不良事件調(diào)查與RCA(定稿2)

1、平樂骨傷科醫(yī)院平樂骨傷科醫(yī)院深圳平樂骨傷科醫(yī)院不良事件上報(bào)討論分析流程深圳平樂骨傷科醫(yī)院不良事件上報(bào)討論分析流程.doc是一種回顧性不良事件分析工具回顧性不良事件分析工具是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程系統(tǒng)化的問題處理過程從“人員、機(jī)器、物料、方法、環(huán)境”5個(gè)方面，確定近端原因，逐步找出問題的根本原因并加以解決。1997年美國首先引用RCA的方法在醫(yī)院調(diào)查不良事件，目前國內(nèi)許多醫(yī)院護(hù)理部門用此方法分析護(hù)理不良事件。 What:發(fā)生了什么不良事件，造成了什么樣的結(jié)果？ Who:在哪個(gè)病人身上發(fā)生的，當(dāng)事人是誰？ When:發(fā)生的時(shí)間是什么時(shí)候？ Where:在哪里發(fā)生？ How:How:怎么樣才能杜絕

2、此類事情再發(fā)生？ Why:Why:為什么會發(fā)生？案例案例一老年病人墜床事件的根本原因分析案例案例1 1摘自病人安全高危風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理管理第一階段 RCA前的準(zhǔn)備步驟一：成立步驟一：成立RCARCA小組小組 包括組長、組員、記錄員。步驟二：定義要解決的問步驟二：定義要解決的問題題“老年病人在夜間拿取放置于床頭柜最低層的尿壺時(shí)發(fā)生墜床致右眉弓皮膚裂傷事件”。*團(tuán)隊(duì)最好不超過團(tuán)隊(duì)最好不超過1010人，人， 必要時(shí)可多加開放。必要時(shí)可多加開放。* *組長可以是護(hù)士長，組長可以是護(hù)士長， 也可以是護(hù)理組長，也可以是護(hù)理組長， 但必須有較強(qiáng)的專業(yè)知識但必須有較強(qiáng)的專業(yè)知識 和良好的組織協(xié)調(diào)能力。和良好的組

3、織協(xié)調(diào)能力。* *成員必須具備有一定的成員必須具備有一定的 分析思維能力。分析思維能力。* *以簡單的一句話來敘述此事件。以簡單的一句話來敘述此事件。* *焦點(diǎn)放在發(fā)生的事情或造成的結(jié)果上。焦點(diǎn)放在發(fā)生的事情或造成的結(jié)果上。* *要呈現(xiàn)要呈現(xiàn)做錯(cuò)了什么事做錯(cuò)了什么事及及造成的結(jié)果造成的結(jié)果， 而不是直接描述而不是直接描述為什么會發(fā)生為什么會發(fā)生。 1、病人：病人：病人為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)對象，但病人夜間欲小便時(shí)沒有告知陪人，沒有呼叫，想自行解決；病人正在服用酮替芬藥物，該藥物有嗜睡、倦怠、反應(yīng)遲鈍等不良反應(yīng)，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)；老年男性多存在前列腺增生、夜尿增多的現(xiàn)象。 2、病人入院后2次血?dú)夥治鼋Y(jié)果：

4、時(shí)間pHPCO2pO2HCO3-BebTCO2SpO2Na+Cl-Ca2+17/47.23578.386.132.45.034.894.4126.790.01.0119/47.37065.757.537.1011.839.188.2133.2981.06步驟三：事件相關(guān)信息收集步驟三：事件相關(guān)信息收集 填寫不良事件調(diào)查處理表填寫不良事件調(diào)查處理表1-17項(xiàng)項(xiàng).doc*作為之后分析的佐證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，作為之后分析的佐證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間淡忘了。信息收集包括：以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間淡忘了。信息收集包括： 1 1）人、事、地點(diǎn)人、事、地點(diǎn)：目擊者

