ecmo的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

1、1會(huì)計(jì)學(xué)ecmo的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛ECMO作為一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)工作，需要體外循環(huán)、外科、麻醉、ICU等多專業(yè)科室的共同參與?；颊咝枰?jīng)歷ECMO安裝、維持和撤出及調(diào)整心、肺功能和內(nèi)環(huán)境的搶救過(guò)程，對(duì)于ECMO患者來(lái)說(shuō)，這些都是刺激源，會(huì)直接影響患者的身體和心理感受，所以必須對(duì)ECMO患者實(shí)施適度、適當(dāng)、科學(xué)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。一、目的與原則二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響三、策略及藥物選擇四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)原則的核心是“”字。度是平衡、兼顧、合理的意思。對(duì)于ECMO病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要著重關(guān)注：。第一個(gè)原則是把握適度在達(dá)到臨床需要的麻醉、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生最小的影響。第二個(gè)原則

2、是控制深度所選擇的給藥方式要簡(jiǎn)單有效，要能最直接的控制好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的深度。第三個(gè)原則是降低影響度盡量選擇對(duì)肝、腎功能影響小、消除不依賴肝腎功能，不影響其他藥物生物降解的藥物。一、目的與原則二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三、策略及藥物選擇四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)ECMO是密閉性管路系統(tǒng)，無(wú)體出血裝置。傳統(tǒng)體外循環(huán)則有儲(chǔ)血罐作為排氣裝置，是開(kāi)放式管路。ECMO管路多為肝素涂層材質(zhì)，沒(méi)有相對(duì)靜止的血液。ECMO預(yù)充量比傳統(tǒng)體外循環(huán)小。ECMO維持時(shí)間12周，長(zhǎng)者可能會(huì)超過(guò)100天，而傳統(tǒng)體外循環(huán)一般不超過(guò)8小時(shí)。這些特點(diǎn)都會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)產(chǎn)生一定的影響。 ECMO期間，由于機(jī)體血容量和

3、分布容積的增加，為了維持特定有效地血藥濃度，需要增加藥物劑量。 ECMO循環(huán)管路和膜肺對(duì)藥物的吸附作用。這一特點(diǎn)會(huì)影響血漿藥物濃度及藥物生物利用度。脂溶性越高，吸附作用越強(qiáng)。 藥物進(jìn)入循環(huán)后，很快與血漿蛋白結(jié)合。ECMO期間由于諸多血漿白蛋白下降、藥物的相互作用等，使藥物和蛋白的結(jié)合率下降，游離型藥物比例相應(yīng)增加。 大多數(shù)藥物經(jīng)過(guò)機(jī)體肝臟、腎臟代謝。而ECMO患者的肝腎功能大多存在不同程度的損害，隨著ECMO時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致肝臟、腎臟代謝負(fù)荷加重。 建議ECMO期間選擇經(jīng)機(jī)體靜脈系統(tǒng)給藥，特別是受ECMO循環(huán)管路吸附、隔離影響大的藥物。一、目的與原則二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三、策略及

4、藥物選擇四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 與傳統(tǒng)的體外循環(huán)相比，ECMO用在手術(shù)后或沒(méi)有心血管手術(shù)的患者，ECMO維持和撤離刺激較小，但進(jìn)行輔助、治療時(shí)間較長(zhǎng)，維持階段保持患者自主呼吸，要求鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度較體外循環(huán)淺，降低較大的累積藥量對(duì)機(jī)體的影響。常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：1. 苯二氮卓類該類藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的副作用較小，但對(duì)某些低血容量，特別是小兒，可能會(huì)引起明顯的血壓降低。常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：2. 右美托咪定 具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。 雖然ECMO對(duì)右美托咪定有一定的吸附，但是通過(guò)調(diào)整輸入量，還是可以用于ECMO時(shí)的鎮(zhèn)靜。高選擇性高選擇性2

