畢業(yè)設計-急性特重型顱腦外傷患者的護理計劃

1、.護 理 學 院 畢 業(yè) 設 計 題 目： 急性特重型顱腦外傷患者的護理計劃 姓 名： 專 業(yè)： 護 理 學 號： 201308010634 班 級： 13護理306班 指導老師： 劉玉玲 鄒天意 日 期： 2015年10月 二零一六年三月制學生姓名賀泳專 業(yè)護理學 號201308010634性 別女班 級13護理306班畢業(yè)設計時間2015.9-11月電 話QQ號指導老師劉玉玲 鄒天意 畢業(yè)設計題目 急性特重型顱腦外傷患者的護理計劃患者基本情況姓名性別年齡職業(yè)民族婚姻文化程度畢*女12歲學生漢族未婚小學家庭住址湖南省沅江市*案例陳述 患者畢*，女，12歲，因車禍致意識障礙8小時入院。 現(xiàn)病史

2、:患兒家屬訴患兒于2015-05-08早上6時左右不慎因車禍致傷頭部及全身多處，傷后立即出現(xiàn)昏迷，呼之不應，伴惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射狀。家屬急送至當?shù)蒯t(yī)院就診,急診行頭顱CT所示:顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷,后前往我院就診,急診行頭胸腹CT示：彌漫性軸索損傷、多發(fā)腦挫裂傷、腎脾損傷。患兒自傷后以來,神志呈淺昏迷狀,未進食,小便正常,大便未排。 既往史:否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史,否認手術史,否認外傷史,否認輸血史,否認藥物、食物過敏史,預防接種隨當?shù)剡M行性。 家族史:父母健在,均體健,家族中無傳染病及遺傳病史。 入院體查/評估： T:38.8； P:123次/min；R:24 

3、;次/分；BP：126/80mmHg。神志淺昏迷,發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,平車入病房,頭顱無畸形，右側額頂部可見多處軟組織挫傷，可見少量滲血，神志淺昏迷狀，呼之不應，被動體位,查體不合作,無發(fā)聲及言語。心率123次/分，律齊，心音正常，腹軟，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，腹雙側瞳孔等圓不等大,左側瞳孔直徑約2.5mm，右側瞳孔直徑約2mm,對光反射遲鈍，眼球居中,額紋及鼻唇溝無變淺。余顱神經(jīng)查體不合作，四肢刺激有反應，稍強直，肌張力稍高，膝反射、跟腱反射存在，頸抵抗陽性，雙側病理征陽性。 輔助檢查：頭部CT示：雙側額頂部顱內(nèi)板下見氣樣低密度影，右側背側丘腦、左側基底節(jié)區(qū)、左側額葉及胼

4、胝體上緣見多發(fā)斑片狀高密度影，部分病灶周圍見低密度水腫帶環(huán)繞。雙側側腦室后角、第三腦室見高密度影。中線居中，大腦半球縱裂間見弧形高密度影，邊界模糊。胸部SCT掃描示：雙肺紋理增多增粗，右上肺后段及雙下肺見片絮狀高密度影，邊界模糊。上腹部CT示：脾臟邊緣模糊，密度不均，周圍脂肪間隙密度增高。左腎體積增大，邊緣毛糙，腎包膜下見弧形高密度影,左腎門脂肪間隙模糊，見大小約19mm×15mm團片狀高密度影，腎周筋膜增厚。動脈血氣分析：ph7.29；PaO222.0mmHg ；PaCO2 59.0mmHg；血氧飽和度79.0000% 血常規(guī)檢查：白細胞數(shù)目18.04 109/L、血紅蛋白63.0

5、0g/L。生化檢查:鈉148.3mmol/L、鈣2.05mmol/L、白蛋白28.2g/L、肌紅蛋白91.2ng/ml。腦脊液常規(guī)：腦脊液顏色紅色,腦脊液紅細胞滿視野,腦脊液蛋白定性試驗陽性。 入院診斷:彌漫性軸索損傷;多發(fā)腦挫裂傷并血腫形成;右側后枕部硬膜下血腫;右腎挫裂傷并腎周血腫形成;全身多處軟組織傷 。 目前主要治療措施:按神經(jīng)外科常規(guī)護理，密切觀察患兒神志及瞳孔變化，嚴格監(jiān)測各項生命體征，加強呼吸道管理，吸痰，防止誤吸，積極予以加強脫水，止血，促醒，神經(jīng)營養(yǎng)，保護腦血管,腦細胞，護胃，化痰,抗感染,護心,防治癲癇，高壓氧等綜合性治療。主要健康問題1.意識障礙2.氣體交換受損3.清理呼

6、吸道無效4.體溫過高5.水、電解質(zhì)平衡紊亂6.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量7.有皮膚完整性受損的危險8.知識缺乏9.潛在并發(fā)癥:感染、顱壓增高、腦疝、癲癇、便秘、廢用綜合癥護理計劃健 康 問 題護 理 目 標護 理 措 施1.意識障礙住院期間患者神志清楚、病情轉(zhuǎn)好。1. 病情觀察:密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，如有病情加重癥狀，應及時向醫(yī)師匯報，采取積極搶救措施；2. 基礎護理：保持正確體位采取斜坡臥位，抬高床頭15° 30°，頭偏向一側，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；3. 執(zhí)行醫(yī)囑：遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察藥物的療效和副作用；4. 健康教育：鼓勵家屬多與病

