典型電氣事故案例匯編

1、典型電氣事故案例匯編通過典型事故案例學(xué)習(xí)，認(rèn)清每一次事故的根源，消除松懈麻 痹思想，強化憂患意識和風(fēng)險意識，增強做好安全工作的積極性、 主動性；加強事故問責(zé)， 進(jìn)一步明確各自安全責(zé)任， 使安全生產(chǎn) “可 控、再控”，建立和完善各類規(guī)章制度，加大反違章和安全監(jiān)督監(jiān)察 力度，推行安全工作標(biāo)準(zhǔn)化，深化安全事故閉環(huán)管理，檢查事故管 理和整改措施的落實情況，避免解決事故處理失之于寬、失之與松 的問題，使安全生產(chǎn)基礎(chǔ)不斷得到鞏固和加強，保證發(fā)電設(shè)備的安 全穩(wěn)定運行。本典型事故案例匯編收集了我廠建廠以來在生產(chǎn)過程中發(fā) 生的較為典型的電氣事故，對事故發(fā)生的原因進(jìn)行了分析，提出防 范措施。希望各部門、各班組認(rèn)真

2、學(xué)習(xí)，接受事故教訓(xùn)，不斷提高 自我防護(hù)意識和防范能力，結(jié)合自身工作特點，舉一反三，使防范 措施真正落到實處， 夯實生產(chǎn)安全基礎(chǔ)，促進(jìn)企業(yè)建立安全生產(chǎn)長 效管理機(jī)制，確保發(fā)電設(shè)備安全、穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)運行。目錄一 黃臺電廠繼電保護(hù)誤接線事故二 黃臺電廠110KV母差保護(hù)直流接地動作致I母線跳閘三 黃臺電廠220KVH母線PT刀閘引線支柱瓷瓶污閃事故四 黃臺電廠小動物造成發(fā)電機(jī)出線短路事故五 黃臺電廠發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子內(nèi)冷水回路堵塞致小修延期事故六 黃臺電廠繼電保護(hù)誤整定事故七 黃臺電廠#7機(jī)丙循環(huán)水A相CT下部接線處熔化導(dǎo)致停機(jī)事 故八 黃臺電廠#7機(jī)油隔離6KV電源老鼠短路致#7爐滅火九 黃臺電廠#7機(jī)20

3、5開關(guān)B相CT爆炸事故十黃臺電廠6KVW段母線室漏雨造成母線故障十一 黃臺電廠 6 機(jī)低真空停機(jī)保護(hù)動作十二 黃臺電廠 #7機(jī)定子接地保護(hù)動作 , 發(fā)電機(jī)跳閘十三 黃臺電廠# 7發(fā)電機(jī)定子A相接地故障十四 金陵電廠“ 5.1 ”電氣誤操作事故十五 金陵電廠“ 3.31 ”電氣設(shè)備事故十六 沁北電廠500kVH母線由運行轉(zhuǎn)檢修過程中運行人員誤操作事故十七 沾化熱電廠“ 3.21 ”全廠停電事故（一）繼電保護(hù)誤接線事故一、事故經(jīng)過1984年10月12日，事故前總負(fù)荷210MV，黃南線有功負(fù)荷為 5MW 6： 12南郊變電所發(fā)生單相接地故障，我廠 110KV黃南線距離 保護(hù) I 段動作跳閘， 重合閘

4、因投同期鑒定方式?jīng)]有動作， 6： 20 按調(diào) 度命令合上黃南線 103 開關(guān)，恢復(fù)運行。二、原因分析根據(jù)錄波分析，故障電流已達(dá)到另序 1 段保護(hù)動作定值，但沒 有動作，而距離 I 段保護(hù)動作。從原理及接線看距離 I 段系誤動， 經(jīng)分析陰抗元件電流回路接線不合理。PLH-12/AI 型系上海早期產(chǎn)品，廠家說明書及水電部檢驗規(guī)程 對接地距離切換為相間距離，從原理設(shè)計和對接線要求均沒有明確 的說明，我廠也沒有研究、分析，特別對中調(diào) 76 年下達(dá)的距離保護(hù) 整定值通知單提出停用接地距離同時另序變流器 K 值為 0.667 的要 求沒提出異議， 而后又對 78年、79年通知單提出接地距離取消另序 變流器

5、 K 值的變動，由于對接線要求認(rèn)識不足，沒有做真的分析研 究，也滑積極向上級業(yè)務(wù)部門聯(lián)系，仍按制造廠原接線運行，致使 誤動作事故的發(fā)生。三、防范措施（1）、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。（2）、堅持嚴(yán)細(xì)作風(fēng)，提高保護(hù)校驗質(zhì)量，確保保護(hù)的準(zhǔn)確性。（3）、加強和上級業(yè)務(wù)部門的聯(lián)系和請示，同時建議上級業(yè)務(wù)部門 對保護(hù)主接線的改變能有明確的文字指示。（二）110KV母差保護(hù)直流接地動作致I母線跳閘一、事故經(jīng)過95 年8月3日14: 10, 110KV母線保護(hù)出口繼電器動作，110KV I母線負(fù)荷設(shè)備#2、4主變與系統(tǒng)解列，114、110、102、109、113、 115、117、122開關(guān)跳閘，110K

6、V故障錄波器動作。經(jīng)檢查系母差左 保護(hù)盤至母線盤電纜接地，立即更換 Kvv290W1.5鉛皮電纜15米后 于14: 35將#2主變調(diào)至H母線運行。于15: 00恢復(fù)#4主變，從14:20 開始逐一試送線路開關(guān) 117、 115、 109、 113、 102、 122 成功, 16: 40 恢復(fù)正常。二、原因分析1 、事故前廠直流母線系統(tǒng)正極接地,因接地信號保險熔斷未時 發(fā)現(xiàn)處理,當(dāng)母線保護(hù)電纜接地時造成出口繼電器誤動作。2 、母差保護(hù)已運行多年,電纜老化且絕緣差。三、防范措施1、立即進(jìn)行新型母差保護(hù)改造設(shè)計。2、更換全部老化電纜。(三) 220KV H母線PT刀閘引線支柱瓷瓶污閃事故一、事故經(jīng)

