肺癌診斷治療進(jìn)展課件

1、肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診療要點(diǎn)進(jìn)展肺癌診療要點(diǎn)進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展試解讀試解讀20112011年肺腺癌新分類(lèi)的臨床意義年肺腺癌新分類(lèi)的臨床意義adCa新分型（ASLC/ATS/ERS,手術(shù)切除標(biāo)本）侵襲前期病變侵襲前期病變 Preinvasive lesionsPreinvasive lesions 不典型腺瘤樣增生不典型腺瘤樣增生AAHAAH 原位腺瘤（原位腺瘤（3cm3cm）AISAIS 非粘液、粘液性、混合性非粘液、粘液性、混合性小侵襲性肺癌（小侵襲性肺癌（ 3cm 3cm 貼壁為主，侵襲貼壁為主，侵襲5mm5mm） 非粘液、粘液性、混合性非粘液、粘液性、混合性MIAMIA侵襲性腺癌侵襲性

2、腺癌Invasion adCaInvasion adCa 貼壁為主貼壁為主( (前非粘液性前非粘液性BACBAC侵襲侵襲5mm)5mm)Lepidic predominantLepidic predominant 腺泡為主腺泡為主Acinai predominantAcinai predominant 乳頭為主乳頭為主Papillany predominantPapillany predominant肺癌診斷治療進(jìn)展 微乳頭為主（預(yù)后差）微乳頭為主（預(yù)后差）Miciopapillary predominantMiciopapillary predominant 實(shí)性為主實(shí)性為主 含有粘液含有粘

3、液Solid predominantSolid predominantWith mucin productionWith mucin production其他侵襲性腺癌其他侵襲性腺癌Vailants of invasive adCaVailants of invasive adCa 侵襲性粘液腺癌侵襲性粘液腺癌(前粘液性前粘液性BAC）Invasion mucinous adCaInvasion mucinous adCa 膠質(zhì)，胚胎（高及低變）膠質(zhì)，胚胎（高及低變） 腸型腸型Colloid ,FetalColloid ,FetalEntericEnteric 非貼壁圖型非貼壁圖型肺癌診斷治療

4、進(jìn)展對(duì)對(duì)2011年肺年肺adCa新分類(lèi)的臨床解讀新分類(lèi)的臨床解讀一一 取消了細(xì)支氣管肺泡癌命名（取消了細(xì)支氣管肺泡癌命名（BAC）二二 將將BAC據(jù)大小、侵犯范圍、程度、含否粘液分入各亞型據(jù)大小、侵犯范圍、程度、含否粘液分入各亞型adCa (一）一） 大小大小3cm A1S. MIA（二）（二） 侵犯范圍：血管、淋巴道、胸膜、基質(zhì)侵犯范圍：血管、淋巴道、胸膜、基質(zhì) 無(wú)侵犯無(wú)侵犯 原位原位adCa(AIS) 侵犯侵犯0.5cm 小侵襲性小侵襲性adCa（ MIA） 侵犯侵犯0.5cm 侵襲性侵襲性adCa (IA)（三）（三） 含否粘液含否粘液 非粘液為主非粘液為主 AIS MIA IA 粘液性

5、粘液性 侵襲性粘液性侵襲性粘液性adCa（IMA)（四）貼壁狀生長(zhǎng)（四）貼壁狀生長(zhǎng)肺癌診斷治療進(jìn)展三三 侵襲性腺癌：除貼壁狀生長(zhǎng)為主外，有腺泡、侵襲性腺癌：除貼壁狀生長(zhǎng)為主外，有腺泡、 乳頭、微乳頭（新添）及實(shí)性為主含粘液腫瘤乳頭、微乳頭（新添）及實(shí)性為主含粘液腫瘤 四四 其他侵襲性腺癌有侵襲粘液性其他侵襲性腺癌有侵襲粘液性adCa（前粘液（前粘液 BAC）、膠質(zhì)、胚胎、腸）、膠質(zhì)、胚胎、腸肺癌診斷治療進(jìn)展五五 預(yù)后有關(guān)預(yù)后有關(guān) ：含粘液：含粘液 ，分級(jí)高，微乳頭預(yù)后差，分級(jí)高，微乳頭預(yù)后差六六 AAHAAH、MIAMIA、IAIA均有多發(fā)，切除標(biāo)本中均有多發(fā)，切除標(biāo)本中AAHAAH占占7%7

