輸血不良反應(yīng)診斷及處理原則

1、輸血不良反應(yīng)診斷及處理原則第一條定義輸血不良反應(yīng)是指在輸血過(guò)程中或輸血后， 受血者發(fā)生了用原來(lái)疾病不能解 釋的、新的癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)廣義上包括輸血過(guò)程中和輸血后因輸血操 作、血液成分本身、血液質(zhì)量、外來(lái)物質(zhì)和微生物傳播引起的副作用或疾?。华M 義概念不包括輸血傳播的疾病。第二條分類(lèi)根據(jù)輸血不良反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)癥狀和體征的時(shí)間， 將輸血不良反應(yīng)分為即發(fā)型 反應(yīng)（輸血當(dāng)時(shí)和輸血后24小時(shí)以?xún)?nèi)發(fā)生的反應(yīng)）和遲發(fā)型反應(yīng)（輸血后幾天、 十幾天或幾十天發(fā)生的反應(yīng)）。按輸血反應(yīng)的機(jī)制分為免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)兩 大類(lèi)。（一）即發(fā)型輸血反應(yīng)免疫性即發(fā)型輸血反應(yīng)包括：發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)性

2、急性肺損傷；非免疫性即發(fā)型輸血反應(yīng)包括：細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、空氣栓塞、低體溫、 出血傾向、枸椽酸中蠹、電解質(zhì)紊亂、非免疫性溶血、肺微血管栓塞。（二）遲發(fā)型輸血反應(yīng)免疫性遲發(fā)型輸血反應(yīng)包括：遲發(fā)型溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病、 輸血后紫瘢、輸血免疫抑制；非免疫性遲發(fā)型輸血反應(yīng)包括：含鐵血黃素沉著癥、血栓性靜脈炎、輸血相 關(guān)感染性疾病。第三條輸血不良反應(yīng)概述（一）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)L原因：大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入 HLA不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。 多次輸血或妊娠，使受血者產(chǎn)生同種抗體，當(dāng)再次接受輸血，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)， 釋放出內(nèi)源性致熱原，導(dǎo)致非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。2. 癥狀與體征一般在輸血開(kāi)

3、始15分鐘至2小時(shí)，突然發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、出汗、體溫可達(dá)3841C。某些患者可伴有惡心、嘔吐、皮膚潮紅、心悸和頭癰。血壓多無(wú) 變化，30分鐘至2小時(shí)后癥狀逐漸緩解，如果發(fā)熱持續(xù) 24小時(shí)以上，應(yīng)考慮其 他因素所致。3. 診斷：排除感染、藥物、溶血性輸血反應(yīng)、血液細(xì)菌污染、輸血相關(guān)性急 性肺損傷等引起的發(fā)熱后，根據(jù)以下幾點(diǎn)進(jìn)行判斷：輸血2小時(shí)內(nèi)體溫升高1C以上，并伴有發(fā)熱癥狀；受血者有多次輸血或多次妊娠史， 既往有輸血發(fā)熱反應(yīng)病史，受血者或獻(xiàn) 血者血活中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。4. 處理立即停止輸血，保持靜脈通暢，密切觀察病情；口服阿司匹林或地塞米松等。伴有緊張或煩躁者可口服地西泮，苯巴比

4、妥 等；醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情變化，每 1530分鐘測(cè)體溫、血壓1次；高熱者給予物理降溫；受血者出現(xiàn)輕度發(fā)熱反應(yīng)而乂因病情需要，可以在對(duì)癥處理后繼續(xù)輸血， 但應(yīng)加強(qiáng)輸血期間的監(jiān)護(hù)。5. 預(yù)防輸去白細(xì)胞血液成分。(二)過(guò)敏反應(yīng)在輸注全血、血漿或含血漿的血液成分時(shí)發(fā)生的單純性尊麻疹，血管神經(jīng)性 水腫等過(guò)敏反應(yīng)，其中以尊麻疹最為多見(jiàn)。1. 原因(1) IgA抗體和IgA同種異型抗體；(2) 過(guò)敏體質(zhì)患者輸注含有變性血漿蛋白的血液成分;(3) 獲得性抗體；(4) 低丙種球蛋白血癥患者。2. 癥狀和體征(1) 輕度過(guò)敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫(多 見(jiàn)丁面部)和關(guān)節(jié)癰。血液嗜酸