7、過：1994 年12月1日2: 27分，天氣大霧，220KV升壓站發(fā)生閃絡(luò) 故障，220KV母差保護(hù)動作，220KW母線的204黃濟(jì)一線開關(guān)，212 黃濟(jì)線開關(guān)、203#6主變220KV側(cè)開關(guān)，207母線開關(guān)，212#8主變 開關(guān)跳閘，220KVI母線的黃韓一線202開關(guān) ZI突變量距離I段 保護(hù)動作跳閘，# 8機(jī)組停運。當(dāng)時負(fù)荷250MW系統(tǒng)頻率由50.17Hz 降至50.08Hz。全面對220KV母線及元件檢查發(fā)現(xiàn) 220KW母線PT 刀閘31線B相支柱瓷瓶閃絡(luò)，故障原因查明后，匯報中調(diào)即將 203 開關(guān)、204開關(guān)倒220KVI母線送電，5: 52分202開關(guān)恢復(fù)送電， #8機(jī)于12:

8、20與系統(tǒng)并列，220KVH母線于當(dāng)日17: 00恢復(fù)送電。二、原因分析:(1) 、秋檢防污閃清掃尚未進(jìn)行，瓷瓶臟污引起污閃放電。( 2)、支柱瓷瓶泄漏比距偏小，未進(jìn)行支柱瓷瓶更換。( 3)、 11 月 10 日以后濟(jì)南地區(qū)連續(xù)陰雨霧天氣， 12 月 1 日霧很大，天氣惡劣，加上煙塵擴(kuò)散不出，近來灰塵均落在廠區(qū)周圍， 加劇了瓷瓶的污閃條件。（4）防污閃清掃計劃與月度計劃于 10月份下達(dá)到分場、 班組， 沒有及時趁氣侯尚好的條件下組織清掃。三、防范措施（1）、組織有關(guān)人員提高防污閃工作的認(rèn)識，重申部、局防污 閃工作的規(guī)定，把防污閃技術(shù)組織措施落到實處。（2）、進(jìn)一步排查升壓站瓷瓶泄漏比距，采取措

9、施或列出更換 計劃。（3）、202 開關(guān)保護(hù)裝置盡快聯(lián)系廠家檢查處理。（4）、提高老廠除塵器效率， 加快#5、6 爐電除塵更換工作過程。（5）、根據(jù)氣侯條件及時聯(lián)系申請，抓緊抓好清掃計劃的落實。（四）小動物造成發(fā)電機(jī)出線短路事故一、事故經(jīng)過 1986年11月29日10：57，照明瞬暗，汽機(jī)房內(nèi)一聲巨響， #1、2、3發(fā)電機(jī)強勵，#3主變差動保護(hù)動作，6KV段低電壓信號發(fā)出，機(jī) 3、廠 31、 104、 304，廠 32， #3 機(jī)滅磁開關(guān)，綠燈閃光，廠 02、廠03開關(guān)紅燈閃光。經(jīng)檢查系#3發(fā)電機(jī)出線廠用分支母線3PPT保險上部因一只麻雀引起B(yǎng)C相間短路，3PPT刀閘引線因受電動力作用損壞上繞

10、打在廠用分支母線上引起三相短路。PT刀閘廠311刀閘、廠備用分支母線支持瓷瓶大部分拉壞，母線鋁排，引線鋁排被扭曲變形，廠31開關(guān)B相噴油。事故時#3機(jī)負(fù)荷由30MWE至"零"，#3 機(jī)危急保安器超速動作掉閘，全廠總負(fù)荷由350MV降至320MWV汽機(jī) 值班人員檢查 #3無明顯故障，即掛好危險保安器恢復(fù)了 3000轉(zhuǎn)/分 運行，于 11：02電氣查明故障點后又停機(jī)，其他設(shè)備均正常。二、原因分析事故發(fā)生的直接原因是一只小麻雀進(jìn)入 #3 發(fā)電機(jī)廠用分支遮 攔內(nèi)，飛動時引起勁PPT保險上部相間短路，短路后PT刀閘引線受 電動力作用撓打至廠用分支母線上，造成三相短路。三、防范措施：1

11、、加裝防鳥網(wǎng)，進(jìn)一步落實防小動物短路措施。2、以此次事故為教訓(xùn)，舉一反三，檢查各種安全措施。3、加強安全教育，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。五） 發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)水回路堵塞致小修延期事故一、事故經(jīng)過88 年 9 月 26 日#5 機(jī)小修結(jié)束，于 2：17 開機(jī)，3：30 定速，3：50 發(fā)電機(jī)并列。并列后發(fā)現(xiàn)機(jī)組 #4、#5瓦振動超值，且隨勵磁電流 增加，振動增大。根據(jù) #5 機(jī)轉(zhuǎn)子進(jìn)水流量較正常小 1t/h 左右分析， 可能轉(zhuǎn)子水路堵塞，即停止啟動。通過轉(zhuǎn)子流量試驗發(fā)現(xiàn) #7 甩水孔 無水，將發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子抽出采用氮氣吹掃的方法經(jīng)幾天努力，當(dāng)?shù)獨?壓力逐漸提高至 100kg/cm2 時，將該堵塞管路吹開

12、，吹出的堵塞物 為石棉盤根碎塊，重新組裝后于 10月 5日18：30并列恢復(fù)正常運 行。二、原因分析（1）、轉(zhuǎn)子進(jìn)水軸承有磨損無潔度，沒有及進(jìn)更換。（2）、密封水壓力高于進(jìn)水壓力，運行中無壓力表監(jiān)視手段不 足，故在盤根磨碎后碎盤根經(jīng) 0.9 的動靜向間隙吹到發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子進(jìn) 水中，造成轉(zhuǎn)子回路部分堵塞。三、防范措施：（ 1）、更換進(jìn)水小軸頭徑向間隙由 0.9 縮小至 0.4mm。（2）、密封水加裝一塊壓力表以便監(jiān)視和調(diào)整，防止進(jìn)水壓力 過高。（3）、制訂發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子內(nèi)冷水回路的檢查試驗措施。（六）繼電保護(hù)誤整定事故一、事故經(jīng)過：88年8月23日#7機(jī)-變205開關(guān)由于A相液壓操作機(jī)構(gòu)油泵電 機(jī)不好，

13、使開關(guān)經(jīng)常處于不正常狀態(tài)。 10：00 向調(diào)度申請以 220KV 母聯(lián)207開關(guān)串帶205開關(guān)并利用220KV母聯(lián)充電保護(hù)做#7機(jī)-變臨 時保護(hù)。調(diào)度批準(zhǔn)后由電熱分場制訂具體措施。由于 205開關(guān)CT變 比為1200/5，207開關(guān)CT變比為600/5，但電熱分場技術(shù)員盲目認(rèn) 為CT變比都是1200/5，即根據(jù)躲過#7機(jī)最大負(fù)荷電流加安全系數(shù)， 做出了將207開關(guān)充電保護(hù)電流定為5A的決定，該定值繼電保護(hù)班 長亦未做復(fù)核、驗收，即實施做了變更，隨即運行人員開始操作， 將220KW母線負(fù)荷元件倒至I母線后，205開關(guān)與207開關(guān)已成串 聯(lián)方式運行，此時母聯(lián) 207 開關(guān)電流表滿檔，而運行監(jiān)盤人員