6、% AIS AIS、MIAMIA占占8%-22%8%-22% 篩查中篩查中18%18%，考慮為疾病發(fā)展的表現(xiàn)，前，考慮為疾病發(fā)展的表現(xiàn)，前3 3者生長(zhǎng)者生長(zhǎng)緩慢緩慢 肺癌診斷治療進(jìn)展七七 adCa組織亞型組織亞型 CT 中的表現(xiàn)特點(diǎn)（可相互交叉）中的表現(xiàn)特點(diǎn)（可相互交叉）AAHAAH0.5cm，GGN（非實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)）淡而隱（非實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)）淡而隱約之約之GGO表現(xiàn)表現(xiàn)AISAIS常呈純常呈純GGNGGN或粘液性或粘液性AISAIS，呈實(shí)質(zhì)或?qū)嵶?，呈?shí)質(zhì)或?qū)嵶儬?，較狀，較AAHAAH濃濃MIAMIA部分實(shí)質(zhì)，部分實(shí)質(zhì)，GGOGGO為主，中心實(shí)質(zhì)為主，中心實(shí)質(zhì)0.5cm2年年 預(yù)后標(biāo)志預(yù)后標(biāo)志 TK1

7、亞洲人陽(yáng)性率高于白種人亞洲人陽(yáng)性率高于白種人 25%- 30%：10% 腺癌、女性、不吸煙陽(yáng)性率高腺癌、女性、不吸煙陽(yáng)性率高肺癌診斷治療進(jìn)展EGFR突變突變NSCLC可用可用TK1作一線(xiàn)、二、作一線(xiàn)、二、三線(xiàn)治療三線(xiàn)治療一代一代EGFR TK1原發(fā)耐藥原發(fā)耐藥 25%突變突變NSCLC為原始耐藥為原始耐藥 exon20 占占NSCLC 5%,T790M突變自突變自exon20轉(zhuǎn)譯轉(zhuǎn)譯(占耐藥的占耐藥的50%) 野生型野生型EGFR Kras 15%+ ALK 5%+ BRAF 3% 其他非基因基礎(chǔ)機(jī)制其他非基因基礎(chǔ)機(jī)制 HGF MET(占耐藥的占耐藥的20%)活化活化 肺癌診斷治療進(jìn)展EGFR

8、 TK1 獲得耐藥獲得耐藥 用過(guò)單藥用過(guò)單藥EGFR TK1：有突變和：有突變和/或有效；病變進(jìn)展或有效；病變進(jìn)展 （用（用 RECIST影響評(píng)價(jià)）影響評(píng)價(jià)） T790M MET擴(kuò)增擴(kuò)增 克服獲得耐藥克服獲得耐藥 二代二代EGFR TK1 BIBW2992 PF00299804 三代三代EGFR TK1 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 BIBW2992+rapamycin BIBW2992+C225肺癌診斷治療進(jìn)展2011年NSCLC手術(shù)聯(lián)合化療的 研究（RCT)肺癌診斷治療進(jìn)展年份研究篇/例期別方案HR備注2005M.A25/8264-NCT（6篇） 0.660.48-0.93用ELCWP,Chelmer

9、-s法評(píng)分ACT（19篇）0.840.78-0.89-ACT0.880.83-0.94在-期中顯著NCT0.650.41-1.04期見(jiàn)+S的生存傾向無(wú)統(tǒng)計(jì)意義ACT0.850.69-1.04Berhmans Lung Cancer 2005 49:13-23備注：備注：RCTRCT隨機(jī)研究，隨機(jī)研究，MAMA薈萃分析；薈萃分析；NCTNCT新輔助化療。新輔助化療。ACTACT輔助化療輔助化療肺癌診斷治療進(jìn)展小結(jié) 2005年前發(fā)表化療手術(shù)聯(lián)合，25篇 8264例，NCT*6，ACT*19，均以加 化療者有生存益處。 NCT HR為0.66， ACT為0.84 、期ACT有明顯意義， 期中僅見(jiàn) N

10、CT化療有益的傾向性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義肺癌診斷治療進(jìn)展手術(shù)聯(lián)合化療的研究 新輔助化療（NCT）T3N1,I, II 年份例數(shù)期別方案降期RR5年HR備注200751961%31%含鉑+S+CT*331%49%1.020.81-1.31無(wú)益不增加并發(fā)癥2010624a,b,N1TCBP+S:S:S+ACT*338%34.1%36.6%0.96P=0.74無(wú)益術(shù)后死亡率相等2005354（歐洲S9900）早期41%0.79P=0.11早閉早閉Jafri SH and M111S G. Therapy 2011 8/1 23-31肺癌診斷治療進(jìn)展 小結(jié) 早期、T3N1 NSCLC術(shù)后應(yīng)作 ACT、 NCT

