新項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)(共13頁(yè))

1、新技術(shù)新業(yè)務(wù)臨床準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)技術(shù)名稱：申請(qǐng)科室：技術(shù)負(fù)責(zé)人：申請(qǐng)時(shí)間：年月日赤峰市克旗蒙中醫(yī)院科教科申 請(qǐng) 須 知一、本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容均為真實(shí)信息。二、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全。三、注意病例資料的整理和分析，及時(shí)總結(jié)臨床應(yīng)用信息，按期接受評(píng)估。四、應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應(yīng)用并上報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)。五、應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十四條所規(guī)定情形的，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)決定是否需要重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。六、申請(qǐng)的醫(yī)

2、療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過(guò)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)間未滿 12 個(gè)月的不得申請(qǐng)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人閱知并簽章：年月日2填 表 說(shuō) 明一、本院范圍凡申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的臨床科室，均應(yīng)填報(bào)本表。二、申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容必須真實(shí)，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。三、所有填寫(xiě)入表格的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)在本院的在編或正式聘用人員。四、本申請(qǐng)書(shū)一式三份，A4 紙打印，一份科室留存，兩份報(bào)醫(yī)教科備案。五、電子版申請(qǐng)書(shū) 1 份，以電子版形式送醫(yī)教科存檔。六、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附以下資料：1. 開(kāi)展項(xiàng)目相關(guān)人員

3、資質(zhì)證書(shū)和培訓(xùn)證書(shū)2. 本院學(xué)術(shù)委員會(huì)審查報(bào)告（附：學(xué)術(shù)委員會(huì)成員姓名、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）3. 該技術(shù)的相關(guān)管理制度和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案4.與本項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品注冊(cè)證書(shū)、經(jīng)營(yíng)廠商營(yíng)業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件（加蓋公司及醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）5.衛(wèi)生行政部門要求的其他相關(guān)文件3一、相關(guān)學(xué)科基本情況（一）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名出生年月所在科室畢業(yè)學(xué)校執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)學(xué)歷學(xué)位專業(yè)專長(zhǎng)工作年限相應(yīng)技術(shù)工作年限職稱獲得職稱時(shí)間1.何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作（2.本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說(shuō)明情況個(gè)人專業(yè)工作簡(jiǎn)述含主要科技成就：其 他近三年

4、內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是（）否（  ）（二）學(xué)科人員4學(xué)歷結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)博士碩士本科專科及以下主要人員情況姓名性別年齡學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)年限（三）項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)專用設(shè)備情況設(shè)備名稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)    數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備目前已開(kāi)展同類技術(shù)應(yīng)用情況已開(kāi)展項(xiàng)目（具體名稱）開(kāi)展時(shí)間（年）工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）生存率（%）5二、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案（一）目的和意義（需包括醫(yī)院的總體業(yè)務(wù)量與此項(xiàng)技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）：（二）實(shí)施方案：6三、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況（一）技術(shù)路線（包括技術(shù)

5、方法、所采用的儀器設(shè)備及技術(shù)的科學(xué)性等）。（二）該項(xiàng)技術(shù)的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況（包括該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準(zhǔn)入情況）。7（三）適應(yīng)證：（4（禁忌癥：（5（不良反應(yīng)：8(六) 該項(xiàng)技術(shù)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法：（七）與同種疾病的其他診療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較：9四、該項(xiàng)目的應(yīng)急預(yù)案和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）該項(xiàng)技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案：（2（該項(xiàng)技術(shù)的質(zhì)量控制措施：五、該項(xiàng)目的審批（一）科室主任對(duì)該項(xiàng)目準(zhǔn)入的審批意見(jiàn)科主任（簽章）年月日（二）醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)該項(xiàng)目準(zhǔn)入的審批意見(jiàn)學(xué)術(shù)委員會(huì)（簽章）年月日10（三）主管副院長(zhǎng)對(duì)該項(xiàng)目準(zhǔn)入的審批意見(jiàn)主管院長(zhǎng)（

6、簽章）年月日（四）院長(zhǎng)對(duì)該項(xiàng)目準(zhǔn)入的審批意見(jiàn)院長(zhǎng)（簽章）年月日六、申請(qǐng)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)科室的承諾11如獲準(zhǔn)該項(xiàng)新技術(shù)在本科室進(jìn)行臨床試用，本科室鄭重承諾：1、嚴(yán)格按照 內(nèi)蒙古自治區(qū)技術(shù)準(zhǔn)入制度的有關(guān)規(guī)定，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、注意病例資料的整理和分析，及時(shí)總結(jié)臨床應(yīng)用信息，按期寫(xiě)出實(shí)施情況匯報(bào)。3、如應(yīng)用期間發(fā)生重大醫(yī)療事故、可能引起嚴(yán)重不良后果、技術(shù)支撐條件發(fā)生變化的情況時(shí)，應(yīng)立即暫停臨床試用并書(shū)面上報(bào)醫(yī)教科。應(yīng)用科室負(fù)責(zé)人簽名：年月日醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽名：公章：年月日12開(kāi)展項(xiàng)目開(kāi)展時(shí)間應(yīng)用科室負(fù)責(zé)人臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)：負(fù)責(zé)人簽字：年