5、2- -腎上腺素受體激動(dòng)劑腎上腺素受體激動(dòng)劑右美托咪啶與2和1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349鎮(zhèn)靜、催眠-藍(lán)斑核抗傷害性感受-脊髓后角抗交感活性-中樞激動(dòng)腦橋和延髓的激動(dòng)腦橋和延髓的2受體，抑制受體，抑制NE的釋放的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)呼吸抑制有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)呼吸抑制高選擇性高選擇性 2 : 1=1620 :1分布半衰期分布半衰期6 min，消除半衰期，消除半衰期2hr作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠作用在藍(lán)斑核

6、，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 ( (NREM) )，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性激動(dòng)中樞藍(lán)斑激動(dòng)中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及脊髓、外周的激動(dòng)脊髓及脊髓、外周的2受體的亞型受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用右美托咪定的特點(diǎn)常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：3. 阿片類藥物 嬰幼兒ECMO患者的鎮(zhèn)痛廣泛應(yīng)用阿片類藥物。？ u 全新的阿片受體激動(dòng)拮抗劑u IASP推薦首選鎮(zhèn)痛藥物之一u 國(guó)內(nèi)獨(dú)家專利保護(hù)產(chǎn)品u 國(guó)家醫(yī)保乙類第209號(hào)u 二類精神藥品，處方流程簡(jiǎn)單分子式：C21H29NO分子量：477.56通用名:酒石酸布托啡諾，商品名：

7、諾揚(yáng)布托啡諾主要作用受體，對(duì)受體作用不明顯，對(duì)受體具有激動(dòng)拮抗的雙重作用對(duì)、受體激動(dòng)作用強(qiáng)度比為 ：= 25：4：1 布托啡諾對(duì)受體的激動(dòng)-拮抗是相對(duì)于芬太尼而言的受體類型親和力內(nèi)在活性1受體芬太尼 布托啡諾 芬太尼 布托啡諾 2受體布托啡諾 芬太尼 芬太尼 布托啡諾 受體布托啡諾 芬太尼布托啡諾 芬太尼1.當(dāng)無(wú)芬太尼存在時(shí)，諾揚(yáng)只激動(dòng)受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；2.當(dāng)有芬太尼存在時(shí)，在激動(dòng)受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，由于諾揚(yáng)對(duì)2受體的親和力強(qiáng)于芬太尼，從而表現(xiàn)出拮抗了芬太尼的2受體激動(dòng)，減輕或消除呼吸抑制、軀體依賴、胃腸道抑制等副作用。給藥方式起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間半衰期i.v.35min30 min34

8、 hi.m.1015 min3060 min34 h1. Baselt RC: Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 5th ed. Foster City, CA: CTI, 2000.2. Dershwitz M, Rosow CE, DiBiase PM, Zaslavsky A. Comparison of the sedative effects of butorphanol and midazolam. Anesthesiology. 1991 Apr;74(4):717-24.3. 酒石酸布托啡諾注射液說(shuō)明書鎮(zhèn)痛效能是嗎

9、啡的58倍1，具有一定的鎮(zhèn)靜作用靜脈給予0.5mg產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用2藥代動(dòng)力學(xué)3布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜肝腎代謝主要在肝臟被代謝，70%80%的藥物通過(guò)尿液消除，僅15%通過(guò)糞便消除。與芬太尼相比，布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但惡心嘔吐發(fā)生率更低患者類型：急診ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷患者60例；隨機(jī)分為布托啡諾組和芬太尼組給藥方法：布托啡諾組先靜注10g/kg負(fù)荷劑量，然后0.3mg/h維持；芬太尼組先靜注1g/kg負(fù)荷劑量，然后0.03mg/h維持；兩組依據(jù)鎮(zhèn)痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整劑量觀察指標(biāo)：VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分；惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈、瘙癢發(fā)生率0123456789用藥前用藥前用藥后用藥后1h用藥后