14、沒有 注意，母聯(lián)充電保護(hù)跳閘出口繼電器已動作。當(dāng)操作人員于14：43投充電保護(hù)跳閘壓板時 207開關(guān)跳閘， #7機(jī)負(fù)荷全部甩光，汽機(jī)超速，危急保安器動作關(guān)閉主汽門而發(fā)生 MFT機(jī)組全停。在查清原因后，15： 10MFT復(fù)位爐點火，16: 15#7機(jī)并列逐漸帶負(fù)荷正常。二、原因分析母聯(lián) 207 開關(guān)/205 開關(guān)運行，投母聯(lián)充電保護(hù)方式確定后未認(rèn) 真核對有關(guān)定值， 即盲目作出電流定值為 5A 的決定， 且未經(jīng)繼電保 護(hù)有關(guān)人員計算，是引起事故的主要原因。三、防范措施（1）不允許220KV母聯(lián)開關(guān)串帶30萬機(jī)主油開關(guān)運行，如主油開關(guān)機(jī)構(gòu)有問題停機(jī)處理。（ 2）嚴(yán)格執(zhí)行繼電保護(hù)規(guī)程，加強工作責(zé)任心。

15、（ 3）投充電保護(hù)跳閘壓板前測試壓板兩端電壓。（七）#7機(jī)丙循環(huán)水泵A相CT下部接線處熔化導(dǎo)致停機(jī)事故一、事故經(jīng)過：89年9月4日21： 07分，#7機(jī)6KV段乙工作電源開關(guān)跳閘，備用電源209開關(guān)聯(lián)動成功，備用分支廠70乙聯(lián)動后，由于6KV乙 備用分支低壓過流保護(hù)動作，又跳閘， 400段乙、丙跳閘， 乙聯(lián)動成 功，丙未聯(lián)動強送成功。21： 07： 44秒，#7爐B吸送風(fēng)機(jī)、一次風(fēng) 機(jī)、B、D E磨煤機(jī)跳閘，A C給煤機(jī)電源消失A B汽泵跳閘，電 泵聯(lián)動RB75%和50%發(fā)生。21: 07: 52爐燃料中斷，MFT發(fā)生，汽機(jī) 發(fā)電機(jī)跳閘，#7機(jī)負(fù)荷由300MV甩至零，周波由50.02降至49H

16、Z 全廠總出力由590MW降至290MW/停機(jī)后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)#7機(jī)丙循環(huán)水 泵開關(guān)下部A相CT出線側(cè)鋁排接頭發(fā)熱損壞熔斷， 經(jīng)組織搶修，更 換A相CT及鋁排后于5日2： 40鍋爐點火，6： 00汽機(jī)沖轉(zhuǎn)，6： 25 分發(fā)電機(jī)并列、恢復(fù)。二、原因分析由于#7機(jī)丙循環(huán)水泵開關(guān)A相CT出線側(cè)接地刀閘從CT出線側(cè) 有60x5mm勺兩塊鋁排和中間一塊 30x8mmi同排串在一起，用兩個 10mn螺栓緊固，該壓接點在今年4月份在修中均檢查研磨過，裝復(fù) 時A相壓接點過緊，致鋁排變形，接觸面減小發(fā)熱熔化，造成A相弧光接地短路而又引起過電壓使 6KV母線PTB C相一次保險熔斷， 這樣在6KV段乙母線跳閘，當(dāng)備用

17、電源聯(lián)動投入后，又由于帶全母 線負(fù)荷聯(lián)動合閘，再次造成備用分支母線過流動作，使B、D、E 磨煤機(jī)，B側(cè)一次風(fēng)機(jī)、送、吸風(fēng)機(jī)跳閘，9秒跳丙循環(huán)水泵，最終擴(kuò) 展為#7爐MFT發(fā)生，聯(lián)跳汽機(jī)、發(fā)電機(jī)。三、防范措施（1） 提高檢修工藝，嚴(yán)格檢修標(biāo)準(zhǔn)。（ 2） 嚴(yán)格二級驗收制度，確保檢修質(zhì)量。(3) 6KV段加裝壓敏電阻防止過電壓。4) 生技科應(yīng)督促長組，電熱分場在 9 旬編制出電氣廠用 負(fù)荷分配的固定運行方式方案，經(jīng)廠審批后修改規(guī)程并執(zhí) 行，今后全廠運行方式安排，由值長組負(fù)責(zé)。(八) #7機(jī)油隔離6KV電源老鼠短路致#7爐滅火一、事故經(jīng)過90 年 11 月 20 日 23：55 分，#7 爐五臺磨煤機(jī)

18、運行負(fù)荷 280MW 發(fā)現(xiàn)爐A點火油泵及B, D, E制粉系統(tǒng)跳閘，F(xiàn)SSS空制電源異常信 號發(fā)生，投油槍不成功，B汽泵跳閘，50%R動作，制粉又跳閘，于 23: 56分全火焰消失#7爐滅火，MFT動作機(jī)爐停止。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)油 隔離泵6KV母線室油隔離7乙2開關(guān)處老鼠造成相間短路，既停6KV 油隔離乙段,改為甲段供電,于 21 日 0: 10 分爐點火, 2: 33#7 機(jī) 并列帶負(fù)荷恢復(fù)正常。二、原因分析(1)#7爐油隔離6KV母線室7乙2開關(guān)倉原用水泥保溫?fù)桨璺?墻的電纜孔,被老鼠挖開一孔洞進(jìn)入開關(guān)倉內(nèi)致相間瞬間短路,加 之油隔離乙2開關(guān)速斷動作速度慢，造成廠用電壓低，400V輔機(jī)設(shè) 備低壓