5、說明或當(dāng)事人談話記錄：目擊者說明或當(dāng)事人談話記錄 （包括事情經(jīng)過、如何發(fā)生及方法流程等）。（包括事情經(jīng)過、如何發(fā)生及方法流程等）。 2 2）設(shè)備設(shè)備：相關(guān)使用器材的狀況或物品、物證。：相關(guān)使用器材的狀況或物品、物證。 3 3）文件記錄：文件記錄：病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、與患者護(hù)理及病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、與患者護(hù)理及 病情相關(guān)的文件。病情相關(guān)的文件。 3、陪護(hù)：陪護(hù)：熟睡。睡前已協(xié)助病人小便，但不記得將尿壺放在病人手邊。 4、當(dāng)班護(hù)士：當(dāng)班護(hù)士：夜間繁忙，一人值班要照顧63個(gè)病人，其中一級護(hù)理42人，病重4人；40分鐘前才巡視過病人，病人已經(jīng)入睡，呼吸較平穩(wěn)，沒有提出任何需求和不適；最近家庭事務(wù)雜多，

6、情緒有波動。 5、白班護(hù)士：白班護(hù)士：病人跌倒評分60分，入院時(shí)已立即實(shí)施跌倒護(hù)理，已掛“預(yù)防跌倒”標(biāo)示，并在每次交接班時(shí)強(qiáng)調(diào)。病人白天精神較差，氣促，活動后明顯，已多次強(qiáng)調(diào)病人不要擅自下床活動，以臥床休息為主，并提供了床邊尿壺，上床欄；囑陪人不可擅自離開，若要離開要和護(hù)士做好交接班。 6、護(hù)士長：護(hù)士長：當(dāng)班護(hù)士已從事護(hù)理工作15年，平時(shí)工作較積極認(rèn)真，偶爾也會粗心大意，對預(yù)防跌倒的流程指引熟悉。 7、管床醫(yī)生：管床醫(yī)生：該病人慢性病急性發(fā)作，已患病20余年，酸中毒明顯，有肺性腦病的前期癥狀，白天嗜睡，夜間興奮。第二階段 找出近端原因用時(shí)間線法填寫時(shí)序表.doc匯集并重組資訊，以更細(xì)匯集并重

7、組資訊，以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事件的節(jié)具體的方式敘述事件的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生）。地、如何發(fā)生）。步驟四：確定事件發(fā)生的順序步驟四：確定事件發(fā)生的順序步驟五：列出可能造成事件的護(hù)理程序步驟五：列出可能造成事件的護(hù)理程序 及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范頭腦風(fēng)暴頭腦風(fēng)暴個(gè)人頭腦風(fēng)暴個(gè)人頭腦風(fēng)暴*醫(yī)院也許有制定與此事件相關(guān)的護(hù)理流程和指引。醫(yī)院也許有制定與此事件相關(guān)的護(hù)理流程和指引。*在此步驟中要弄清楚：在此步驟中要弄清楚：1 1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行步驟與指引是否一致？）當(dāng)時(shí)執(zhí)行步驟與指引是否一致？2 2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行步驟與平常的步驟是否一致？確認(rèn)操作程序

8、有無問題。）當(dāng)時(shí)執(zhí)行步驟與平常的步驟是否一致？確認(rèn)操作程序有無問題。3 3）那個(gè)步驟或步驟連結(jié)與事件有關(guān)或促使事件發(fā)生。）那個(gè)步驟或步驟連結(jié)與事件有關(guān)或促使事件發(fā)生。 【一老年病人墜床事件】的特性要因圖【一老年病人墜床事件】的特性要因圖 XXX XXX XXX2014年7月7日步驟六：尋找近端原因步驟六：尋找近端原因運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、無記名團(tuán)體法等，從運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、無記名團(tuán)體法等，從“人、機(jī)、物、法、環(huán)人、機(jī)、物、法、環(huán)”等方面尋找近端原因等方面尋找近端原因繪制繪制要因圖要因圖（魚骨圖魚骨圖）分析。）分析。不斷的詢問不斷的詢問“為什么為什么”：大骨：大骨why?中骨中骨why?小骨小骨why?從不