10、用藥后2h用藥后用藥后4h用藥后用藥后8h用藥后用藥后12h用藥后用藥后24h布托啡諾組芬太尼組結(jié)果：布托啡諾與芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)。但布托啡諾組的患者惡心、嘔吐發(fā)生率更低。羅毅，劉路培，黃振宇等. 布托啡諾在急診重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用J. 重慶醫(yī)學(xué)2014,43():836-838布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應(yīng)0通氣功能指標(biāo)30min每次給藥15min后測(cè)呼吸參數(shù)基線水平3mg/70kg60min第一次給藥后+3mg/70kg第二次給藥后+3mg/70kg第三次給藥后+3mg/70kg第四次給藥后+3mg/70kg第五次給藥后90min120min150min研究顯示：靜脈注射布

11、托啡諾劑量達(dá)到15mg/70kg的時(shí)候，呼吸抑制達(dá)到了封頂效應(yīng)（天花板效應(yīng)）0Respiratory effects of high-dose butorphanol . Acute Care.8名志愿者，每隔30min按照3mg/70kg靜脈注射布托啡諾，通過(guò)CO2反應(yīng)試驗(yàn)測(cè)定呼吸抑制。布托啡諾不抑制胃腸蠕動(dòng)，不易引起便秘A A組：?jiǎn)岱冉M：?jiǎn)岱? 5- -8mg(508mg(50- -80g/mL)+080g/mL)+0125125羅哌卡因羅哌卡因共共100ml100mlB B組：布托啡諾組：布托啡諾5 5- -8mg(508mg(50- -80g/mL)+0.980g/mL)+0.9生理鹽

12、水生理鹽水共共100ml100mlC C組：布托啡諾組：布托啡諾5 5- -8mg(508mg(50- -80g/mL)+ 0.12580g/mL)+ 0.125羅哌羅哌卡因共卡因共lOOmllOOmlD D組：不采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，感覺(jué)疼痛時(shí)肌注哌替啶組：不采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，感覺(jué)疼痛時(shí)肌注哌替啶50mg50mg。E E組：全靜脈麻醉組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物成分同組：全靜脈麻醉組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物成分同A A組組研究結(jié)果：布托啡諾術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低，對(duì)胃腸動(dòng)力恢復(fù)影響更小。郎堡等郎堡等.不同硬膜外鎮(zhèn)痛方法對(duì)上腹部手術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的影響不同硬膜外鎮(zhèn)痛方法對(duì)上腹部手術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的影響J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜

13、志中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,1(2):18-20布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響免疫研究方法：10例外科手術(shù)患者，麻醉前抽取肘靜脈血樣，分離得到單個(gè)核細(xì)胞（PBMCs），隨機(jī)分為4組。B1、B2、B3組分別給予1ng/mL、10ng/mL、100ng/mL布托啡諾，C組為空白對(duì)照組。細(xì)胞培養(yǎng)48h后采用四色熒光流式細(xì)胞技術(shù)測(cè)定Th1、Th2細(xì)胞比例。注：* 表示與C組比較，P 布托啡諾 芬太尼 布托啡諾 2受體布托啡諾 芬太尼 芬太尼 布托啡諾 受體布托啡諾 芬太尼布托啡諾 芬太尼1.當(dāng)無(wú)芬太尼存在時(shí)，諾揚(yáng)只激動(dòng)受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；2.當(dāng)有芬太尼存在時(shí)，在激動(dòng)受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，由于諾揚(yáng)對(duì)2受體的親和力強(qiáng)于芬太尼，從而表現(xiàn)出拮抗了芬太尼的2受體激動(dòng)，減輕或消除呼吸抑制、軀體依賴、胃腸道抑制等副作用。布托啡諾在ICU鎮(zhèn)痛的臨床優(yōu)勢(shì)小結(jié)布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜與芬太尼相比，布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但惡心嘔吐發(fā)生率更低布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應(yīng)布托啡諾對(duì)oddis括約肌無(wú)影響，是膽胰疾病患者鎮(zhèn)痛的優(yōu)選布托啡諾不抑制胃腸蠕