醫(yī)療機(jī)構(gòu)年審校驗(yàn)申請(qǐng)書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)年審校驗(yàn)申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)年審校驗(yàn)申請(qǐng)書章）章）申 請(qǐng) 單 位： 法定代表人：（ 主要負(fù)責(zé)人 ）登 記 號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 ） ：申 請(qǐng) 日 期 ： 20 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、表 1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 ， 按照衛(wèi)辦發(fā) 2002117 號(hào)文件衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類 代碼證的通知的有關(guān)規(guī)定填寫 .3 、表 1 隸屬關(guān)系，在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、表 1 所有制形式，在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、表 1 服務(wù)對(duì)象，填寫要求同 4 。6、表 1 法定代表人， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，

2、填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單 位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7、表 2 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8、表 2 管理人員，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員財(cái)會(huì)人員除外。9、表 2 康復(fù)治療人員，指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng) 康復(fù)治療的人員。10 、表 3 普通設(shè)備 ， 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11、表 4 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、表 4 平均每一門診診聞人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。13

3、、表 4 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入14、表 4 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 （1 ）國(guó)營(yíng) （2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng) （ 3 ）私營(yíng) （4）中外合資合作（5 ）其他（ ）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟） 屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5 ）縣（旗）屬 （6 ）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬

4、（8）村屬 （9 ）其他（ ）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 （1 ）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)境外人員（ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法姓名性別男女主姓名性別男女定出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代職務(wù)職稱負(fù)職務(wù)職稱表最高學(xué)歷責(zé)最高學(xué)歷人人占m2地面積建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬元固定資金 萬元流動(dòng)資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù)備注表2人 員 情 況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢

5、驗(yàn)師檢驗(yàn)士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員工程技高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員術(shù)人員研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員人員管理人員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員表 3 儀 器 設(shè) 備 情 況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器(1) 伽瑪?shù)?10)r 一照相機(jī)(2) 核磁共振成像儀 (MRI)(11) 體外循環(huán)機(jī)(3) 全身CT(12) 腹腔鏡(手術(shù)用 )(4) 頭部CT(13) 碎石機(jī)(5) 鈷一60治療機(jī)(14) 彩色多普勒成像儀(6)

6、加速器(15) 自動(dòng)生化分析儀 (10設(shè)備萬元以上 )(7)500mA X 光機(jī)(16) 血液透析機(jī)(8)800mA X 光機(jī)(17) 環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA 以上 X光機(jī)注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。表 4 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率()家庭病床(張)出診人次國(guó)家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其收入經(jīng)常性收入來源撥款（萬元）業(yè)務(wù)收入分類（萬元）支出（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他人員開支基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼藥品購置設(shè)備購置消耗品購置平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi) （元 ）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi) （ 元）