肝臟疾病課件pptPPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1肝臟疾病課件肝臟疾病課件ppt2了解肝海綿狀血管瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，診斷方法和手術(shù)治療的適應(yīng)證 了解寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則類與作用熟悉肝膿腫的病因、診斷、鑒別診斷和治療了解肝臟解剖 第1頁/共80頁3v肝是人體內(nèi)最大實(shí)質(zhì)性器官v成人肝重約12001500gv左右徑約25厘米v前后徑約15厘米v上下徑約6厘米第2頁/共80頁4u 部 位：隔下上腹部（以右上腹為主）u 毗 鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右 腎、腎上腺u 韌 帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌 帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指 腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶第3頁/共80頁5

2、肝十二指腸韌帶（肝蒂）： 肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總管肝門： 第一肝門、第二肝門、第三肝門Glisson鞘： 門靜脈系統(tǒng)，包括門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管第4頁/共80頁6分區(qū)：左半肝 左內(nèi)葉 左外葉 右半肝 右前葉 右后葉 尾狀葉Couinaud分段法：段：尾狀葉；段：左外葉上段；段：左外葉下段；段：左內(nèi)葉下段；段：右前葉下段；段：右后葉下段；段：右后葉上段，右前葉上段。第5頁/共80頁7第6頁/共80頁8第7頁/共80頁9第8頁/共80頁10中央靜脈肝竇門靜脈小分支肝動(dòng)脈小分支交通支第9頁/共80頁11肝臟的血流供應(yīng)肝臟的血供供血25%30% 供氧40%60%供血70%75%提供營養(yǎng)門靜脈 肝動(dòng)脈第1

3、0頁/共80頁12u分泌膽汁 每日6001000m1u代謝功能 參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅能作用u凝血功能 肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所u解毒作用 通過分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無毒u吞噬或免疫作用 Kupffer細(xì)胞的吞噬作用u造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)第11頁/共80頁13巨大的再生能力正常肝臟可行肝三葉切除。在臨床實(shí)踐中，肝切除時(shí)阻斷肝血流一般不超過2030分鐘，最好限制在10分鐘之內(nèi)。肝臟對缺氧非常敏感。缺氧可引起肝細(xì)胞變性壞死。第12頁/共80頁14常見的肝膿腫有： 細(xì)菌性肝膿腫（臨床多見） 阿米巴性肝膿腫共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝

4、腫大大腸肝菌金黃色葡萄球菌鏈球菌類桿菌第13頁/共80頁15病因病理膽囊炎，各種原因引起的膽管炎 腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染全身性感染，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺炎和癰等肝鄰近器官感染，如胃、十二指腸穿孔，膈下膿腫等肝膿腫門靜脈 肝動(dòng)脈 膽道 淋巴系統(tǒng) 第14頁/共80頁16臨床表現(xiàn)常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病，第15頁/共80頁17 乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒反應(yīng)及消耗的結(jié)果，少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆。 體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見。第16頁/共80頁18第17頁/共80頁19第18頁/共80頁20第19頁/共80頁21第20頁/共80頁22第21頁/共80頁231、細(xì)菌性肝膿

5、腫與阿米巴肝膿腫的鑒別阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病癥狀起病緩、病程長起病急驟、全身中毒癥狀明顯、寒戰(zhàn)、高熱體征肝大顯著，可有局限性隆起肝大不顯著，多無局限性隆起膿腫較大、多數(shù)為單發(fā)、位于肝右葉較小、常多發(fā)膿液巧克力色、無臭、可找到滋養(yǎng)體，培養(yǎng)涂片無細(xì)菌黃白色、培養(yǎng)涂片可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌血液化驗(yàn)WBC可增加、菌培養(yǎng)陰性、阿米巴抗體陽性WBC、中性粒明顯升高、菌培養(yǎng)陽性糞便檢查可找到滋養(yǎng)體或包囊無特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療抗阿米巴好轉(zhuǎn)抗阿米巴無效第22頁/共80頁242、右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)3、肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、凹凸不平、

6、AFP陽性，B超有助鑒別4、膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不明顯。X線檢查無膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限。B超和CT檢查有助于鑒別診斷。第23頁/共80頁25 肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫 也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包 如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎 膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血第24頁/共80頁26 全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。可多次少量輸血和血漿，增加機(jī)體抵抗力 抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇1、非手術(shù)治療第25頁/共80頁27經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)方法：B超引導(dǎo)

7、下、經(jīng)皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數(shù)日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物，待沖洗液變清澈，B型超聲檢查膿腔2cm即可拔管。適應(yīng)于單個(gè)較大的膿腫第26頁/共80頁28適應(yīng)癥：較大膿腫，有穿破危險(xiǎn)，或已穿破胸腔 或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫（1）膿腫切開引流術(shù)第27頁/共80頁29：灌注沖洗 經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離保護(hù)腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流 經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流第28頁/共80頁30（2）肝切除術(shù)第29頁/共80頁31手術(shù)注意事項(xiàng)： 膿腫已向胸腔穿破者，應(yīng)同

