急危重病人的識別和處理

1、.1常見急危重病人的快速識別與處理.2急字當(dāng)頭急字當(dāng)頭！病人病情急：危在分秒！家屬心情急：心急如焚!醫(yī)生反應(yīng)急：分秒必爭!搶救過程急：生死時速!治療轉(zhuǎn)歸急：生死立現(xiàn)! 糾紛爆發(fā)急：一觸即發(fā)！ 醫(yī)護心理急：如履薄冰！.3一、常見急危重癥的一、常見急危重癥的范疇范疇 .4普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式按一定的順序來進行診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷診斷治療治療不適合不適合急危重病患者急危重病患者.5 急危重癥通常指病人的臟器功能衰急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括竭，包括“六衰六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱多，說明病情越危重（兩個以上稱“多多臟器功能

2、衰竭臟器功能衰竭(MOF)或多臟器功能失常綜合征( MODS)”），而最危重的情況），而最危重的情況莫過于心跳驟停。莫過于心跳驟停。病情雖重，但病情雖重，但經(jīng)過恰經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù) 概念概念 .61、腦功能衰竭腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。.7格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)（GCS）評分標(biāo)準(zhǔn)：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：腦死亡。13分14分：輕度昏迷，9分12分：中度昏迷，8分：重度昏迷.82、各種休克各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)由于各種原因所引

3、起的循環(huán)功能衰竭，功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。和內(nèi)分泌性等類型。.93、呼吸衰竭呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型型呼衰（單純低氧血癥）、呼衰（單純低氧血癥）、型呼型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。衰（同時伴有

4、二氧化碳潴留）。4、心力衰竭心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。.105、肝功能衰竭肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿尿毒癥毒癥”）。）。.11除六衰之外的危重癥除六衰之外的危重癥循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)急性冠脈綜合癥高血壓危象嚴(yán)重心律失常大動脈夾層心包積液及急性心包填塞.12除“

5、六衰”之外的危重癥呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥支氣管哮喘 氣胸和氣壓傷大咯血重癥肺炎窒息肺栓塞.13除“六衰”之外的危重癥神經(jīng)系統(tǒng)腦血管意外 腦炎重癥肌無力危象格林巴利綜合征癲癇持續(xù)狀態(tài).14除“六衰”之外的危重癥外科系統(tǒng)外科系統(tǒng)嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷嚴(yán)重顱腦外傷昏迷、胸腹損傷嚴(yán)重顱腦外傷昏迷、胸腹損傷嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。休克。重大手術(shù)后、器官移植，嚴(yán)重?zé)齻卮笫中g(shù)后、器官移植，嚴(yán)重?zé)齻麐D產(chǎn)科急危重癥（妊娠急性脂肪肝、婦產(chǎn)科急危重癥（妊娠急性脂肪肝、HELLP

6、HELLP綜合癥、妊綜合癥、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）娠血栓性栓塞、羊水栓塞）.15除“六衰”之外的危重癥消化系統(tǒng)消化道穿孔腹膜炎化膿性膽管炎急性胰腺炎中毒.16除“六衰”之外的危重癥其他系統(tǒng)內(nèi)分泌危象水、電解質(zhì)、酸堿和代謝異常高熱、低體溫出現(xiàn)和血栓性疾病膿毒血癥及各種重癥感染.17除“六衰”之外的危重癥全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)具有下列臨床表現(xiàn)中兩項以上者即可診斷：（1）體溫38或36 ；（2）心率90次/分；（3）呼吸頻率20次/分或過度通氣，PaCO232mmHg；（4）WBC12109 或4109 或幼粒細(xì)胞10%。 .18二、二、急危重癥急危重癥病人病人如何識別如何識別 快速識別

7、快速識別癥狀識別癥狀識別體征識別體征識別檢驗檢驗識別識別.191.1.快速識別快速識別要點要點生命生命“八征八征T P R BPC A U S.20 血血 壓壓 BPblood pressure生命八征（生命八征（1 1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse.21 (1)(1)、體溫體溫（T）：）： 正常值為正常值為 36 36 3737； 體溫超過體溫超過 37 37稱為發(fā)熱，稱為發(fā)熱， 低于低于 35 35稱為低體溫。稱為低體溫。.22(2)(2)、脈搏脈搏（P）：）： 正常正常 60 60100100次次/

8、/分、有力；分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。清晰有力，未聞及雜音。.23(3)(3)、呼吸呼吸（R）：）： 正常正常 14 14 2828次次/ /分、平穩(wěn)；分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕未聞及干濕羅羅音。音。（當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院的科室有監(jiān)護儀，（當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院的科室有監(jiān)護儀，血氧飽和度的檢測非常方便和快捷。血氧飽和度的檢測非常方便和快捷。90%血氧飽和度時血氧飽和度時Po2一般在一般在60mmHg左右，也就是說，血氧飽和度低于左右，也就是說，血氧飽和度低于90%意味著意味著Po2低于低于60m