7、人交流、溝通，促進病人意識恢復。2.氣體交換受損一周內(nèi)患者PaO2 60mmHg；PaCO250mmHg ,病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)或不加重。1.環(huán)境和體位：保持室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，空氣潔凈及合適的溫濕度；2.病情觀察：觀察病人咳嗽、咳痰，觀察呼吸音、呼吸頻率、節(jié)律及全身癥狀、體征和并發(fā)癥情況，監(jiān)測動脈血氣分析；3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗炎、祛痰等藥物，觀察療效和副作用；3.清理呼吸道無效兩周內(nèi)患者呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生，聽診肺部無明顯濕羅音。1.病情觀察：密切觀察咳、痰、喘癥狀及痰液的性質(zhì)和量；2.飲食護理：給予充足的水分或熱量，適當增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入；3.環(huán)境：保持室內(nèi)通風換氣

8、，維持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在18-20，濕度維持在50%60%為宜。4.保持呼吸道通暢：持續(xù)給予低流量氧氣吸入，定時翻身拍背促進痰液的排出，經(jīng)氣管切開處吸痰，及時清除呼吸道分泌物，嘔吐物；5.用藥護理：遵醫(yī)囑實行超聲霧化等吸入療法；給予抗生素，痰液稀釋劑；4.體溫過高23天內(nèi)患者體溫恢復至正常。1.觀察病情：每4h監(jiān)測體溫和觀察生命體征一次；2.休息和環(huán)境：病人臥床休息，提供舒適，潔凈的環(huán)境，室溫為18-20，濕度為50-60%，注意保暖，避免受涼；3.降溫：遵醫(yī)囑采取物理降溫或藥物降溫,并觀察降溫效果；4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察療效和副作用，并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。5.水、

9、電解質(zhì)平衡紊亂 兩周內(nèi)患者電解質(zhì)基本恢復正常1. 病情觀察：及時監(jiān)測電解質(zhì)，認真準確記錄24h出入量，注意出入量是否均衡，注意脫水劑和尿量的關系；2. 執(zhí)行醫(yī)囑：必要時遵醫(yī)囑使用止吐藥，補充水、電解質(zhì)；3. 基礎護理：應避免在輸液肢體采血，輸高滲透鹽液時也應避免采血。6.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量住院期間患者維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，表現(xiàn)為皮膚彈性好，體重在正常范圍。長期臥床、鼻飼流質(zhì)，病人的家屬能掌握有關喂養(yǎng)知識。1. 病情觀察：定期評估患者營養(yǎng)情況,包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等，及時調(diào)整營養(yǎng)供應；基礎護理：加強口腔護理，保持口腔清潔舒適，預防口腔內(nèi)感染發(fā)生；2. 執(zhí)行醫(yī)囑：保持

10、輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢遵醫(yī)囑每日輸入10%脂肪乳劑；3. 健康教育：向患者家屬進行飲食指導，補充營養(yǎng)與能量，保持胃腸營養(yǎng)的熱卡供給，鼻飼時床頭抬高45度，防止食物返流，誤吸。7.有皮膚完整性受損的危險住院期間患者未發(fā)生壓瘡，皮膚完整無破損。1.病情觀察：嚴格交接班制度，檢查病人皮膚，尤其是壓瘡好發(fā)部位皮膚情況；2.基礎護理：給予患者翻身叩背每兩小時一次，給予骨突處按摩，足跟等隆突部位用棉墊保護，避免壓瘡翻身時防止拖拉等動作。保持床鋪清潔，平整，干燥，無碎屑。每日給予會陰護理，保持患者舒適；3.健康教育：指導家屬做好患者個人衛(wèi)生，定時給予溫水擦浴并局部使用爽身粉保持皮膚清潔干燥，每次便后保持肛門處

11、清潔，干燥。8.知識缺乏住院期間家屬能學會預防呼吸道感染以及了解疾病的相關知識1.用藥護理：指導患者家屬正確服用藥物的方法及用藥的目的；必要時應教會霧化吸入器使用的有關知識；2.健康教育：向患者家屬提供有關疾病、治療及預后的可靠消息，指導病人家屬掌握本疾病的護理方法，鼓勵病人家屬保持心情愉快和情緒穩(wěn)定，面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人家屬講解疾病的相關知識。9.潛在并發(fā)癥:感染、顱壓增高、腦疝、癲癇、便秘、廢用綜合癥 一周內(nèi)病人顱內(nèi)壓降低，住院期間防止感染，腦疝，癲癇、便秘等并發(fā)癥發(fā)生若出現(xiàn)并發(fā)癥能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理。1.病情觀察：加強疾病觀察，監(jiān)測患者的意識、瞳孔及生命體征，若患者突然瞳孔散大、意識障礙加重、血壓升高、呼吸急促等，應考慮血腫增多誘發(fā)腦疝的可能。注意觀察頭部引流管是否固定通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。保持術部敷料干潔固定，觀察滲血滲液情況。嚴密觀察術區(qū)有無紅