19、釋放，#7爐全火焰消失滅火，MFT動作。2）該機(jī)廠用電設(shè)計不合理。 切換備用電源過程或半段廠用電消失，必然導(dǎo)致400V輔機(jī)設(shè)備低壓釋放。（ 3）鍋爐滅火是由于設(shè)備不匹配造成的。三、防范措施（1）電熱分場對電氣設(shè)備封墻工作再全面檢查完善， 6KV開關(guān) 室用水泥封墻。（2）保安段供電電源改進(jìn)提高可靠性。 由110KV引一路電源經(jīng) 變壓供給。（ 3）購置驅(qū)鼠器放在各廠用電室內(nèi)，提高防小動物效果。（九）#7機(jī)205開關(guān)B相CT爆炸事故一、事故經(jīng)過2001年6月1日20:19.54 ，正常運行中的220kV母差保護(hù)動 作，#7機(jī)組跳閘，220kVI母線上所有開關(guān)跳閘；20:19.56 : 220kV 母

20、差保護(hù)動作再次動作，#8機(jī)組跳閘，220kVH母線上所有開關(guān)跳閘。 故障過程中，各種保護(hù)均正確動作，沒有造成對外停電。二、原因分析此次事故是由#7主變205開關(guān)B相CT爆炸引起的。CT爆炸的原因是制造質(zhì)量不良（該 CT型號為LB-220,南京電瓷廠1983年生 產(chǎn)）。三、防范措施1、開展電流互感器帶電測試工作，以便及時發(fā)現(xiàn)運行中的問 題。2、加強對CT的色譜分析，一旦發(fā)現(xiàn)問題立即跟蹤試驗，當(dāng)確 認(rèn)有乙炔時，應(yīng)退出運行。3、對電壓等級為220kV,生產(chǎn)日期為1992年及以前的CT,不 論生產(chǎn)廠家，進(jìn)行一次檢查（油色譜分析、常規(guī)電氣試驗） ，發(fā)現(xiàn)問 題，應(yīng)立即安排更換。（十）6KVW段母線室漏雨造

21、成母線故障、事故經(jīng)過95 年 8 月 7 日#7機(jī)組調(diào)度批準(zhǔn)臨修，廠用電由 #2高備變供電，凌晨起濟(jì)南地區(qū)下大雨， 6：05 分，#2 高備變“分支過流保護(hù)動作” 廠70甲乙開關(guān)跳閘，6KW段母線、400V甲乙丙母線、#2輸煤系 統(tǒng)400V母線電源消失，輸煤#2系統(tǒng)設(shè)備因失去電源不能上煤，造成 #8機(jī)減負(fù)荷110MW/經(jīng)搶修于& 00恢復(fù)廠用電源。二、原因分析(1) 廠房頂密封不嚴(yán)是造成此次事故的直接原因。當(dāng)下雨時，由于廠房頂密圭寸不嚴(yán)，雨水順400V電纜層漏至6KV母線室，造成母 線短路，電源開關(guān)跳閘，致使#2輸煤系統(tǒng)400V失電，影響了 #8機(jī) 組的正常運行。(2) 運行人員未執(zhí)行

22、特殊天氣重點檢查有關(guān)規(guī)定，未及時發(fā)現(xiàn) 漏水缺陷是造成此次事故的主要原因。經(jīng)調(diào)查，當(dāng)值人員未按規(guī)程 要求進(jìn)行巡回檢查，反映出個別職工工作責(zé)任心不強，不能嚴(yán)格執(zhí) 行規(guī)章制度等問題。(3) 400V 電纜層及熱控電子間地面圭堵不嚴(yán)是造成此次事故 的次要原因。三、防范措施( 1 )、 加強職工安全生產(chǎn)意識教育，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任 制，提高職工工作責(zé)任心，嚴(yán)格巡回檢查制度，當(dāng)天氣變化及設(shè)備異常時應(yīng)加強設(shè)備巡回檢查（包括各有關(guān)人員）（2）、嚴(yán)格落實防汛工作責(zé)任制，制定防汛預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行廠 部關(guān)于防汛工作的文件制度等。（ 3）、 對廠房頂、排水溝等建筑設(shè)施制定維修計劃，必須在 汛期到來之前全部檢查和維護(hù)，

23、確保排水暢通。對其它防汛物資、 設(shè)備準(zhǔn)備齊全，達(dá)到使用條件。（十一） 6 機(jī)低真空停機(jī)保護(hù)動作一、事故經(jīng)過：2006年1月7日20時 45分，發(fā)現(xiàn)#6機(jī)甲循環(huán)水泵電機(jī)滑環(huán)環(huán)火嚴(yán)重，立即開乙循環(huán)水泵運行，電流86A,甲循環(huán)水泵調(diào)至全速關(guān) 出口門， 20：50停甲循環(huán)水泵。 20：47 值長令降低供熱負(fù)荷。 20：51 發(fā)現(xiàn)真空下降立即降低負(fù)荷啟動備用射水泵，因 6 機(jī)乙循環(huán)水 泵電流偏低（正常105A,當(dāng)時一直在86A），立即啟動#5機(jī)乙循環(huán)水 泵并開 #5、6 機(jī)循環(huán)水進(jìn)水聯(lián)絡(luò)門以向 6 機(jī)增加供水， 20：55 真空 降至-60KPa,低真空保護(hù)動作機(jī)組跳閘。二、原因分析：1 、甲循環(huán)水泵滑

24、環(huán)環(huán)火嚴(yán)重，是本次事故的直接起因。2、在機(jī)組大流量供熱的方式下，凝結(jié)器熱負(fù)荷較少，凝結(jié)器排水水室積有空氣，氣阻較大，但因甲循環(huán)水泵高速（調(diào)速）狀態(tài)運 行維持了真空參數(shù)的穩(wěn)定。當(dāng)循環(huán)水泵切換完畢（因甲循環(huán)水泵滑 環(huán)環(huán)火嚴(yán)重緊急停泵） ，乙循環(huán)水泵從低速狀態(tài)啟動時， 氣阻較大就 會造成循環(huán)水量不足，是造成真空下降直接原因。3、當(dāng)減少供熱負(fù)荷、開大回轉(zhuǎn)隔板后，凝結(jié)器熱負(fù)荷增加，真 空下降，是造成事故擴(kuò)大的主要原因。三、暴露問題：1、運行值班人員對甲循環(huán)水泵巡檢不到位， 使甲循環(huán)水泵達(dá)到 緊急停泵條件。2、新改造變頻調(diào)速循環(huán)水泵電機(jī)滑環(huán)材質(zhì)方面存在問題。3、運行人員在事故處理過程中， 未能及時控制好凝