9、mHg.）.24(4)(4)、血壓血壓（BP）：）： 正常收縮壓正常收縮壓 100 100 mmHg 或平均動脈壓或平均動脈壓 70 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓（平均動脈壓舒張壓 1/31/3脈壓差）脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過而舒張壓如果超過 90mmHg 90mmHg， 則稱之為高則稱之為高血壓。血壓。.25 皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of

10、ones eye .26(5)(5)、神志神志（C）：）： 正常神志清楚、正常神志清楚、對答如流，對答如流， 采用格拉斯哥評分采用格拉斯哥評分 9 9分；分； 如果病人煩躁、緊張不安，往如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反睜眼反應(yīng)應(yīng)）、中度昏迷（）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)無應(yīng)答反應(yīng)）與）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。.27(6)、瞳孔瞳孔（A）：）： 正常直徑正常直

11、徑 3 35 5毫米，雙側(cè)等毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停心跳停止，止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。中毒，而一大一小為腦疝形成。(7)(7)、尿量尿量（U）：）：（排泄物及引流排泄物及引流液）液） 正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于2525ml/ /h稱為稱為尿少、尿少、小于小于5 5ml/ /h稱稱為為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者或者急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭。.28(8)(8)、皮膚黏膜皮膚黏膜（S）：）： 皮膚皮膚蒼白、四肢

12、濕冷提示休克；蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、肝細(xì)胞性、溶溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黃疸所致黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身（全身彌漫性血管內(nèi)彌漫性血管內(nèi)凝血凝血）。）。.29致命性指征致命性指征.302 癥狀識別癥狀識別有生命危險的有生命危險的急危重癥急危重癥五五種表現(xiàn)種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）梗阻）B. Bleedi

13、ng 大出血與休克大出血與休克 （短時間內(nèi)急性出血量（短時間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸心悸 C2 ： Coma 昏迷昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過（心臟停搏時間不超過8 10分鐘）分鐘）.313體征識別營養(yǎng)狀態(tài)：惡病質(zhì)皮膚識別：蒼白驚恐、休克、虛脫發(fā)紅：Cushing綜合癥、真紅細(xì)胞增多癥、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎鏈球菌性肺炎發(fā)紺：缺氧、還原紅細(xì)胞增多黃染：肝膽系統(tǒng)疾病色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退.323體征識別急性病容:潮紅.不安.呼吸急促慢性病容:憔悴.灰暗或蒼白.目光黯淡貧血病容:蒼白.

14、無力二尖瓣面容:兩頰及口唇發(fā)紺甲亢面容:面容驚愕.眼裂大.突眼.目光炯炯有神.不安煩躁易怒粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，臉厚面寬， 目光呆滯, 反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏 滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長頜大，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 .333體征識別體位自主體位：身體活動自如，不受限制自主體位：身體活動自如，不受限制被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置體的位置強迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種強迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位如強迫坐位（端坐呼吸）、強迫側(cè)體位如強迫坐位（端坐呼吸）、強迫側(cè)臥位、強迫仰臥位等。臥位

15、、強迫仰臥位等。.34.354 4檢驗項目識別檢驗項目識別.364 4檢驗項目識別檢驗項目識別.374檢驗項目識別檢驗項目識別.384檢驗項目識別檢驗項目識別.394檢驗項目識別檢驗項目識別放射科放射科1.腦出血腦出血2.大面積腦梗死大面積腦梗死3.主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤4.肺栓塞肺栓塞5.重癥壞死性胰腺炎重癥壞死性胰腺炎6.肝破裂、肝破裂、脾破裂、腎破裂脾破裂、腎破裂7.氣胸、大量胸腔積液氣胸、大量胸腔積液8.消化道穿孔消化道穿孔.40.41.42.434檢驗項目識別檢驗項目識別超聲科危急值項目超聲科危急值項目1.主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤2.心臟內(nèi)游離血栓心臟內(nèi)游離血栓3.

