畢業(yè)設(shè)計(jì)-急性特重型顱腦外傷患者的護(hù)理計(jì)劃

1、.護(hù) 理 學(xué) 院 畢 業(yè) 設(shè) 計(jì) 題 目： 急性特重型顱腦外傷患者的護(hù)理計(jì)劃 姓 名： 專 業(yè)： 護(hù) 理 學(xué) 號(hào)： 201308010634 班 級(jí)： 13護(hù)理306班 指導(dǎo)老師： 劉玉玲 鄒天意 日 期： 2015年10月 二零一六年三月制學(xué)生姓名賀泳專 業(yè)護(hù)理學(xué) 號(hào)201308010634性 別女班 級(jí)13護(hù)理306班畢業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)間2015.9-11月電 話QQ號(hào)指導(dǎo)老師劉玉玲 鄒天意 畢業(yè)設(shè)計(jì)題目 急性特重型顱腦外傷患者的護(hù)理計(jì)劃患者基本情況姓名性別年齡職業(yè)民族婚姻文化程度畢*女12歲學(xué)生漢族未婚小學(xué)家庭住址湖南省沅江市*案例陳述 患者畢*，女，12歲，因車禍致意識(shí)障礙8小時(shí)入院。 現(xiàn)病史

2、:患兒家屬訴患兒于2015-05-08早上6時(shí)左右不慎因車禍致傷頭部及全身多處，傷后立即出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，伴惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射狀。家屬急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,急診行頭顱CT所示:顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷,后前往我院就診,急診行頭胸腹CT示：彌漫性軸索損傷、多發(fā)腦挫裂傷、腎脾損傷?；純鹤詡笠詠?神志呈淺昏迷狀,未進(jìn)食,小便正常,大便未排。 既往史:否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史,否認(rèn)手術(shù)史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)藥物、食物過敏史,預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行性。 家族史:父母健在,均體健,家族中無傳染病及遺傳病史。 入院體查/評估： T:38.8； P:123次/min；R:24 

3、;次/分；BP：126/80mmHg。神志淺昏迷,發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,平車入病房,頭顱無畸形，右側(cè)額頂部可見多處軟組織挫傷，可見少量滲血，神志淺昏迷狀，呼之不應(yīng)，被動(dòng)體位,查體不合作,無發(fā)聲及言語。心率123次/分，律齊，心音正常，腹軟，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，腹雙側(cè)瞳孔等圓不等大,左側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約2mm,對光反射遲鈍，眼球居中,額紋及鼻唇溝無變淺。余顱神經(jīng)查體不合作，四肢刺激有反應(yīng)，稍強(qiáng)直，肌張力稍高，膝反射、跟腱反射存在，頸抵抗陽性，雙側(cè)病理征陽性。 輔助檢查：頭部CT示：雙側(cè)額頂部顱內(nèi)板下見氣樣低密度影，右側(cè)背側(cè)丘腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)額葉及胼

4、胝體上緣見多發(fā)斑片狀高密度影，部分病灶周圍見低密度水腫帶環(huán)繞。雙側(cè)側(cè)腦室后角、第三腦室見高密度影。中線居中，大腦半球縱裂間見弧形高密度影，邊界模糊。胸部SCT掃描示：雙肺紋理增多增粗，右上肺后段及雙下肺見片絮狀高密度影，邊界模糊。上腹部CT示：脾臟邊緣模糊，密度不均，周圍脂肪間隙密度增高。左腎體積增大，邊緣毛糙，腎包膜下見弧形高密度影,左腎門脂肪間隙模糊，見大小約19mm×15mm團(tuán)片狀高密度影，腎周筋膜增厚。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆h7.29；PaO222.0mmHg ；PaCO2 59.0mmHg；血氧飽和度79.0000% 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞數(shù)目18.04 109/L、血紅蛋白63.0

5、0g/L。生化檢查:鈉148.3mmol/L、鈣2.05mmol/L、白蛋白28.2g/L、肌紅蛋白91.2ng/ml。腦脊液常規(guī)：腦脊液顏色紅色,腦脊液紅細(xì)胞滿視野,腦脊液蛋白定性試驗(yàn)陽性。 入院診斷:彌漫性軸索損傷;多發(fā)腦挫裂傷并血腫形成;右側(cè)后枕部硬膜下血腫;右腎挫裂傷并腎周血腫形成;全身多處軟組織傷 。 目前主要治療措施:按神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，密切觀察患兒神志及瞳孔變化，嚴(yán)格監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，加強(qiáng)呼吸道管理，吸痰，防止誤吸，積極予以加強(qiáng)脫水，止血，促醒，神經(jīng)營養(yǎng)，保護(hù)腦血管,腦細(xì)胞，護(hù)胃，化痰,抗感染,護(hù)心,防治癲癇，高壓氧等綜合性治療。主要健康問題1.意識(shí)障礙2.氣體交換受損3.清理呼

6、吸道無效4.體溫過高5.水、電解質(zhì)平衡紊亂6.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)8.知識(shí)缺乏9.潛在并發(fā)癥:感染、顱壓增高、腦疝、癲癇、便秘、廢用綜合癥護(hù)理計(jì)劃健 康 問 題護(hù) 理 目 標(biāo)護(hù) 理 措 施1.意識(shí)障礙住院期間患者神志清楚、病情轉(zhuǎn)好。1. 病情觀察:密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，如有病情加重癥狀，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，采取積極搶救措施；2. 基礎(chǔ)護(hù)理：保持正確體位采取斜坡臥位，抬高床頭15° 30°，頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；3. 執(zhí)行醫(yī)囑：遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察藥物的療效和副作用；4. 健康教育：鼓勵(lì)家屬多與病