25、結(jié)器熱負(fù)荷， 未能及時排除系統(tǒng)中的空氣。運行人員在供熱機(jī)組事故處理中，分 析判斷的能力有待提高， 事故處理過程中表現(xiàn)出來的應(yīng)變能力不足。4、運行部對供熱機(jī)組的規(guī)程修編完善不及時。四、防范措施：1、運行人員加強對循環(huán)水泵滑環(huán)的檢查， 及時發(fā)現(xiàn)問題并處理；2、聯(lián)系生產(chǎn)廠家對循環(huán)水泵電機(jī)滑環(huán)進(jìn)行更換改型并加強檢查 維護(hù)。3、根據(jù)供熱季節(jié)機(jī)組運行方式的特點，在規(guī)程中進(jìn)一步完善供 熱方式下事故處理的內(nèi)容。4、加強技術(shù)素質(zhì)培訓(xùn)，提高運行人員的分析判斷能力，提高事 故情況下的應(yīng)變能力。5、針對設(shè)備的現(xiàn)狀， 從專業(yè)管理方面進(jìn)一步完善設(shè)備巡檢維護(hù)內(nèi)容，增加循環(huán)水系統(tǒng)放空氣的維護(hù)，提高巡檢維護(hù)質(zhì)量（十二）#7 機(jī)

26、定子接地保護(hù)動作 , 發(fā)電機(jī)跳閘一、事故經(jīng)過：2006年3月19日故障前#7機(jī)組負(fù)荷234MW/煤量126T/H, A、B、CD E制粉系統(tǒng)運行，ADS方式，A B汽泵自動方式。12時37 分，“定子接地”“205保護(hù)動作”等信號發(fā)出，“基波零序定子接地” 保護(hù)動作，發(fā)電機(jī)跳閘，廠用電聯(lián)動成功。二、檢查（分析）情況：故障顯示：零序電壓 34V、5 秒動作（定子接地保護(hù)定值為 15V、 5秒跳閘，保護(hù)正確動作）。1PT甲、2PT甲、2PT乙發(fā)電機(jī) A B、C 三相電壓，A B相電壓降低，C相電壓升高，跳閘時的有效值為 A: 48V B : 56.6V C : 86V，三組PT幅值相位完全一致。1

27、PT乙（匝 間保護(hù)專用）三相電壓完全平衡。發(fā)電機(jī)中性點電流從 0.016A突變 到0.716A。分析認(rèn)為應(yīng)該是一次設(shè)備故障。對全部PT進(jìn)行了絕緣試驗，發(fā)現(xiàn)1PT甲A相絕緣偏低80M更換了 1PT甲A相，且對退下來的PT進(jìn)行了耐壓試驗結(jié)果合格。經(jīng)過以上 試驗，未發(fā)現(xiàn)故障點。電科院專家及我廠技術(shù)人員分析認(rèn)為由于故 障點比較小，絕緣可能已經(jīng)恢復(fù)，因此決定，做發(fā)電機(jī)空載升壓試 驗，進(jìn)一步查找故障。機(jī)組于 20日 4: 40點火， 6: 43沖轉(zhuǎn)， 7: 00 做發(fā)電機(jī)空載升壓試驗，升壓過程中1PT甲、2PT甲、2PT乙發(fā)電機(jī) A、B、C三相電壓不一致，當(dāng)線電壓升至16K（中性點電流達(dá)到1.2A）， 發(fā)

28、現(xiàn)PT室有絕緣材料燒毀的氣味，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)1PT甲A、2PT甲A 的柜子氣味較濃，初步判斷可能是PT柜內(nèi)部設(shè)備或上部母線盤式絕 緣子絕緣損傷。& 15停機(jī)，全面檢查，發(fā)現(xiàn)2PT乙A相鐵芯上部發(fā) 熱，拆下 PT 后發(fā)現(xiàn)有絕緣材料熔為液體滲出的痕跡。更換合格的備 品。 11： 00機(jī)組恢復(fù)備用。三、原因分析：由于2PT乙A相電壓互感器與其他兩只PT（87年產(chǎn)品）伏安特 性有偏差，鐵芯過熱，長期運行慢慢導(dǎo)致絕緣惡化，造成定子接地 保護(hù)動作，導(dǎo)致機(jī)組跳閘。四、暴露問題 ：1、2PT乙A相電壓互感器伏安特性與其他兩只不完全一致。2、對 03 年新版電氣交接和預(yù)防性試驗規(guī)程理解不深、不細(xì)， 沒有執(zhí)

29、行電氣交接和預(yù)防性試驗規(guī)程中 PT 的空載電流和勵 磁特性試驗，未能及時發(fā)現(xiàn)事故隱患。3、反事故措施落實不到位，管理人員對執(zhí)行規(guī)程監(jiān)督不嚴(yán)格。五、防范措施：1、已更換2PT乙A相電壓互感器。2、利用 #7 機(jī)組下次檢修機(jī)會更換三相 PT。3、利用大小修機(jī)會對全廠所有 PT 特性進(jìn)行試驗，更換特性不好的PT，保證PT三相伏安特性一致。4、加強運行中PT溫度的檢測，及時發(fā)現(xiàn)PT溫度變化情況。5、嚴(yán)把驗收質(zhì)量關(guān)，對于設(shè)備驗收嚴(yán)格按照交接試驗的所有項目驗6、結(jié)合春檢工作和近期我廠發(fā)生的不安全情況，進(jìn)行反思、 舉一反三，從主觀上查找安全隱患， 在全廠開展一次落實安全措 施、落實反措情況的檢查，加強技術(shù)監(jiān)

30、督、設(shè)備管理，加強職工 的各項規(guī)程、制度的學(xué)習(xí)，提高安全管理水平。（十三） # 7發(fā)電機(jī)定子A相接地故障一、事故經(jīng)過：2008年 5 月 4日 4時 10分，發(fā)電機(jī)跳閘電氣下列光字牌發(fā)出： 發(fā)電機(jī)定子接地、6kV甲乙分支保護(hù)跳閘、主變冷卻器全停、高備變 冷卻器全停、主汽門關(guān)閉、甲乙丙整流柜故障、 209開關(guān)油泵運行。 就地檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)電機(jī)定子接地、主變冷卻器全停、主汽門關(guān)閉、保 護(hù)動作，#7機(jī)停機(jī)。4 日 23 時 35 分恢復(fù)。二、原因分析：1、發(fā)電機(jī)此次故障的主要原因為：由于#7高廠變A相高壓側(cè)上 部盤式絕緣子底面受潮嚴(yán)重，造成高廠變封閉母線 A 相盤式絕緣子 絕緣擊穿，發(fā)電機(jī)跳閘。2、該高

