。繼發(fā)性改變。神經(jīng)纖維變性和髓鞘脫失神經(jīng)纖維變性和髓鞘脫失 ,血管周圍淋巴細胞浸潤。血管周圍淋巴細胞浸潤。l病例:69歲女性患者,亞急性起病,面舌麻木,行走不穩(wěn),嚴重時不能坐起,四肢燒灼感,體查:四肢末梢型感覺障礙,深感覺減退,四肢肌力肌張力正常,Romberg閉目時不穩(wěn)。肌電圖示感覺傳導(dǎo)速度減慢
33、,腦脊液蛋白高。當(dāng)時診斷有爭論:GBS?亞急性感覺神經(jīng)病?。2感覺運動神經(jīng)病感覺運動神經(jīng)病 呈亞急性或慢呈亞急性或慢性起病,表現(xiàn)為四肢遠端無力,肌性起病,表現(xiàn)為四肢遠端無力,肌萎縮,腱反射減弱或消失,末梢型萎縮,腱反射減弱或消失,末梢型感覺障礙。常見于多發(fā)性骨髓瘤、感覺障礙。常見于多發(fā)性骨髓瘤、漿細胞瘤、淋巴瘤等。漿細胞瘤、淋巴瘤等。 電生理 感覺、運動傳導(dǎo)速度均減慢。腦脊液 白細胞增多,蛋白含量增高。病理改變 周圍神經(jīng)軸索變性和脫髓鞘。臨床表現(xiàn)為直立性低血壓,瞳孔異常,出汗障礙,大小便潴留,陽萎等。主要見于肺癌。1Lambert-Eaton肌無力綜合征,又稱類肌無力綜合征,又稱類重癥肌無力綜
34、合征。重癥肌無力綜合征。v是神經(jīng)肌肉接頭功能障礙性疾病。v是一組自身免疫性疾病。其自身抗體為抗鈣離子通道抗體。而乙酰膽堿受體抗體陰性。臨床表現(xiàn) 多見于中老年男性,四肢近端及軀干肌無力,下肢癥狀多重于上肢,眼外肌和延髓肌偶爾受累。伴有主觀感覺障礙、消瘦等。腱反射減弱或消失。肌電圖 高平電流刺激時神經(jīng)動作電位反而增高。對抗乙酰膽堿酯酶藥物反應(yīng)不佳。多見于小細胞肺癌(SCLC)。2多發(fā)性肌炎與皮肌炎多發(fā)性肌炎與皮肌炎 臨床與多發(fā)性肌炎于皮肌炎相似,臨床與多發(fā)性肌炎于皮肌炎相似,其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸不同。其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸不同。 例例1 10歲男孩,急起四肢肌肉疼痛無歲男孩,急起四肢肌肉疼痛無力,經(jīng)力,經(jīng)EMG和肌
35、酶檢查診斷為和肌酶檢查診斷為PM,后,后因病情反復(fù)再次入院證實為白血病。因病情反復(fù)再次入院證實為白血病。l病例病例2 64歲男性,亞急性起病,臨床表歲男性,亞急性起病,臨床表現(xiàn)為現(xiàn)為PM,但患者對激素反應(yīng)不好,癥狀,但患者對激素反應(yīng)不好,癥狀逐漸加重,肌肉逐漸萎縮,體重下降十逐漸加重,肌肉逐漸萎縮,體重下降十余公斤考慮為余公斤考慮為NPS,但患者拒絕骨穿等,但患者拒絕骨穿等檢查檢查1首先排除腫瘤轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,首先排除腫瘤轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可行可行CT或或MRI腰穿等檢查鑒別。腰穿等檢查鑒別。2中年以上的患者;以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主中年以上的患者;以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn),且不能用一
36、個部位解釋,癥狀要表現(xiàn),且不能用一個部位解釋,癥狀在短期內(nèi)惡化。在短期內(nèi)惡化。l例:64歲女性,亞急性起病,表現(xiàn)為四肢麻木無力,EMG:周圍神經(jīng)損害。按GBS治療效果欠佳,后上激素。漸出現(xiàn)錐體束征,感覺平面,提示脊髓損害,經(jīng)全科討論考慮為NPS,追蹤觀察。3體內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤或與惡性腫瘤相關(guān)的抗體。體內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤或與惡性腫瘤相關(guān)的抗體。4不能用其他疾病解釋時。不能用其他疾病解釋時。5排除放療、化療的并發(fā)癥。排除放療、化療的并發(fā)癥。l放療后可引起放射性腦脊髓病、周圍神經(jīng)病等,放射性治療的病史很重要。l化療后較少可引起感覺性周圍神經(jīng)病。 治療原發(fā)腫瘤治療原發(fā)腫瘤 激素或血漿置換治療可有一定療效。激素或血漿
37、置換治療可有一定療效。 周琳v 在2/3病例中,PCD的神經(jīng)系統(tǒng)征象出現(xiàn)在癌腫之前, v腦脊液在發(fā)病初期即呈炎性改變(淋巴細胞及IgG增高)。v腦放射影像正?;蛴谕砥谝姀V泛小腦萎縮。v病檢組織學(xué)特征為蒲肯野細胞大量消失而腦實質(zhì)炎性細胞浸潤不明顯或缺如。v抗-Yo抗體(特異性抗蒲肯野細胞抗體)出現(xiàn)于合并PCD的乳腺癌、卵巢癌或子宮癌病。v免疫組化顯示為蒲肯野細胞的一種顆粒性胞漿標(biāo)記物(相當(dāng)于內(nèi)網(wǎng)質(zhì)),vWestern-blot法(W-b)研究(用浦肯野細胞的蛋白提取物)發(fā)現(xiàn)34及62Kda兩種已被克隆的抗原。 v發(fā)現(xiàn)抗-Yo抗體即應(yīng)深入查找婦科腫瘤,包括及時行乳房造影、盆腔CT掃描,卵巢CA-125抗原定量,以及擇期作麻醉下盆腔檢查、刮宮和反復(fù)乳房造影。一旦這
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