5、性粒細(xì)胞增多；(2) 重度過(guò)敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭粘膜水腫、呼吸困難、哮喘、紫叩， 更嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克。有些患者可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹癰 等。3. 治療(1) 單純尊麻疹：嚴(yán)密觀察，減慢輸血速度?？诜蚣∽⒖菇M胺藥物。經(jīng) 過(guò)一般處理后癥狀很快消失；(2) 重度反應(yīng):立即停止輸血，保持靜脈通道通暢。有支氣管痙攣者，皮下 注射腎上腺素、靜注或靜滴氫化可的松或地塞米松、氨茶堿等 ；有喉頭水腫時(shí)， 應(yīng)立即氣管插管或氣管切開(kāi)；有過(guò)敏性休克者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療。4預(yù)防(1) 有過(guò)敏史者，在輸血前半小時(shí)，口服抗組胺藥物，如鹽酸異丙嗪等， 也可用類(lèi)固醇藥物；(2) 不輸用有過(guò)敏史獻(xiàn)血者

6、的血漿；(3) 對(duì)有抗IgA抗體的患者輸血時(shí)，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞。(三) 溶血反應(yīng)患者接受不相容紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的供者血漿， 使供者紅 細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞， 稱(chēng)為溶血性輸血反應(yīng)。按發(fā)病緩急，分 為急性溶血性輸血反應(yīng)和遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。1. 急性溶血性輸血反應(yīng)(輸血后 24小時(shí)內(nèi)發(fā)生)原因：1) ABO血型不合；2) Rh血型不合；3) 稀有血型或業(yè)型不合；4) 一般血活學(xué)方法未能發(fā)現(xiàn)的血型抗體；5) 受者自身紅細(xì)胞膜缺陷。癥狀與體征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭癰、腰背癰、腹癰、胸前壓迫感、呼吸困難、紫叩、血紅蛋白尿(醬油色尿)、黃疸等，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、DIC和

7、急性腎功能衰竭。在處丁全麻狀態(tài)下，出現(xiàn)不能解釋的手術(shù)區(qū)嚴(yán)重出血及低血 壓，可為溶血反應(yīng)的唯一表現(xiàn)。診斷：1）根據(jù)癥狀判斷分析：在輸血過(guò)程中或輸血后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰背劇 癰、面部發(fā)紅、尿呈醬油或葡萄灑色，或全麻狀態(tài)下，手術(shù)野過(guò)度滲血或出血不 止，患者發(fā)生不明原因的血壓下降，均應(yīng)考慮急性溶血反應(yīng)的可能。2）實(shí)驗(yàn)室檢查：檢查血液貯存條件是否正確，血袋及血液標(biāo)本有無(wú)溶血；對(duì)輸血前、后患者血液標(biāo)本重復(fù)ABO血型和RhD血型鑒定，重復(fù)抗體篩查試 驗(yàn)（包括鹽水介質(zhì)），與所輸?shù)氖Ｓ嘌褐貜?fù)交義配血試驗(yàn)：立即取靜脈血5m 1,離心后觀察血漿顏色，血管內(nèi)溶血 >25ml時(shí)血漿呈紅色；用輸血后患者血液

8、標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞表面的抗體；血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定，血管內(nèi)溶血后血漿結(jié)合珠蛋白可立即降低；觀察輸血后每一次尿液的顏色，血管 內(nèi)溶血>50ml時(shí)，即可出現(xiàn)血紅蛋白尿，4小時(shí)后開(kāi)始減少；溶血反應(yīng)后 57 小時(shí)測(cè)血活膽紅素明顯升高；測(cè)定血漿游離血紅蛋白，12小時(shí)達(dá)高峰；立即 將患者血液作涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞碎片。3）注意與細(xì)菌污染的輸血反應(yīng)和過(guò)敏性休克相鑒別。治療1）發(fā)現(xiàn)或懷疑溶血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，保留靜脈輸液通路，嚴(yán)密觀察 血壓、尿色、尿量和出血傾向等；2）補(bǔ)充血容量：輸注低分子右旋糖酊、晶體液補(bǔ)充血容量。每日補(bǔ)液應(yīng)在 300Oml以上，注意水電解質(zhì)平衡及液體出入量平