31、廠變封閉母線 A 相盤式絕緣子絕緣水平低 三、暴露問題： 盤式絕緣子存在材料缺陷；封閉母線未有防潮措施，使得其內(nèi) 部絕緣降低四、防范措施：對此種盤式絕緣子進(jìn)行更換；封閉母線采取有效的防潮措施。（十四）金陵電廠“ 5.1 ”電氣誤操作事故一、事故經(jīng)過：2011年5月1日，金陵電廠燃煤#1機(jī)組B修中，運行丁值人員在執(zhí) 行“ #1機(jī)6kV61（段母線由備用電源進(jìn)線開關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”的 操作過程中， 違反操作票、五防閉鎖等管理規(guī)定， 導(dǎo)致發(fā)生帶電掛接 地線的惡性誤操作事故，造成一人死亡、一人重傷。二、原因分析：南京市政府組織的事故調(diào)查組認(rèn)定， 這是一起作業(yè)人員違反操作 規(guī)程，企業(yè)安全教育、

32、作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位所造成的一般生產(chǎn)安 全責(zé)任事故。事故的直接原因是操作人、監(jiān)護(hù)人在進(jìn)行#1機(jī)組6kV61C段備用 電源PT掛設(shè)接地線操作作業(yè)時，引起6kV61C段母線備用電源相間短 路產(chǎn)生高溫電弧，造成操作人死亡、監(jiān)護(hù)人重度燒傷。事故的主要原因是操作人未穿戴絕緣手套、 絕緣鞋和護(hù)目鏡等防 護(hù)用品，未進(jìn)行驗電確認(rèn)無電的情況下， 帶電將接地線裝設(shè)到備用電 源PT勺導(dǎo)體端，違規(guī)操作；重要原因是監(jiān)護(hù)人未履行監(jiān)護(hù)職責(zé)， 未能 指出并制止操作人的違規(guī)操作行為， 現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位； 金陵電廠運行 部安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不力，操作票制度、 “五防”閉鎖管理制度執(zhí) 行不嚴(yán)格， 造成操作票執(zhí)行隨意， 危險點分析預(yù)

33、控措施流于形式， 以 及金陵電廠對安全生產(chǎn)責(zé)任制執(zhí)行監(jiān)督不嚴(yán)格，對從業(yè)人員安全教 育、督促檢查從業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到 位，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。三、暴露問題：一是生產(chǎn)人員對安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不力、 責(zé)任心欠缺。 操作 票應(yīng)由操作人填寫， 實際執(zhí)行中由監(jiān)護(hù)人填寫； 操作人應(yīng)一次性帶齊 所需操作工具和安全防護(hù)用具，實際執(zhí)行中操作人既未攜帶驗電器， 也未攜帶絕緣手套、絕緣鞋和防護(hù)面罩；該項操作還未全部執(zhí)行完畢， 所有操作項目已全部打勾， 操作結(jié)束時間也已填寫完畢， 未按照操作 票順序逐項操作，跳項操作；各級人員未能對操作票進(jìn)行嚴(yán)格審核， 未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯的錯誤。 二是

34、未能按照“四不放過” 的原則深 刻吸取系統(tǒng)內(nèi)已經(jīng)發(fā)生的類似事故教訓(xùn)， 對于相似問題， 未能做到舉 一反三。三是“五防”管理存在漏洞。 雖然制定了應(yīng)急鑰匙管理規(guī)定， 但運行人員未能認(rèn)真執(zhí)行， 私自通知檢修人員解除電磁鎖。 四是危險 點分析預(yù)控措施執(zhí)行不嚴(yán)、 流于形式。 操作前雖已制定了相關(guān)風(fēng)險預(yù) 控措施，但操作人員在操作過程中未能按照預(yù)控措施中的要求認(rèn)真落 實各項防護(hù)措施，使操作風(fēng)險失去了控制。四、防范措施： 1、將 5 月確定為全廠安全生產(chǎn)月，制定活動計 劃，在全廠范圍開展“安全為了誰、安全依靠誰”大討論，深刻反 思事故的深層次原因，查制度、查人員素質(zhì)、查領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)，對各生 產(chǎn)崗位全面進(jìn)行隱患排

35、查并限期整改。 2、在5 月增加召開一次安委 會擴(kuò)大會議，針對“兩票”專項檢查中存在的問題，落實解決措施， 并對下一步安全生產(chǎn)工作進(jìn)行全面的部署。3、立即開展“兩票”專項檢查，強化運行操作和 “五防”管理。 結(jié)合本質(zhì)安全型企業(yè)創(chuàng)建工作，深入開展危險點分析與預(yù)控工作， 不斷提高作業(yè)人員的風(fēng)險防范意識。4、#1機(jī)組B修期間實行廠領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人帶班制。對各檢修隊伍人員狀況、檢修區(qū)域安全隱患進(jìn)行深入的排查梳理，將檢修區(qū) 域責(zé)任劃分到人，逐一分析危險點，做好控制措施，確保檢修期間 的安全。5、全面修訂各生產(chǎn)崗位的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，加強員工安全技能、業(yè)務(wù) 知識的培訓(xùn)，提高人員的安全意識和技術(shù)水平。對所有運行人員

36、重 新進(jìn)行上崗資格認(rèn)證考試，對于考試不合格者，降崗使用。6、進(jìn)一步規(guī)范生產(chǎn)技術(shù)管理，部門、專業(yè)下發(fā)的技術(shù)措施、專業(yè)通 知、工作方案等，要按規(guī)定嚴(yán)格履行簽字審批手續(xù)。（十五）金陵電廠“ 3.31 ” 設(shè)備事故一、 事故經(jīng)過：2012 年 3 月 31 日， 運行四值中班。 #2 機(jī)組停機(jī)（ 因清明 節(jié)來臨， 電網(wǎng)負(fù)荷輕， 調(diào)度要求于 3 月 31 日 22：30 調(diào)停），#1 機(jī)組負(fù)荷 900MW， 磨煤機(jī) A、 B、 C、 D、 F 運行， 磨煤機(jī) E 本體檢 修。 22： 20 檢修負(fù)責(zé)人通知運行人員磨煤機(jī) E 檢修工作結(jié)束。值 長顏某安排副值班員于某某辦理工作票終結(jié)手續(xù)。22： 30 工作