9、斷詢問從不斷詢問“為什么為什么”（5why）中確定）中確定和系統(tǒng)有關(guān)的近端因子和系統(tǒng)有關(guān)的近端因子步驟七：測量、收集資料步驟七：測量、收集資料 以佐證近端原因以佐證近端原因即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上做一些處理，以減少事件造成的進(jìn)一步影響?；蝰R上做一些處理，以減少事件造成的進(jìn)一步影響。步驟八：針對近端原因及時(shí)采取干預(yù)措施步驟八：針對近端原因及時(shí)采取干預(yù)措施填寫不良事件調(diào)查處理表填寫不良事件調(diào)查處理表19項(xiàng)項(xiàng).doc第三階段 確定根本原因組織及系統(tǒng)分類包括：組織及系統(tǒng)分類包括：1、人力資源系統(tǒng)人力資

10、源系統(tǒng)，如護(hù)士資格認(rèn)證、人員訓(xùn)練、工作能力評估2、工作人員督導(dǎo)、人力標(biāo)準(zhǔn)工作人員督導(dǎo)、人力標(biāo)準(zhǔn)等3、信息管理系統(tǒng)的完整性和正確性信息管理系統(tǒng)的完整性和正確性等等4、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)：辨識環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)、設(shè)備測試盒維修以及緊急或失誤時(shí)的反應(yīng)系統(tǒng)5、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)：對不良事件上報(bào)的文化、溝通模式、控管系統(tǒng)與政策6、其他系統(tǒng)步驟九、列出與事件相步驟九、列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類關(guān)的組織及系統(tǒng)分類步驟十、從系統(tǒng)中篩選出根本原因步驟十、從系統(tǒng)中篩選出根本原因NoImageNoImage第四階段 制定改善計(jì)劃和措施改善行動包括：改善行動包括：步驟十一、找出制定風(fēng)險(xiǎn)

11、的策略步驟十一、找出制定風(fēng)險(xiǎn)的策略步驟十二、制定整改措施步驟十二、制定整改措施步驟十三、評估所擬定的整改措施步驟十三、評估所擬定的整改措施步驟十四、設(shè)計(jì)整改行動步驟十四、設(shè)計(jì)整改行動(5why)步驟十五、確保整改措施的可接受性步驟十五、確保整改措施的可接受性步驟十六、整改措施的執(zhí)行步驟十六、整改措施的執(zhí)行步驟十七、效果評價(jià)和確保計(jì)劃成功步驟十七、效果評價(jià)和確保計(jì)劃成功步驟十八、評價(jià)改善措施的成果步驟十八、評價(jià)改善措施的成果 從人力資源、信息管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)等系統(tǒng)中確定根本原因。由于跌倒的相關(guān)因素較多，根本原因的確定有些困難，但重要的是在分析的過程中逐步建立起臨床思維，在針對近端原因

12、的分析中找出問題之所在，并針對近端原因制定有效的整改措施，達(dá)到分析的最終目的，預(yù)防類似事件的發(fā)生。整理一下：整理一下： 步驟一：成立步驟一：成立RCARCA小組小組 步驟二：定義要解決的問題步驟二：定義要解決的問題 步驟三：事件相關(guān)信息收集（步驟三：事件相關(guān)信息收集（填寫填寫不良事件調(diào)查處理表不良事件調(diào)查處理表1-171-17項(xiàng)項(xiàng)） 步驟四：確定事件發(fā)生的順序（步驟四：確定事件發(fā)生的順序（填寫填寫時(shí)序表時(shí)序表） 步驟五：列出可能造成事件的護(hù)理程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范步驟五：列出可能造成事件的護(hù)理程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范整理一下：整理一下： 步驟六：尋找近端步驟六：尋找近端原因（原因（繪制繪制魚骨魚骨圖圖） 1 1、 “人、機(jī)、物、人、機(jī)、物、法、環(huán)法、環(huán)”等方面等方面尋尋找近端原因，可運(yùn)找近端原因，可運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、無用頭腦風(fēng)暴法、無記名團(tuán)體法記名團(tuán)體法等。等。 2 2、不斷的詢問、不斷的詢問“為為什么什么”：大骨：大骨why?why?中骨中骨why?why?小骨小骨why?why?整理一下：整理一下：步驟七：步驟七：測量、收集資料以佐證近端原因測量、收集資料以佐證近端原因 步驟八：針對近端因子及時(shí)采取干預(yù)措施步驟八：針對近端因子及時(shí)采取干預(yù)措施 （填寫不良事件調(diào)查