9、衡；3）應(yīng)用利尿藥物：如吠塞米2040mg，或靜滴20%甘露醇200ml,可保護(hù)腎 臟，防止游離血紅蛋白和腎小管脫落上皮細(xì)胞在腎小管沉積堵塞；4）應(yīng)用堿性藥物：保持尿?yàn)槿鯄A性，以防止游離血紅蛋白和紅細(xì)胞基質(zhì)在腎 小管沉積;5）預(yù)防DIC發(fā)生:除應(yīng)用右旋糖酎外，可靜滴潘生丁、小劑量肝素，維持6 24小時(shí)；6）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：靜滴氫化可的松30060Omg或地塞米松103 Omg。原因調(diào)查與上報(bào)1）現(xiàn)場(chǎng)處理：停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)患者發(fā)血單、血袋標(biāo)簽、交義配合試驗(yàn)記錄及病史各項(xiàng)內(nèi)容； 采集患者血樣；保存輸血袋中殘留血；2）輸血科收到臨床發(fā)生或懷疑發(fā)生急

10、性溶血反應(yīng)的反饋后，應(yīng)重新復(fù)核患者所有輸血相容性檢測(cè)信息，內(nèi)容包括： ABO血型、RhD血型、不規(guī)則抗體篩 查試驗(yàn)、交義配血試驗(yàn)；3）輸血科使用患者輸血前、輸血后標(biāo)本及輸血袋中殘留血分別重復(fù) ABO血 型、RhD血型；重復(fù)輸血前、輸血后標(biāo)本不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)、交義配血試驗(yàn)； 輸血后標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)；4）留取輸血后血液標(biāo)本送生化科，查游離血紅蛋白、總膽紅素、血漿結(jié)合珠蛋白、乳酸脫氫酶等指標(biāo)；5）確認(rèn)溶血性輸血反應(yīng)后，值班人員應(yīng)立即通知輸血科主任，經(jīng)過(guò)初步調(diào)查、分析后上報(bào)醫(yī)療科，醫(yī)療科組織相關(guān)責(zé)任科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救、查找原因， 并做好詳細(xì)記錄。2. 遲發(fā)性溶血反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng)，通常丁輸

11、血后 221天內(nèi)發(fā)生。原因：1）Rh血型不合；2）其他稀有血型不合；3）某些ABO血型不合；4）接受紅細(xì)胞血型不合的組織器官移植、骨髓移植的同時(shí)，也接受了大量淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生的抗體可與輸入或受者體內(nèi)的不相容紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)， 造成溶血癥狀與體征：在輸血24小時(shí)后，出現(xiàn)發(fā)熱、血紅蛋白下降、全身出血、黃 疸、膽紅素升高。少數(shù)可出現(xiàn)血紅蛋白尿、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、腰癰、急性腎功能衰竭 等。診斷：1）凡有輸血史、妊娠史或器官移植的患者，在輸血后出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的貧血癥狀，或血紅蛋白下降，應(yīng)考慮遲發(fā)性溶血反應(yīng)；2）不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)抗體；3）血活膽紅素明顯升高，以游離膽紅素（間接膽紅素）增高為主；4