37、票WR2012030145 “燃煤#1機(jī)組磨煤機(jī)E設(shè)備檢修”終結(jié)。值長顏 某安排副值班員于某某、 季某進(jìn)行 #1 爐磨煤機(jī) E 開關(guān)由冷備用轉(zhuǎn) 熱備 用 操 作 任 務(wù) 。 電氣 巡檢季某填寫電氣操作票 （ 編號YXDQ20120317，1 操作任務(wù)： #1 爐磨煤機(jī) E 開關(guān) 61A20 由冷備用 轉(zhuǎn)熱備用， 操作人：季某，監(jiān)護(hù)人：于某某 ） ， 經(jīng)操作人核對、 監(jiān) 護(hù)人審核無誤后， 交值長顏某審核。 23 ： 10 值長顏某審核無誤后 簽發(fā)操作票。 監(jiān)護(hù)人于某某和操作人季某接令復(fù)誦后， 兩人均攜帶 操作防護(hù)面罩、 絕緣手套赴現(xiàn)場進(jìn)行操作， 2011 屆新員工劉某某 （電氣專業(yè)畢業(yè)， 學(xué)習(xí)人

38、員 ） 跟隨于某某和季某進(jìn)行現(xiàn)場學(xué)習(xí)。 23： 23 集控室聽到有較大異常聲響， DCS 發(fā) “6kV61A 段失電” 報警， 6kV61A段負(fù)載跳閘，#1機(jī)組RB動作。因磨煤機(jī)A、O閘，一次 風(fēng)機(jī)A跳閘，鍋爐燃燒不穩(wěn)，緊急投入油槍助燃。集控室通過監(jiān)控電視發(fā)現(xiàn) #1 機(jī) 6kV 開關(guān)室內(nèi)有濃煙， 值長立即派人就地檢查，發(fā) 現(xiàn)#1 機(jī) 6kV 開關(guān)室內(nèi)有煙冒出， 于某某、劉某某已從開關(guān)室跑出 來， 立即安排人員帶正壓式呼吸器將季某救出， 三人均不同程度灼 傷。二、原因初步分析：#1 機(jī)組于 3 月 23 日 23：28 停機(jī)， 3 月 28 日 18：18 檢 修人員（ 上海檢修公司） 對磨煤機(jī)

39、 E 開關(guān)進(jìn)行耐壓試驗， 18： 58 試驗結(jié)束，檢修人員將磨煤機(jī) E 開關(guān)送至試驗位置。經(jīng)勘察事故現(xiàn) 場， 發(fā)現(xiàn)#1 爐磨煤機(jī) E 開關(guān)母線側(cè) A、 B 、 C 三相靜觸頭嚴(yán)重?zé)?損，負(fù)荷側(cè)A、B、C相靜觸頭完好，#1爐磨煤機(jī)E開關(guān)母線側(cè) 靜觸頭 B 上留有一試驗夾， 開關(guān)室地面上也發(fā)現(xiàn)有一試驗夾。 初 步判斷為 3 月 28 日#1 爐磨煤機(jī) E 開關(guān)（ FC） 耐壓試驗后檢修人 員未拆除試驗短路線即將開關(guān)送至試驗位置， 3 月 31 日 23：23 左 右， 運行人員在將磨煤機(jī) E 開關(guān)推入倉內(nèi)過程中造成 6kV 母線短 路。三、暴露問題：事故尚未定性四、防范措施：事故尚未定性（十六）沁

40、北電廠500kvn母線由運行轉(zhuǎn)檢修過程中運行人員誤操作事故一、 事故經(jīng)過： 11月5日15時02分，網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）， 操作任務(wù)：“沁北電廠500 kVH母由運行轉(zhuǎn)檢修”，相關(guān)方式：“沁 500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關(guān)由運行轉(zhuǎn)檢修”。11月5日 15時45分，運行三值（當(dāng)班值）按照網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“ 500 kV H母由運行轉(zhuǎn) 檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項目共計198項）， 操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護(hù)人：桑秀軍（值長），批準(zhǔn)人：周 永春

41、（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（2007年入廠員 工，具備電氣監(jiān)護(hù)人資格）負(fù)責(zé)檢查就地開關(guān)、刀閘位置；新員工張 凱（2010年新員工） 跟師傅周志忠學(xué)習(xí)； 運行部電氣專工王東振現(xiàn)場 監(jiān)督指導(dǎo)；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、 策劃部電氣專工張繼 文。運行三值操作人員在進(jìn)行500 kV H母線由運行轉(zhuǎn)檢修的操作時， 執(zhí)行到操作票第186項“推上500kVH母線#2接地刀閘5227”時，為培 訓(xùn)新員工，運行部電氣專工王東振在核對檢查 5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、 監(jiān)護(hù)人桑秀軍和專工王東振及周志忠 的監(jiān)護(hù)下，張凱操作合上5227 A B、C三相地刀，操作完畢后，桑

42、秀 軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向 502317接地刀閘。 11月5日 17時17分，周志忠?guī)ьI(lǐng)張凱走到帶電間隔 502117接地刀閘處停下， 并 將應(yīng)急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進(jìn)行解鎖操作500kV沁502117 B 相接地刀閘，接地刀閘在行進(jìn)過程中導(dǎo)致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV I母母差保護(hù)動作，500 kV沁5011、 5021、5031、5041、5051、5061開關(guān)跳閘，500kV I母線失電。因當(dāng) 時500kV H母線已停電，導(dǎo)致沁北#3、#4主變失電，#3、#4機(jī)組甩負(fù) 荷，機(jī)組聯(lián)鎖保護(hù)動作、鍋爐MFT發(fā)電機(jī)跳閘，機(jī)組保護(hù)動作正常

43、。二、原因分析：1、直接原因：違章操作。由于 5227接地刀閘操作中，周志忠已 監(jiān)護(hù)張凱完成了操作， 使其在潛意識上進(jìn)入了監(jiān)護(hù)人的角色。 當(dāng)聽到 桑秀軍值長說下一步操作 502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、 肖普 慶去操作下一項的行走路線， 周志忠、 張凱二人走到 “502117地刀間 隔”處停了下來，周志忠誤認(rèn)為是“ 502317間隔”，將解鎖鑰匙交給 張凱，默認(rèn)張凱操作。 周志忠關(guān)注的只是張凱的操作動作， 并沒有核 對設(shè)備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當(dāng)張凱操作 502117 B相接地刀 閘時，該接地刀閘行進(jìn)過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀 動觸頭放電，500kV I

