不良事件調(diào)查與RCA(定稿2)

1、平樂骨傷科醫(yī)院平樂骨傷科醫(yī)院深圳平樂骨傷科醫(yī)院不良事件上報討論分析流程深圳平樂骨傷科醫(yī)院不良事件上報討論分析流程.doc是一種回顧性不良事件分析工具回顧性不良事件分析工具是一個系統(tǒng)化的問題處理過程系統(tǒng)化的問題處理過程從“人員、機(jī)器、物料、方法、環(huán)境”5個方面，確定近端原因，逐步找出問題的根本原因并加以解決。1997年美國首先引用RCA的方法在醫(yī)院調(diào)查不良事件，目前國內(nèi)許多醫(yī)院護(hù)理部門用此方法分析護(hù)理不良事件。 What:發(fā)生了什么不良事件，造成了什么樣的結(jié)果？ Who:在哪個病人身上發(fā)生的，當(dāng)事人是誰？ When:發(fā)生的時間是什么時候？ Where:在哪里發(fā)生？ How:How:怎么樣才能杜絕

2、此類事情再發(fā)生？ Why:Why:為什么會發(fā)生？案例案例一老年病人墜床事件的根本原因分析案例案例1 1摘自病人安全高危風(fēng)險評估及護(hù)理管理第一階段 RCA前的準(zhǔn)備步驟一：成立步驟一：成立RCARCA小組小組 包括組長、組員、記錄員。步驟二：定義要解決的問步驟二：定義要解決的問題題“老年病人在夜間拿取放置于床頭柜最低層的尿壺時發(fā)生墜床致右眉弓皮膚裂傷事件”。*團(tuán)隊最好不超過團(tuán)隊最好不超過1010人，人， 必要時可多加開放。必要時可多加開放。* *組長可以是護(hù)士長，組長可以是護(hù)士長， 也可以是護(hù)理組長，也可以是護(hù)理組長， 但必須有較強(qiáng)的專業(yè)知識但必須有較強(qiáng)的專業(yè)知識 和良好的組織協(xié)調(diào)能力。和良好的組

3、織協(xié)調(diào)能力。* *成員必須具備有一定的成員必須具備有一定的 分析思維能力。分析思維能力。* *以簡單的一句話來敘述此事件。以簡單的一句話來敘述此事件。* *焦點放在發(fā)生的事情或造成的結(jié)果上。焦點放在發(fā)生的事情或造成的結(jié)果上。* *要呈現(xiàn)要呈現(xiàn)做錯了什么事做錯了什么事及及造成的結(jié)果造成的結(jié)果， 而不是直接描述而不是直接描述為什么會發(fā)生為什么會發(fā)生。 1、病人：病人：病人為跌倒高風(fēng)險對象，但病人夜間欲小便時沒有告知陪人，沒有呼叫，想自行解決；病人正在服用酮替芬藥物，該藥物有嗜睡、倦怠、反應(yīng)遲鈍等不良反應(yīng)，增加了跌倒的風(fēng)險；老年男性多存在前列腺增生、夜尿增多的現(xiàn)象。 2、病人入院后2次血氣分析結(jié)果：

4、時間pHPCO2pO2HCO3-BebTCO2SpO2Na+Cl-Ca2+17/47.23578.386.132.45.034.894.4126.790.01.0119/47.37065.757.537.1011.839.188.2133.2981.06步驟三：事件相關(guān)信息收集步驟三：事件相關(guān)信息收集 填寫不良事件調(diào)查處理表填寫不良事件調(diào)查處理表1-17項項.doc*作為之后分析的佐證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，作為之后分析的佐證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時間淡忘了。信息收集包括：以免重要的細(xì)節(jié)隨著時間淡忘了。信息收集包括： 1 1）人、事、地點人、事、地點：目擊者

