病例書寫PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1病例書寫病例書寫第1頁/共38頁康復(fù)病歷 一般的醫(yī)療記錄和病史記載不能完全反映一般的醫(yī)療記錄和病史記載不能完全反映軀體、精神及社會經(jīng)濟(jì)活動(dòng)方面的能力，因此軀體、精神及社會經(jīng)濟(jì)活動(dòng)方面的能力，因此，康復(fù)病歷的建立，對于殘疾患者的康復(fù)需要，康復(fù)病歷的建立，對于殘疾患者的康復(fù)需要而言，是非常必要的。而言，是非常必要的。 康復(fù)病歷是康復(fù)醫(yī)療部門為患者設(shè)的有著康復(fù)病歷是康復(fù)醫(yī)療部門為患者設(shè)的有著?？铺攸c(diǎn)的病歷，是對患者進(jìn)行問診、體格檢專科特點(diǎn)的病歷，是對患者進(jìn)行問診、體格檢查、功能評估、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查查、功能評估、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、殘疾評估和分析以及康復(fù)治療的綜合、診

2、斷、殘疾評估和分析以及康復(fù)治療的綜合記錄，主要由康復(fù)醫(yī)師填寫，并附有康復(fù)治療記錄，主要由康復(fù)醫(yī)師填寫，并附有康復(fù)治療部門（如體療、理療、作業(yè)治療、言語矯治等部門（如體療、理療、作業(yè)治療、言語矯治等）的?？朴涗浐推渌麢z查報(bào)告。）的?？朴涗浐推渌麢z查報(bào)告。第2頁/共38頁第3頁/共38頁第4頁/共38頁案。案。第5頁/共38頁第6頁/共38頁第7頁/共38頁P(yáng)TPT師師OTOT師師STST師師社會工作者社會工作者義肢矯形師義肢矯形師心理治療師心理治療師康復(fù)協(xié)作組康復(fù)協(xié)作組第8頁/共38頁初期評定初期評定入院首次評定，一般入院首次評定，一般2323天內(nèi)完成。天內(nèi)完成。中期評定中期評定末期評定末期評定

3、原則上一個(gè)月評一次原則上一個(gè)月評一次完成。完成?；颊叱鲈呵耙恢軆?nèi)患者出院前一周內(nèi)完成。完成。第9頁/共38頁第10頁/共38頁第11頁/共38頁第12頁/共38頁第13頁/共38頁第14頁/共38頁第15頁/共38頁第16頁/共38頁第17頁/共38頁第18頁/共38頁第19頁/共38頁第20頁/共38頁第21頁/共38頁第22頁/共38頁第23頁/共38頁肌力補(bǔ)充分級法肌力補(bǔ)充分級法0 沒有可以測到的肌肉收縮。1有輕微的肌肉收縮，但關(guān)節(jié)沒有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。2 有比較強(qiáng)的肌肉收縮，但關(guān)節(jié)沒有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。3 去除重力時(shí)關(guān)節(jié)能完成大部分范圍活動(dòng)（ROM50%)4 去除重力時(shí)關(guān)節(jié)完成全范圍活動(dòng)，同時(shí)，抗重力

4、時(shí)可以完成小部 分范圍的活動(dòng)（ROM50%)5 抗重力時(shí)關(guān)節(jié)不能完成全范圍運(yùn)動(dòng)6 抗重力時(shí)關(guān)節(jié)能完成全范圍活動(dòng)，同時(shí)，抗較小阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完 成部分范圍活動(dòng)7 抗部分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成大部分范圍活動(dòng)8 抗充分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成小部分活動(dòng)范圍9 抗充分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成大部分活動(dòng)范圍10 抗充分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成最大活動(dòng)范圍第24頁/共38頁改良改良Ashworth痙攣量表痙攣量表0 肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無阻力1肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力1+ 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2ROM中有輕微 的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi) 均有阻力，但仍然可以活動(dòng)3肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活 動(dòng)比較困難4 肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難第25頁/共38頁第26頁/共38頁第27頁/共38頁第28頁/共38頁第29頁/共38頁第3