醫(yī)院供應室醫(yī)院感染質量考核標準

1、.供應室醫(yī)院感染質量考核標準項目考核標準及內容分值考評方法扣分標準扣分原因得分建筑布局流程合理（8分）布局流程合理，分工作區(qū)、污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間有實際屏障，符合由污到潔的工作流程，無交叉逆行，分開管理。2現(xiàn)場查看布局不合理不得分，管理不規(guī)范不得分，缺陷一項扣0.5分建筑材料應滿足易清潔，耐腐蝕的要求，室內天花板及墻壁無裂隙，無顆粒性物質脫落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。無菌物品存放間無地漏。污水排放管道接醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。2現(xiàn)場查看缺陷一項扣0.5分室內通風采光良好。工作照明、溫度、相對濕度、機械通風換氣次數(shù)符合WS301.1要求。2現(xiàn)場查看 缺陷一項扣0.5分各工

2、作區(qū)域緩沖間內應設置洗手設施、干手設施、快速手消毒用品。2查看缺陷一項扣0.5分壓力蒸汽滅菌用水應為軟水或純化水，水質符合WS310.1-2009、WS310.2-2009標準，常水符合GB5749生活飲用水衛(wèi)生標準，水壓不少于1.5Kg。軟化水、純化水供應。2現(xiàn)場查看缺陷一項扣0.5分質量管理（50分）科室有專人負責質量管理，有明確的質量管理和可追溯管理措施和制度，有檢查記錄和分析評估總結及改進措施。3查看資料缺陷一項扣1分及時回收可重復使用醫(yī)療器械和物品，在回收過程中，應保持密閉，嚴格遵守消毒隔離原則，不得污染醫(yī)院環(huán)境和回收人員。5現(xiàn)場查看回收不及時扣1分，未密閉運送，未遵守消毒隔離制度造

3、成污染扣1分。根據(jù)器械的種類和清洗處理方法進行合理分類，選擇正確的清洗與消毒方法。3現(xiàn)場抽考分類不正確，選擇清洗、消毒方法不正確一項扣1分建立器械清洗消毒質量管理制度、清洗消毒技術的工作流程與質量標準，所在崗位的人員能正確掌握清洗與消毒方法，熟練使用各種清洗工具和正確選擇化學消毒方法。3抽考和查閱資料資料不健全扣1分，工作人員掌握工作流程、清洗消毒方法有缺陷一項扣1分包裝區(qū)環(huán)境清潔，包裝臺無塵，工作前后應抹試，工作人員掌握各類器械清潔檢查和功能檢查的方法和質量要求。3現(xiàn)場抽考和查看環(huán)境衛(wèi)生差扣1分，工作人員不能準確掌握清潔檢查和功能檢查的方法和質量要求扣1分包裝區(qū)接收清潔器械人員對器械清潔度進

4、行肉眼和放大鏡檢查，不合格的器械退回去污區(qū)重新處理。3現(xiàn)場抽檢未進行檢查或檢查不仔細不得分，不合格產品未退回不得分正確標識：每件待滅菌包外貼化學指示膠帶，高度危險的器械包內中心部位放置化學指示卡。滅菌包外應有物品名稱、檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效期。3現(xiàn)場抽檢未正確標準和放置指示卡一項扣1分包裝體積、重量不超標。超大超重的滅菌包有專用的滅菌程序，驗證后使用，并追溯滅菌效果。3抽檢4個包超大、超重一個包扣0.5分，對超大超重包無監(jiān)測及追溯程序扣1分正確選擇滅菌方法，每天滅菌前對設備運行安全檢查，掌握滅菌過程中的各種參數(shù)，記錄資料齊全。3查閱資料資料記錄不全一項扣1分，