5、說明或當(dāng)事人談話記錄：目擊者說明或當(dāng)事人談話記錄 （包括事情經(jīng)過、如何發(fā)生及方法流程等）。（包括事情經(jīng)過、如何發(fā)生及方法流程等）。 2 2）設(shè)備設(shè)備：相關(guān)使用器材的狀況或物品、物證。：相關(guān)使用器材的狀況或物品、物證。 3 3）文件記錄：文件記錄：病歷記錄、檢驗報告、與患者護(hù)理及病歷記錄、檢驗報告、與患者護(hù)理及 病情相關(guān)的文件。病情相關(guān)的文件。 3、陪護(hù)：陪護(hù)：熟睡。睡前已協(xié)助病人小便，但不記得將尿壺放在病人手邊。 4、當(dāng)班護(hù)士：當(dāng)班護(hù)士：夜間繁忙，一人值班要照顧63個病人，其中一級護(hù)理42人，病重4人；40分鐘前才巡視過病人，病人已經(jīng)入睡，呼吸較平穩(wěn)，沒有提出任何需求和不適；最近家庭事務(wù)雜多，

6、情緒有波動。 5、白班護(hù)士：白班護(hù)士：病人跌倒評分60分，入院時已立即實施跌倒護(hù)理，已掛“預(yù)防跌倒”標(biāo)示，并在每次交接班時強(qiáng)調(diào)。病人白天精神較差，氣促，活動后明顯，已多次強(qiáng)調(diào)病人不要擅自下床活動，以臥床休息為主，并提供了床邊尿壺，上床欄；囑陪人不可擅自離開，若要離開要和護(hù)士做好交接班。 6、護(hù)士長：護(hù)士長：當(dāng)班護(hù)士已從事護(hù)理工作15年，平時工作較積極認(rèn)真，偶爾也會粗心大意，對預(yù)防跌倒的流程指引熟悉。 7、管床醫(yī)生：管床醫(yī)生：該病人慢性病急性發(fā)作，已患病20余年，酸中毒明顯，有肺性腦病的前期癥狀，白天嗜睡，夜間興奮。第二階段 找出近端原因用時間線法填寫時序表.doc匯集并重組資訊，以更細(xì)匯集并重

7、組資訊，以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事件的節(jié)具體的方式敘述事件的發(fā)生始末（包括人、時、發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生）。地、如何發(fā)生）。步驟四：確定事件發(fā)生的順序步驟四：確定事件發(fā)生的順序步驟五：列出可能造成事件的護(hù)理程序步驟五：列出可能造成事件的護(hù)理程序 及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范頭腦風(fēng)暴頭腦風(fēng)暴個人頭腦風(fēng)暴個人頭腦風(fēng)暴*醫(yī)院也許有制定與此事件相關(guān)的護(hù)理流程和指引。醫(yī)院也許有制定與此事件相關(guān)的護(hù)理流程和指引。*在此步驟中要弄清楚：在此步驟中要弄清楚：1 1）當(dāng)時執(zhí)行步驟與指引是否一致？）當(dāng)時執(zhí)行步驟與指引是否一致？2 2）當(dāng)時執(zhí)行步驟與平常的步驟是否一致？確認(rèn)操作程序

8、有無問題。）當(dāng)時執(zhí)行步驟與平常的步驟是否一致？確認(rèn)操作程序有無問題。3 3）那個步驟或步驟連結(jié)與事件有關(guān)或促使事件發(fā)生。）那個步驟或步驟連結(jié)與事件有關(guān)或促使事件發(fā)生。 【一老年病人墜床事件】的特性要因圖【一老年病人墜床事件】的特性要因圖 XXX XXX XXX2014年7月7日步驟六：尋找近端原因步驟六：尋找近端原因運用頭腦風(fēng)暴、無記名團(tuán)體法等，從運用頭腦風(fēng)暴、無記名團(tuán)體法等，從“人、機(jī)、物、法、環(huán)人、機(jī)、物、法、環(huán)”等方面尋找近端原因等方面尋找近端原因繪制繪制要因圖要因圖（魚骨圖魚骨圖）分析。）分析。不斷的詢問不斷的詢問“為什么為什么”：大骨：大骨why?中骨中骨why?小骨小骨why?從不