11、 雖見(jiàn)改善生存期，但仍 需等進(jìn)一步研究肺癌診斷治療進(jìn)展局部晚期NSCLC的NCT薈萃分析（RCTS）年份研究例/篇方案HR5年OSP備注2006BurdittM.A988/7NCT+S:S0.820.69-0.97提高6%自14%-20%0.02有益2010SongM.A3224/13(含Burditt ) 期 1583）NCT+S:SNCT+S:S0.840.77-0.92 0.840.75-0.950.0001 0.005有益有益肺癌診斷治療進(jìn)展 HR plot for overall survival0.5 0.711.5 2Favours experimentalFavours con

12、trolHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95% CI YearHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95% CI1.10 0.41,2.93 19900.56 0.31,1.01 19980.50 0.30,0.85 19990.87 0.71,1.07 20010.83 0.64,1.07 20020.68 0.46,1.00 20031.19 0.69,2.05 20031.06 0.76,1.48 20030.83 0.67,1.03 20040.91 0.55,1.50 20050.83 0.61,1.13 20061.02 0.80,1.

13、31 20070.63 0.46,0.87 20080.84 0.77,0.92Study or SubgroupNC SUREvents Total Events TotalTotal (95% CI)16371587Total events9831031Heterogeneity: Chi=15.88,df=12(P=0.20);I=24%Test for overall effect: Z=3.82(P=0.0001)Study or SubgroupNC SUREvents Total Events TotalTotal (95% CI)16371587Total events9831

14、031Heterogeneity: Chi=15.88,df=12(P=0.20);I=24%Test for overall effect: Z=3.82(P=0.0001)J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6Dautzenberg813813Roth19282732Rosell25303030Zhou206314235310Depierre110179123176Li59774760JCOG28312431Liao7310865103Yao154234171222Sorensen28443546S990095180101174MRC LU221222581

15、22261Ch.E.S.T5614143129肺癌診斷治療進(jìn)展HR plot for overall survival in only stage III NSCLCHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95% CI YearHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95% CI0.5 0.711.5 2Favours experimentalFavours control0.56 0.31,1.01 19980.50 0.30,0.85 19990.87 0.71,1.07 20011.04 0.69,1.57 20021.19 0.69,2.05 200

16、31.31 0.79,2.16 20030.68 0.46,1.00 20030.83 0.67,1.03 20040.84 0.75,1.95Study or SubgroupNC SUREvents Total Events TotalTotal (95% CI)823763Total events574598Heterogeneity: Chi=12.27,df=7(P=0.09);I=43%Test for overall effect: Z=2.78(P=0.005)J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6Roth19282732Rosell253030

17、30Zhou206 314 235 310Depierre51724050JCOG28312431Liao32372428Li59774760Yao154 234 171 222肺癌診斷治療進(jìn)展 小結(jié) NCT有益，期較為明顯，2篇 NCT 的 M.A見(jiàn)生存有益肺癌診斷治療進(jìn)展 評(píng)論 NCT對(duì)NSCLC手術(shù)病員有益， 期更 為明顯。 繼續(xù)積累材料，建議作期NSCLC的 NCT和ACT比較 化療方案以三代/含鉑為主 分期力求正確，尤以期藥物要求毒性 低下 為爭(zhēng)取NCT+S的重要目標(biāo)（化療 外，EGFR mu+)力求對(duì)機(jī)體損傷少肺癌診斷治療進(jìn)展NCT研究雖有益但存在以下問(wèn)題：1 NCT研究較少，20

18、05年前6篇 2010 13篇2 因ACT早有成功的陽(yáng)性結(jié)果， 期不宜設(shè)計(jì)NCT和單手術(shù)對(duì)照3 NCT方案用或不用ACT或RT設(shè)計(jì)不一4 二代、三代含鉑方案的效果有差別? 肺癌診斷治療進(jìn)展NCT研究結(jié)果中值得注意的數(shù)字 緩解率 32.6%53% 降期 29%42% 化療完成率 66.2%97%手術(shù)完成率 74%94%NCT肺毒性 DLCO降低 8% ，P=0.0001 2/85例在NCT后因肺功能差而終止 手術(shù)CN和PN的比較 27%CN0,1為pN2,44%CN2為pN0-1肺癌診斷治療進(jìn)展2010 近期含鉑ACT薈萃分析研究例數(shù)期別方案5年益處%HRPALPI1209-AMVP30.960