16、肝破裂肝破裂4.脾破裂脾破裂5.宮外孕（破裂出血）宮外孕（破裂出血）6.心包大量積液心包大量積液7.腹腔大量積液腹腔大量積液.444 4檢驗項目識別檢驗項目識別心電圖危急值項目心電圖危急值項目.45三、三、急危重癥的處理技巧急危重癥的處理技巧.46急危重癥急危重癥的專業(yè)特點的專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官

17、功能障注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療礙，必須全身綜合分析和支持治療.471、最重要的專業(yè)思路與對策、最重要的專業(yè)思路與對策一、先一、先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”判斷、但暫不診斷判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因?qū)ΠY、但暫不對因救命、但暫不治病救命、但暫不治病 所謂先所謂先“救人救人”、然后再、然后再“治治病病”，而不遵循，而不遵循“治病治病救人救人”的常規(guī)！的常規(guī)！.48（1 1）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位端坐體位 立即開放氣道立即開放氣道 給予有效吸氧給予有效吸氧.49（2 2）先）先“開槍

18、開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！B、大出血（、大出血（Bleeding） 快速補液擴容快速補液擴容 建立靜脈通路建立靜脈通路 立即徹底止血立即徹底止血.50（3 3）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位端坐體位 有效吸氧有效吸氧 建立靜脈通路建立靜脈通路.51（4 4）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（、昏迷（Coma） 開放氣道開放氣道 有效吸氧有效吸氧 建立靜脈通路建立靜脈通路.52（5 5）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、立即呼救、仰臥位仰臥位 盡快徒手心肺

19、復(fù)蘇盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫電擊除顫+復(fù)蘇藥物復(fù)蘇藥物.531 1、最重要的專業(yè)思路與對策、最重要的專業(yè)思路與對策、“降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式“降階梯式”思維的目的是：第一，確保患者的生命安全，抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。第二， “降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。.54患者病情按輕重緩急分為患者病情按輕重緩急分為五五類類（先救命后治病）( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-e

20、mergency patient)( fatal patient ) 生命垂危患者生命垂?；颊?有生命危險急癥者有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者暫無生命危險急癥者 普通急診患者普通急診患者 非急診患者非急診患者 .55 “降階梯”思維必須遵循的流程判判 斷斷搶搶 救救再評估再評估 評估評估A 氣道氣道B 呼吸呼吸C 循環(huán)循環(huán)如有生命危險立如有生命危險立即搶救即搶救無論是否無論是否能即刻做能即刻做出臨床的出臨床的診斷診斷最重要的最重要的是評估病是評估病情嚴(yán)重程情嚴(yán)重程度度根據(jù)病情根據(jù)病情采取相應(yīng)采取相應(yīng)的救治措的救治措施施救治中繼救治中繼續(xù)觀察病續(xù)觀察病情變化、情變化、重復(fù)評估重復(fù)評估和更改

21、救和更改救治效果治效果 .562、最基本的五項急救首要措施 適用于任何適用于任何急危重癥：急危重癥：體位體位仰臥、側(cè)臥或端坐位仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道開放氣道保持呼吸道暢通保持呼吸道暢通有效吸氧有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠應(yīng)通暢可靠糾正水電酸糾正水電酸堿堿失衡失衡酌情靜酌情靜脈脈輸液輸液.57常見的水電酸堿失衡之類型：常見的水電酸堿失衡之類型：水失衡水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（釋性低血鈉）、

22、血容量過多（急性急性腎功能衰竭、急性左心衰竭腎功能衰竭、急性左心衰竭）；）；電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡如低如低/ /高鈉血癥、低高鈉血癥、低/ /高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸堿失衡酸堿失衡如代謝性酸如代謝性酸/ /堿中毒、堿中毒、呼吸性酸呼吸性酸/ /堿中毒、混合性酸中毒堿中毒、混合性酸中毒.583 3、廣義的、廣義的ABCD“ABCD“萬能萬能”急救流急救流程：程： 適用于任何適用于任何急危重癥急危重癥 A. .判斷判斷+氣道：氣道：快速快速判斷，判斷， 確定病人昏迷后開放氣道確定病人昏迷后開放氣道 B. .呼吸：給氧呼吸：給氧 + 人工呼吸人工呼吸 C. .循環(huán)：心

23、臟循環(huán)：心臟 + 血管血管 + 血液血液 D. .評估：搶救過程中不斷檢查和評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征八征.59 第一步第一步 判斷判斷( (貫穿貫穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 開放氣道開放氣道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即開放氣道立即開放氣道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 環(huán)環(huán)Circulation 心臟心臟（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有無出血）（有無出血） 血液血液（量和質(zhì)）（量和質(zhì)） 第四步第四步 評評 價價Diagnoses 生命八征生命八征 心電監(jiān)護心電監(jiān)護 脈氧飽和度脈氧飽和度萬能的急診施救措施與流程萬能的急診施救措施與流程.604 4、狹義的、狹義的ABCDABCD急救流程：急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇僅適用于心肺復(fù)蘇A 判斷判斷+氣道：徒手開放氣道氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸呼吸：口對口人工呼吸C