9、斷詢問從不斷詢問“為什么為什么”（5why）中確定）中確定和系統(tǒng)有關(guān)的近端因子和系統(tǒng)有關(guān)的近端因子步驟七：測量、收集資料步驟七：測量、收集資料 以佐證近端原因以佐證近端原因即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上做一些處理，以減少事件造成的進(jìn)一步影響?；蝰R上做一些處理，以減少事件造成的進(jìn)一步影響。步驟八：針對近端原因及時采取干預(yù)措施步驟八：針對近端原因及時采取干預(yù)措施填寫不良事件調(diào)查處理表填寫不良事件調(diào)查處理表19項項.doc第三階段 確定根本原因組織及系統(tǒng)分類包括：組織及系統(tǒng)分類包括：1、人力資源系統(tǒng)人力資

10、源系統(tǒng)，如護(hù)士資格認(rèn)證、人員訓(xùn)練、工作能力評估2、工作人員督導(dǎo)、人力標(biāo)準(zhǔn)工作人員督導(dǎo)、人力標(biāo)準(zhǔn)等3、信息管理系統(tǒng)的完整性和正確性信息管理系統(tǒng)的完整性和正確性等等4、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)：辨識環(huán)境風(fēng)險的系統(tǒng)、設(shè)備測試盒維修以及緊急或失誤時的反應(yīng)系統(tǒng)5、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)：對不良事件上報的文化、溝通模式、控管系統(tǒng)與政策6、其他系統(tǒng)步驟九、列出與事件相步驟九、列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類關(guān)的組織及系統(tǒng)分類步驟十、從系統(tǒng)中篩選出根本原因步驟十、從系統(tǒng)中篩選出根本原因NoImageNoImage第四階段 制定改善計劃和措施改善行動包括：改善行動包括：步驟十一、找出制定風(fēng)險

11、的策略步驟十一、找出制定風(fēng)險的策略步驟十二、制定整改措施步驟十二、制定整改措施步驟十三、評估所擬定的整改措施步驟十三、評估所擬定的整改措施步驟十四、設(shè)計整改行動步驟十四、設(shè)計整改行動(5why)步驟十五、確保整改措施的可接受性步驟十五、確保整改措施的可接受性步驟十六、整改措施的執(zhí)行步驟十六、整改措施的執(zhí)行步驟十七、效果評價和確保計劃成功步驟十七、效果評價和確保計劃成功步驟十八、評價改善措施的成果步驟十八、評價改善措施的成果 從人力資源、信息管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)等系統(tǒng)中確定根本原因。由于跌倒的相關(guān)因素較多，根本原因的確定有些困難，但重要的是在分析的過程中逐步建立起臨床思維，在針對近端原因

12、的分析中找出問題之所在，并針對近端原因制定有效的整改措施，達(dá)到分析的最終目的，預(yù)防類似事件的發(fā)生。整理一下：整理一下： 步驟一：成立步驟一：成立RCARCA小組小組 步驟二：定義要解決的問題步驟二：定義要解決的問題 步驟三：事件相關(guān)信息收集（步驟三：事件相關(guān)信息收集（填寫填寫不良事件調(diào)查處理表不良事件調(diào)查處理表1-171-17項項） 步驟四：確定事件發(fā)生的順序（步驟四：確定事件發(fā)生的順序（填寫填寫時序表時序表） 步驟五：列出可能造成事件的護(hù)理程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范步驟五：列出可能造成事件的護(hù)理程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范整理一下：整理一下： 步驟六：尋找近端步驟六：尋找近端原因（原因（繪制繪制魚骨魚骨圖圖） 1 1、 “人、機(jī)、物、人、機(jī)、物、法、環(huán)法、環(huán)”等方面等方面尋尋找近端原因，可運找近端原因，可運用頭腦風(fēng)暴法、無用頭腦風(fēng)暴法、無記名團(tuán)體法記名團(tuán)體法等。等。 2 2、不斷的詢問、不斷的詢問“為為什么什么”：大骨：大骨why?why?中骨中骨why?why?小骨小骨why?why?整理一下：整理一下：步驟七：步驟七：測量、收集資料以佐證近端原因測量、收集資料以佐證近端原因 步驟八：針對近端因子及時采取干預(yù)措施步驟八：針對近端因子及時采取干預(yù)措施 （填寫不良事件調(diào)查