12、）患者血液涂片，可發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞；5）直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性；6）采集患者血液標(biāo)本，用抗人球蛋白法與獻(xiàn)血者做交義配血試驗(yàn)。治療：癥狀輕者可對(duì)癥處理，重者可按急性溶血性輸血反應(yīng)處理。（四）輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD ）1. 發(fā)病機(jī)制輸注異體血液或血液成分，引起 TA-GVHD必須要具備三個(gè)條件：輸注血液或血液成分中（移植物）存在一定數(shù)量具有免疫活性的淋巴細(xì)胞；受者（宿主）有不能排斥移植物的條件，如有不同程度的細(xì)胞免疫缺陷等宿主的組織中存在能被植活的供者免疫活性細(xì)胞識(shí)別的不同組織相容性 抗原。2. 臨床表現(xiàn)主要受損的靶器官是皮膚、骨髓細(xì)胞、腸和肝。一般在輸血后 430天內(nèi)發(fā) 生，

13、典型表現(xiàn)為發(fā)熱，在面部、手心、腳心出現(xiàn)皮膚紅斑和細(xì)小斑丘疹，色澤暗 紅略高丁皮膚，然后可遍及全身，常伴有高熱。在出現(xiàn)皮疹后，出現(xiàn)惡心、嘔吐 和腹瀉。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肝區(qū)不適或疼癰，肝腫大，黃疸， ALT、AST、LDH等 不同程度的增高，全血細(xì)胞明顯減少。3診斷由丁其癥狀極不典型，易與化療、放療副作用相混淆。其診斷主要依據(jù)易感 人群有輸血史、臨床癥狀、體征與皮膚的組織病理表現(xiàn)等。4. 治療可采用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑， 如甲氨蝶吟、抗淋巴細(xì)胞球蛋白、環(huán) 胞菌素A等。5預(yù)防避免輸注同種異體血和直系親屆血；使用輻照血液成分；使用去白細(xì)胞血液成分。（五）輸血相關(guān)急性肺損傷1. 原因輸入含有與受血者

14、白細(xì)胞抗原相應(yīng)的抗-HLA抗體、抗粒細(xì)胞特異性抗體的 全血或含有血漿的血液成分，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，使肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，液體 外滲進(jìn)入肺問(wèn)質(zhì)和肺泡，導(dǎo)致急性呼吸功能不全或肺水腫。2. 癥狀和體征常在輸血后16小時(shí)內(nèi)，突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、氣喘、呼吸急促、紫叩、 血壓下降。肺部聽(tīng)診兩肺均可聞及細(xì)濕啰音，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)雙側(cè)肺浸潤(rùn)。3. 診斷急性呼吸窘迫；胸片顯示雙側(cè)肺部浸潤(rùn)；輸血6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀；排除輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷或心源性肺水腫；低氧血癥。4. 治療應(yīng)立即停止輸血，支持治療為主，充分給氧，維持血壓穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)血氧分壓， 必要時(shí)行氣管插管，機(jī)械通氣；若低血壓持續(xù)存在，可給予升壓藥物。

15、（六）輸血后紫瘢（PTP）1.發(fā)病機(jī)制本病大多數(shù)是針對(duì)HPA-1a抗原的同種抗體所致。當(dāng) HPA-1a陽(yáng)性的血小板 輸給HPA-1b的患者時(shí)，在輸血后710天，患者體內(nèi)產(chǎn)生抗HPA-1a抗體。當(dāng) 患者再次接受HPA-1a抗原陽(yáng)性的血小板時(shí)體內(nèi)抗 HPA-1a抗體可以與供體血小 板HPA-1a抗原結(jié)合，導(dǎo)致供體血小板破壞，引起急性、免疫性、暫時(shí)性血小板 減少綜合征。2. 癥狀和體征一般丁輸血后510天，突然發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、尊麻疹、全身皮膚粘膜出 血點(diǎn)、瘀斑、甚至可有出血性尊麻疹，鼻腔粘膜和口腔粘膜出血。嚴(yán)重者頭癰、 呼吸困難、休克，少數(shù)患者嘔血、便血、尿血、陰道出血等。女性患者有時(shí)以月 經(jīng)過(guò)多