19、.81-10130.589IALT1867-AVinp或EP40.910.81-1.020.860.76-0.980.03BLT381-A含鉑-2（2年）1.020.77-1.350.90BR10482b-VnrP150.690.52-0.910.04Anita840b-AVnrP90.80.66-0.960.017LACE4584-A含鉑50.890.82-0.960.004IGR-MRC8147-A22/30含鉑4-0.870.81-0.934cm ; f 胸膜侵犯 肺癌診斷治療進(jìn)展 2011年期NSCLC化療概要肺癌診斷治療進(jìn)展一線(xiàn)化療三代化療含鉑方案，初治EGFRmu(-)或不明 RR

20、、SD（非PD） 用4個(gè)周期, 2藥化療不6周期，PD改二線(xiàn)藥物。Beva+含鉑：（注意除外Sq癌、腦轉(zhuǎn)移、明顯咯血和心血管疾病，器官功能低下、ps1、用抗凝治療和未控的高血壓)Beva用到PDC225+含鉑：用于EGFR IHC+，C225用到PDEGFR TKI：用于EGFRmu（+）者EGFR TKI 不適和化療同用，但近期Fast act期研究，兩者序貫用可提高PFS(7.6:6.0,p0.0001)肺癌診斷治療進(jìn)展 二線(xiàn)治療 一線(xiàn)PD后用藥物包括DCT， Erlotinib Gefitinib 和Pem 三線(xiàn)治療 二線(xiàn)PD后，ps 0-3用 Erlotinib , 但迄今無(wú)用化療有益

21、之證 據(jù)，建議臨床實(shí)驗(yàn)研究或BSC肺癌診斷治療進(jìn)展轉(zhuǎn)換維持治療的研究肺癌診斷治療進(jìn)展作者/年藥物例數(shù)PFSHRPOSHRP備注Fidias2009DCT5.7:2.7月0.00112.3:9.7月0.0853 DCTR OB- DO- DCT無(wú)安慰劑Ciullamu2009FDAPem6634.3:2.6月0.5020.00113.4:10.6月0.790.012僅對(duì)nonSq有益nonSq占74%0.4470.0010.700.002RR 3.4:0.5%P=0.042Cappu220 2010FDAErlo889/1949EGFR IHC+EGFR mu+12.3:11.1w差1.2w12

22、.3:11.1w0.710.100.0010.0010.00112:11月差1月0.80.0088RR11.9:5.4%Milles2009Kabbrnaver2010Erlo+B68/11604.8:3.7月0.720.00120.900.2686 Erol+BevaR Beva不推薦Takada2010Gefi4.6:9.3月0.680.00113.7:12.9月0.860.11PFS臨床不顯Perol2010Gem或Erlo3.8:1.9月2.9:1.9月0.550.820.0010.0020.860.91Gem或Erol:OBDCT=Taxotere; Pem=Pemetrexate;

23、 Erol=Erlotinib;B=BevaDCT=Taxotere; Pem=Pemetrexate; Erol=Erlotinib;B=BevaGefi=Gefitinib;Gem=Gemzar;OB=Gefi=Gefitinib;Gem=Gemzar;OB=觀察觀察肺癌診斷治療進(jìn)展小結(jié)7篇轉(zhuǎn)換維持治療PFS均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OS僅2篇P值有意義，內(nèi)Pem、Erol各一篇。PFS可用作療效評(píng)價(jià)可行性的理由，以往10年來(lái)期NSCLC的MST自8%增迄13%。 從RCT研究結(jié)果療效之提高不能以某藥物來(lái)解釋?zhuān)?,3線(xiàn)治療相關(guān)，仍以個(gè)體為宜。 近年肺癌治療（藥物）之進(jìn)步，研究后續(xù)治療不能固定，使OS評(píng)價(jià)增加難度。肺癌診斷治療進(jìn)展7篇中2篇OS增高所用藥物為Pem和Erol，可能和毒性低有關(guān)，有積累毒性藥物如MMC、泰素類(lèi)、長(zhǎng)春堿鉑類(lèi)，不適用于維持治療。目前RCT證據(jù)可說(shuō)明轉(zhuǎn)換維持治療益處，有關(guān)持續(xù)維治研究于進(jìn)行中. 近日?qǐng)?bào)告持續(xù)維持治療-PARAMOUNT 的PFS分別為4.1月:2.8月,以A+BSC優(yōu)于安慰劑+BSC。肺癌診斷治療進(jìn)展2012年靶點(diǎn)治療在肺癌中的主要發(fā)展 E