7、人交流、溝通，促進(jìn)病人意識(shí)恢復(fù)。2.氣體交換受損一周內(nèi)患者PaO2 60mmHg；PaCO250mmHg ,病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)或不加重。1.環(huán)境和體位：保持室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，空氣潔凈及合適的溫濕度；2.病情觀察：觀察病人咳嗽、咳痰，觀察呼吸音、呼吸頻率、節(jié)律及全身癥狀、體征和并發(fā)癥情況，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗炎、祛痰等藥物，觀察療效和副作用；3.清理呼吸道無效兩周內(nèi)患者呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生，聽診肺部無明顯濕羅音。1.病情觀察：密切觀察咳、痰、喘癥狀及痰液的性質(zhì)和量；2.飲食護(hù)理：給予充足的水分或熱量，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入；3.環(huán)境：保持室內(nèi)通風(fēng)換氣

8、，維持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在18-20，濕度維持在50%60%為宜。4.保持呼吸道通暢：持續(xù)給予低流量氧氣吸入，定時(shí)翻身拍背促進(jìn)痰液的排出，經(jīng)氣管切開處吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，嘔吐物；5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑實(shí)行超聲霧化等吸入療法；給予抗生素，痰液稀釋劑；4.體溫過高23天內(nèi)患者體溫恢復(fù)至正常。1.觀察病情：每4h監(jiān)測體溫和觀察生命體征一次；2.休息和環(huán)境：病人臥床休息，提供舒適，潔凈的環(huán)境，室溫為18-20，濕度為50-60%，注意保暖，避免受涼；3.降溫：遵醫(yī)囑采取物理降溫或藥物降溫,并觀察降溫效果；4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察療效和副作用，并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。5.水、

9、電解質(zhì)平衡紊亂 兩周內(nèi)患者電解質(zhì)基本恢復(fù)正常1. 病情觀察：及時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)，認(rèn)真準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意出入量是否均衡，注意脫水劑和尿量的關(guān)系；2. 執(zhí)行醫(yī)囑：必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止吐藥，補(bǔ)充水、電解質(zhì)；3. 基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)避免在輸液肢體采血，輸高滲透鹽液時(shí)也應(yīng)避免采血。6.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量住院期間患者維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，表現(xiàn)為皮膚彈性好，體重在正常范圍。長期臥床、鼻飼流質(zhì)，病人的家屬能掌握有關(guān)喂養(yǎng)知識(shí)。1. 病情觀察：定期評估患者營養(yǎng)情況,包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)供應(yīng)；基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔舒適，預(yù)防口腔內(nèi)感染發(fā)生；2. 執(zhí)行醫(yī)囑：保持

10、輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢遵醫(yī)囑每日輸入10%脂肪乳劑；3. 健康教育：向患者家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，補(bǔ)充營養(yǎng)與能量，保持胃腸營養(yǎng)的熱卡供給，鼻飼時(shí)床頭抬高45度，防止食物返流，誤吸。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)住院期間患者未發(fā)生壓瘡，皮膚完整無破損。1.病情觀察：嚴(yán)格交接班制度，檢查病人皮膚，尤其是壓瘡好發(fā)部位皮膚情況；2.基礎(chǔ)護(hù)理：給予患者翻身叩背每兩小時(shí)一次，給予骨突處按摩，足跟等隆突部位用棉墊保護(hù)，避免壓瘡翻身時(shí)防止拖拉等動(dòng)作。保持床鋪清潔，平整，干燥，無碎屑。每日給予會(huì)陰護(hù)理，保持患者舒適；3.健康教育：指導(dǎo)家屬做好患者個(gè)人衛(wèi)生，定時(shí)給予溫水擦浴并局部使用爽身粉保持皮膚清潔干燥，每次便后保持肛門處

11、清潔，干燥。8.知識(shí)缺乏住院期間家屬能學(xué)會(huì)預(yù)防呼吸道感染以及了解疾病的相關(guān)知識(shí)1.用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者家屬正確服用藥物的方法及用藥的目的；必要時(shí)應(yīng)教會(huì)霧化吸入器使用的有關(guān)知識(shí)；2.健康教育：向患者家屬提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠消息，指導(dǎo)病人家屬掌握本疾病的護(hù)理方法，鼓勵(lì)病人家屬保持心情愉快和情緒穩(wěn)定，面對現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)。9.潛在并發(fā)癥:感染、顱壓增高、腦疝、癲癇、便秘、廢用綜合癥 一周內(nèi)病人顱內(nèi)壓降低，住院期間防止感染，腦疝，癲癇、便秘等并發(fā)癥發(fā)生若出現(xiàn)并發(fā)癥能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。1.病情觀察：加強(qiáng)疾病觀察，監(jiān)測患者的意識(shí)、瞳孔及生命體征，若患者突然瞳孔散大、意識(shí)障礙加重、血壓升高、呼吸急促等，應(yīng)考慮血腫增多誘發(fā)腦疝的可能。注意觀察頭部引流管是否固定通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲液情況。嚴(yán)密觀察術(shù)區(qū)有無紅