16、為主要表現(xiàn)。3診斷根據(jù)臨床癥狀與體征;血小板計(jì)數(shù)明顯減少，嚴(yán)重者血小板v 1.0X 109/L 0骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常 或增多，血小板生成良好；血活中HPA-1a抗體陽(yáng)性。4.治療血漿谿換；大劑量、短療程腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療。一般靜滴琥珀酸甲基潑尼松龍、 氫化可的松或地塞米松；靜注大劑量免疫球蛋白1020g/d。（七）含鐵血黃素沉著癥1.原因因長(zhǎng)期、反復(fù)、多次輸注紅細(xì)胞成分引起體內(nèi)鐵負(fù)荷過(guò)多。2. 臨床表現(xiàn)鐵沉積丁肝、心、皮膚和內(nèi)分泌腺。表現(xiàn)為肝功能損傷、肝硬化、肝功能衰 竭、心臟衰竭及傳導(dǎo)不全引發(fā)的心律不齊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血活鐵升高；血活轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高；血活鐵蛋白升高。3. 預(yù)防與治療盡可

17、能減少慢性貧血患者輸血次數(shù)，輸注年輕紅細(xì)胞。對(duì)丁確診患者采用鐵 質(zhì)鰲合劑“去鐵胺”治療。（八）細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)1. 原因血液的米集、成分制備、保存及輸注等環(huán)節(jié)都可能發(fā)生細(xì)菌污染；獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時(shí)可能存在菌血癥；獻(xiàn)血者局部皮膚寄生細(xì)菌可能進(jìn)入血袋；輸血器材存在細(xì)菌污染。2. 癥狀與體征細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)輕者以發(fā)熱為主，易被誤認(rèn)為發(fā)熱反應(yīng)，重者可致死亡。重者丁輸入少量血（1020ml）后立即發(fā)生劇烈發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、 面部潮紅、皮膚粘膜充血、頭癰、腹癰、惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、干咳、 紫叩、大汗、血壓下降。嚴(yán)重者可發(fā)生休克，急性腎功能衰竭和 DIC。3診斷根據(jù)輸血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高熱、休

18、克及皮膚黏膜充血等細(xì)菌性輸血反應(yīng)的癥狀、體征、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，細(xì)菌性輸血反應(yīng)的診斷比較容易建立。4. 治療立即停止輸血，保持靜脈輸液通暢；使用大劑量、強(qiáng)效、廣譜抗生素；加強(qiáng)支持療法；抗休克、防治DIC與急性腎功能衰竭。（九）肺微血管栓塞1. 原因血液在貯存過(guò)程中，血小板、白細(xì)胞、細(xì)胞碎片、變性蛋白及纖維蛋白等可 以形成大小不等的微聚物。在大量輸血時(shí)，這些微聚物可進(jìn)入體內(nèi)，廣泛阻塞肺 毛細(xì)血管。2. 癥狀與體征患者突然煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。3預(yù)防使用去白細(xì)胞血液成分；患者血中有高效價(jià)冷凝集素時(shí)，可將血液復(fù)溫后輸注。（十）循環(huán)超負(fù)荷短時(shí)間輸入大量血液，或輸血速度過(guò)快，超過(guò)患者

19、循環(huán)或心臟的負(fù)荷能力， 導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫，重者可死亡。1.原因老年人心功能較差，兒童血容量較少，不能耐受大量輸血；心肺功能不全或潛在心肺功能不全的患者；血漿膠體滲透壓降低（如低蛋白血癥）或肺血管滲透壓增加的患者（如大 面積肺炎）；快速大量輸血或輸液。如在12小時(shí)內(nèi)輸血達(dá)到或超過(guò)100Oml,使血容 量迅速增加，心肺功能正常者亦可引起急性心力衰竭。2. 臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，患者突然呼吸困難，被迫起坐、頻咳、咯大量泡 沫樣或血性泡沫樣痰、頭癰、頭脹、血壓升高，表情恐懼、煩躁不安、口唇紫叩, 大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺布滿(mǎn)濕啰音，頸靜脈怒張。少數(shù)出現(xiàn)心律不齊，休克 乃至短期內(nèi)死亡。3. 治療立即停止輸血、輸液，保留靜脈通道；高壓吸氧；速效