8、時(shí)引流胸腔 膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時(shí)引流膽道1. 血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶第30頁/共80頁32阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴感染并發(fā)癥。阿米巴原蟲經(jīng)結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支進(jìn)入肝內(nèi)。第31頁/共80頁331、抗阿米巴藥物 （甲硝唑、氯喹、依米?。?、反復(fù)穿刺吸膿3、全身支持療法第32頁/共80頁341、經(jīng)皮穿刺膿腫置管閉式引流術(shù)適應(yīng)癥1）非手術(shù)治療無效者2）病情重，膿腫大有穿破危險(xiǎn)者方法：在嚴(yán)格無菌操作下，行套管針穿刺置管閉式引流術(shù)第33頁/共80頁35（3）膿腫已破入胸腹腔或鄰近器官（4）膿腫位于左外葉，有破入心包危險(xiǎn)者第34頁/共80頁36第35頁/共80頁37第36頁/共80

9、頁38肝癌 上皮組織肝肉瘤 間葉組織第37頁/共80頁39 我國常見的惡性腫瘤之一 以東南沿海地區(qū)為多見 高發(fā)于4050歲年齡組 男多于女 惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位第38頁/共80頁40第39頁/共80頁41大體形態(tài)類型1、結(jié)節(jié)型：最常見，多伴肝硬化2、巨塊型，可為單發(fā)大塊狀，也可融合而成。3、彌漫型，最少見，肉眼不易和肝硬化區(qū)別。病理第40頁/共80頁42腫瘤大小第41頁/共80頁43生長方式第42頁/共80頁44組織學(xué)分類：1、肝細(xì)胞肝癌，惡性度高，我國占原發(fā)肝癌91.5%2、膽管細(xì)胞癌3、混合型第43頁/共80頁45癌細(xì)胞分化程度第44頁/共80頁46轉(zhuǎn)

10、移途徑：1、肝內(nèi)播散：經(jīng)門靜脈肝內(nèi)播散，可引起 門脈高壓2、肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨等3、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、胰周、腹膜后4、 種植性轉(zhuǎn)移第45頁/共80頁47臨床表現(xiàn)：1、肝區(qū)疼痛2、消化道癥狀3、乏力、消瘦、惡病質(zhì)4、發(fā)熱：抗菌素?zé)o效5、癌旁表現(xiàn)：多樣化、多為特征性生化改變第46頁/共80頁48體檢：第47頁/共80頁49肝癌的早期發(fā)現(xiàn)第48頁/共80頁50因此凡中年以上，特別是有肝病史的病人，出現(xiàn)1、原因不明的肝區(qū)疼痛2、消瘦3、進(jìn)行性肝腫大 應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查。第49頁/共80頁51（2）血清酶學(xué)及其腫瘤標(biāo)記物檢查由于缺乏特異性，只作輔助診斷1.定性血清學(xué)診斷（1）甲胎蛋白（AFP）測定血清

11、AFP400g/L，排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤如堿性磷酸酶、-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶的某些同工異構(gòu)酶第50頁/共80頁522.定位診斷 超聲檢查 CT檢查 磁共振成像（MRI） 選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查 X線檢查 肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查 腹腔鏡檢查或剖腹探查第51頁/共80頁53（1）超聲檢查：非侵入性有較好定位價(jià)值的檢查方法高分辨率B型超聲診斷符合率90%可發(fā)現(xiàn)或更小的病變第52頁/共80頁54（3）MRI ：對良惡性肝腫瘤，尤其血管瘤鑒別優(yōu)于CT ，可三維立體顯示血管、膽道成像第53頁/共80頁55（4）肝動(dòng)脈造影檢查 的小肝癌診斷符合率90%，是目前對小肝癌定位診斷

12、中最佳方法。第54頁/共80頁56第55頁/共80頁57第56頁/共80頁58第57頁/共80頁59 肝功能衰竭 全身感染 血性胸水、腹水 轉(zhuǎn)移第58頁/共80頁60目前仍是手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)是最有效的治療方法。早期診斷，早期治療第59頁/共80頁61（1）肝切除，治療首選一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)病變肝功能正常，或僅有輕度損害無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤適應(yīng)癥：第60頁/共80頁62第61頁/共80頁63第62頁/共80頁64第63頁/共80頁65第64頁/共80頁66可選擇肝動(dòng)脈結(jié)扎，肝動(dòng)脈化療栓塞，射頻，冷凍，激光、微波等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。部分病人腫瘤縮小后可二次手術(shù)切除。第65頁/共80頁67第66頁/共80頁68第67頁/共80頁69第68頁/共80頁70指征：第69頁/共80頁71第70頁/共80頁72第71頁/共80頁73第72頁/共80頁74第73頁/共80頁75第74頁/共80頁76第75頁/共80頁77第76頁/共80頁78第77頁/共80頁791、男性，45歲，突起寒戰(zhàn)，高熱，右上腹痛，體溫3940，為弛張熱，肝大，右上腹觸痛伴肌緊張，白細(xì)胞增高，核