44、母母差保護(hù)動作，500kV I母失電，#3、#4機(jī)組跳閘。事后檢查發(fā)現(xiàn) 502117 接地刀閘的機(jī)械閉鎖機(jī)構(gòu)聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn) 軸焊點， 已在操作過程中開裂， 接地刀閘機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪發(fā)生位移 （標(biāo) 記線已錯位見附圖 2），刀閘與地刀機(jī)械閉鎖失靈，失去了最后一道 防誤措施。2、間接原因：（ 1）重大操作組織不力。 在重大操作中違規(guī)讓新員工學(xué)習(xí)練手， 隨意終止操作票簽字操作者操作， 讓實習(xí)人員代替， 事實上形成了不 具備合法操作資格、 無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護(hù)人， 為走錯間 隔、違章操作埋下了隱患。（ 2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮， 各級崗位人員職責(zé)不清， 隨意改變操作進(jìn)程

45、， 給操作帶來巨大的風(fēng)險。 管理人員越權(quán)指揮， 影響操作人員的操作思路， 造成操作現(xiàn)場管理無 序，削弱了簽字監(jiān)護(hù)人桑秀軍的監(jiān)護(hù)效能。（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板 輸出轉(zhuǎn)軸為點焊，不牢固。（ 4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳?yīng) 急鑰匙備用， 此次誤操作就是用應(yīng)急鑰匙開的鎖， 這是事故發(fā)生的又一因素。3、其他原因 : 電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團(tuán)公司、 股份公司的 規(guī)章制度相結(jié)合， 對規(guī)章制度的理解和定位不到位， 對各級制度和集 團(tuán)公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞， 執(zhí)行不嚴(yán)格； 安全監(jiān)督管理不到位； 安全生產(chǎn)責(zé)任制落實

46、不到位； 人 員安全意識和認(rèn)識不到位。 工作中存在管理違章、 行為違章、 裝置違 章現(xiàn)象。三、暴露問題：1、安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。在操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行集團(tuán) 和股份及廠部對操作票的管理規(guī)定。 暴露出電廠人員對安全生產(chǎn)管理 制度執(zhí)行不嚴(yán)肅，生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)沒有合理安排、組織好本次操作。2、應(yīng)急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙， 暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角， 沒有認(rèn)真落實防止 電力生產(chǎn) 事故重點要求和運行規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。3、運行生產(chǎn)培訓(xùn)管理不扎實。 在新員工培訓(xùn)過程中沒能做到 “四 懂三會” （即懂裝置的原理，性能、結(jié)構(gòu)和操作程序，會操作、會安 裝、會維護(hù)），新員工張凱在沒有完

47、全掌握基本操作技能的情況下就 被允許進(jìn)行操作。 電氣專工王東振違章指揮培訓(xùn)新員工， 致使新員工 在進(jìn)行重大操作過程中發(fā)生事故， 暴露出生產(chǎn)培訓(xùn)存在不規(guī)范和隨意 性。4、運行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進(jìn)行了危險點 分析，但對于人員操作的危險因素沒有進(jìn)行分析和預(yù)控， 暴露出運行 作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。5、人員安全知識培訓(xùn)不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴(yán) 肅性沒有充分認(rèn)識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡 薄，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對照 （受令復(fù)誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對照關(guān)、操作監(jiān)護(hù)關(guān)。對照設(shè)備 名稱、設(shè)備編號、設(shè)備間隔、刀

48、閘的拉合方向）”，暴露出周志忠 安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓(xùn)方面 不到位。四、防范措施：1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反 三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事 故的再次發(fā)生。2、提高認(rèn)識，進(jìn)一步強化保電網(wǎng)、保人身、保設(shè)備的意識，嚴(yán) 格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項安全生產(chǎn)管理制度， 落實各級人員安 全生產(chǎn)責(zé)任制，踏踏實實開展本質(zhì)安全管理工作。 從人的不安全因素， 設(shè)備的不安全狀態(tài)， 管理上的漏洞上入手， 在全廠范圍內(nèi)進(jìn)行全面排 查，徹底整改，真正做到以“零違章”確?！傲闶鹿省?，盡快扭轉(zhuǎn)安 全生產(chǎn)的被動局面。3、提高各級人員的

49、管理能力，認(rèn)真履行各級人員崗位責(zé)任制， 按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產(chǎn)管理 制度，形成切合電廠實際的本質(zhì)安全管理體系， 按照PDC的閉環(huán)控制 原則，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實，并嚴(yán)格執(zhí)行。4、將每年的 11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并 在全體員工中深入開展自查自糾、 互查互糾、 反違章活動， 要求全廠 員工時刻牢記“ 11.5 ”事故的深刻教訓(xùn)。在500kV開關(guān)場內(nèi)設(shè)立安全 警示牌，注明事故的原因和教訓(xùn)，時刻警醒操作人員，以此為鑒。5、在全廠范圍內(nèi)開展全員本質(zhì)安全再教育，認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的 企業(yè)安全文

50、化。在全廠生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包范圍內(nèi)開展一次全面 的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動。全體人員認(rèn)真 反思，全面查找工作中存在的不足， 舉一反三。 組織生產(chǎn)人員重新學(xué) 習(xí)集團(tuán)公司電力安全作業(yè)規(guī)程。此次事故相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真反思、 深刻檢討。6、堅持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實抓好培訓(xùn)管理工 作，加強生產(chǎn)人員的安全技能和專業(yè)技能培訓(xùn)， 提高培訓(xùn)效果。 按照 本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)使之 系統(tǒng)化、實用化，將安全培訓(xùn)做為崗位技能培訓(xùn)的一部分。7、運行部立即將 2010年新員工召回部門重新安全培訓(xùn)，使生產(chǎn) 作業(yè)人員真正達(dá)到 “四懂三會” ，全面提高運行人員的

51、安全技能和專 業(yè)技術(shù)水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸?shù)轿弧?認(rèn)真組織學(xué)習(xí)股份公司SHECS-021操作票管理規(guī)范（R1.0）, 全面規(guī)范操作票管理。 全面細(xì)致地開展作業(yè)危害分析， 把各項操作中 人的不安全因素、設(shè)備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認(rèn)真執(zhí)行， 真正做到事前預(yù)控。9、明確外圍與機(jī)組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護(hù)人職責(zé)，組建專職 電氣操作隊，平時在值內(nèi)跟班操作， 遇有機(jī)組檢修和大型操作時抽出， 專門進(jìn)行電氣操作。10、大型或復(fù)雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運 行專工認(rèn)真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行， 監(jiān)護(hù)人、值班負(fù)責(zé)人審核 無誤，并結(jié)合操作票確定操作行走路線， 做為作業(yè)危害分析重要一部 分。操作時嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位人員到位職責(zé)。11