5、對異常參數(shù)未查找分析原因不得分正確執(zhí)行滅菌物品的裝載、滅菌過程監(jiān)測及卸載工作流程與質量標準，符合WS10.2-2009標準并實施落實。3現(xiàn)場查看執(zhí)行有缺陷一項扣0.5分物品標識清楚，按物品有效期前后順序擺放，在有效期內存放。一次性無菌醫(yī)療用品應拆出外包裝后方可進入無菌區(qū)內存放。3現(xiàn)場查看標準不清楚、有過期包不得分，放置不規(guī)范扣1分無菌物品存放環(huán)境清潔，室內溫、濕度符合WS310-1要求。無菌物品存放柜離地20CM，離天花板50CM，離墻5CM，每日進行環(huán)境衛(wèi)生清潔。6現(xiàn)場查看一項缺陷扣1分建立無菌物品發(fā)放查對制度。無菌物品發(fā)放時，應確認無菌物品的有效性，發(fā)放記錄具有可追溯性，并遵循先進先出的原

6、則。3查閱資料發(fā)放記錄無追溯性不得分，發(fā)放不規(guī)范扣1分一次性物品發(fā)放記錄包括出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效期等。3查閱資料執(zhí)行有缺陷一項扣0.5分工作人員接觸無菌物品前洗手或手消毒。3現(xiàn)場查看執(zhí)行有缺陷扣1分清洗消毒和滅菌效果監(jiān)測（20分）有清洗效果監(jiān)測記錄，每周對數(shù)據(jù)進行分析。定期對器械清潔合格率進行原因分析，并持續(xù)改進。3查閱資料記錄有缺陷一項扣1分、未持續(xù)改進扣2分滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進行，化學監(jiān)測每包進行，預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗，生物監(jiān)測每周進行，滅菌器重新啟用和維修后進行生物監(jiān)測，有記錄。3查閱資料無記錄不得分、記錄有缺陷一項扣

7、0.5分每月進行各種滅菌后物品監(jiān)測，不得檢出任何微生物，有記錄。3查閱資料無監(jiān)測記錄扣1分。檢出細菌無分析及處理措施扣2分。每月對滅菌區(qū)物體表面、工作人員手進行衛(wèi)生學監(jiān)測，每月對無菌區(qū)、清潔區(qū)的的空氣進行監(jiān)測，有記錄。2查閱資料無監(jiān)測記錄不得分，缺一項扣0.5分對壓力容器等應根據(jù)要求定期進行檢測和較正，有記錄。2查閱資料無記錄不得分使用中的消毒液、監(jiān)測用的化學指示物、菌片在有效期內使用。2查閱資料過期扣2分浸泡消毒液每次使用前進行化學監(jiān)測，濃度達標，有監(jiān)測記錄。2查閱資料無監(jiān)測記錄扣1分，濃度不達標扣1分紫外線監(jiān)測：日常監(jiān)測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名，新燈管使用前和使用中的燈管

8、每半年進行照射強度監(jiān)測，有記錄。3查閱資料無監(jiān)測記錄不得分，達不到消毒效果不得分一次性無菌醫(yī)療用品監(jiān)測：檢驗證件齊全，每批次廠家應提供符合國家相關規(guī)定的合格報告。3查閱資料證件不合格或缺不得分消毒滅菌監(jiān)測材料：應有衛(wèi)生部消毒衛(wèi)生許可批件，在有效期內使用。自制測試標準包應符合消毒技術規(guī)范有關要求。2查閱資料證件不合格或不符合要求不得分職業(yè)安全（10分）建立有職業(yè)防護制度及暴露后的標準操作規(guī)程。建立清晰的操作指引，遵守標準預防原則，采取相應的防護措施。3查閱資料無制度、標準操作規(guī)程、操作指引不得分，缺一項扣1分。執(zhí)行有缺陷不得分工作人員回收污物時必須戴口罩、圍裙、手套，不得徒手操作。使用高壓水槍時，應戴眼罩或面罩。配制消毒液時必須戴口罩。4現(xiàn)場查看操作有缺陷，一項扣1分防護用品準備齊備，完好。3現(xiàn)場查看缺一項扣0.5分醫(yī)療廢物（4分）制定有醫(yī)療廢物管理制度并嚴格遵守。2查閱資料無制度或制度不健全不得分一次性醫(yī)療廢物由供應