BNP心力衰竭的指標(biāo)

1、1會計學(xué)BNP心力衰竭的指標(biāo)心力衰竭的指標(biāo)NT-porBNP概述NT-porBNP應(yīng)用Q&ANT-porBNP概述2008 ESC 心衰指南指出BNP和NT-proBNP是最好的診斷和排除HF的生物學(xué)標(biāo)記物Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）26-氨基信號序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108（腦利鈉肽原）t1/2 = 22 分鐘 室壁張力增加t1/2 = 120 分鐘腦利鈉肽NT-proBNP與BNP的區(qū)別是否是否受rhBNP藥物影響穩(wěn)定性一般穩(wěn)定性好穩(wěn)定性有無有無生物學(xué)活性22 min120 min半衰期32肽76肽肽鏈長度BNPNT-p

2、roBNPNT-porBNP應(yīng)用BNP/NT-proBNP的臨床應(yīng)用 心衰的診斷和篩選 心力衰竭預(yù)測因子和危險分層因子 心力衰竭的檢測和指導(dǎo)治療心力衰竭的診斷、分層、預(yù)后評估、治療指導(dǎo)NT-proBNP在急性呼吸困難中的應(yīng)用NT-proBNP在急性呼吸困難中鑒別心衰的研究新西蘭Christchurch研究（2003年，205例）西班牙Barcelona研究（2004年，100例）PRIDE研究（2005年，599例）ICON研究 （2006年，1256例） Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948 PRIDE 研究Januzzi et al, Am J C

3、ardiol 2005;95:948前瞻性，盲性，針對599位到麻省總醫(yī)院急癥室主訴呼吸困難患者的研究前提： 年齡21歲，排除腎功能不全（血清肌酐2.5mg/dl)結(jié)果： 最終診斷為急性心衰 209例（35%）例，NT-proBNP中位數(shù)4,054 pg/ml 最終診斷為非急性心衰390例(65%)，NT-proBNP中位數(shù)131pg/ml 有心衰史35例的NT-proBNP中位數(shù)1175pg/ml 無心衰史NT-proBNP中位數(shù)114pg/ml根據(jù)年齡分層，診斷急性呼吸困難患者心力衰竭（HF）NT-proBNP的最優(yōu)截定點形式年齡（年）最優(yōu)截定點（ng/L）診斷（納入HF）701800除外

4、（排除HF）非年齡依賴性300Eur Heart J 2006;27:330-337急性心衰患者NT-proBNP水平顯著高于非心衰的呼吸困難者 JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954At 300 pg/ml:At 300 pg/ml:Sens. = 99%Sens. = 99%Spec. = 68%Spec. = 68%PPV = 62%PPV = 62%NPV = 99%NPV = 99%Accuracy = 83%Accuracy = 83%排除排除NT-proBNP診斷急性CHF的截點在300pg/ml時，有很好的陰性值和較好的陽

5、性預(yù)測值JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-95400.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811 特異性(假陽性)敏感度 (真陽性)NT-proBNP診斷心衰準(zhǔn)確性優(yōu)于臨床判斷NT-proBNP vs 臨床診斷, P =.006聯(lián)合診斷 vs NT-proBNP, P =.04聯(lián)合診斷 versus 臨床診斷, P .001臨床診斷, AUC=0.90聯(lián)合診斷, AUC=0.96NT-proBNP, AUC=0.94Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330NT-pro

6、BNP的國際合作1256 位個體, 720 有急性心力衰竭使用年齡分層的 NT-proBNP“納入”截定點可提高心衰診斷的準(zhǔn)確性 NT-proBNP最佳的心衰排除截定點是300pg/ml NT-proBNP診斷急性心力衰竭時須進行年齡分層Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330年齡分層年齡分層最優(yōu)截定點最優(yōu)截定點敏感性敏感性特異性特異性PPVPPVNPVNPV準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性所有75歲（n=519）1800 pg/ml85%73%92%55%83%總共90%84%88%66%86%應(yīng)注意以上研究有特定的適用范圍，不能直接用于慢性心力衰竭的鑒別診斷。NT-proBN

7、P5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率較高Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330 0.850.900.951.00累計生存率P.000010.700.750.80發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 5,180 ng/L01020304060508070Log rank P value 1000pg/ml提示心衰患者長期死亡率較高 Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 3150.91按年齡調(diào)整后的生存率0.60.70.8發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 986 ng/L01002003004000.91按年齡調(diào)整后的

8、生存率0.60.70.8發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 986 ng/L0100200300400無心力衰竭心力衰竭NT-proBNP 聯(lián)合腎功能檢測可更好評估急性心衰患者預(yù)后1. Anwaruddin et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:912. van Kimmenade et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621NT-proBNP在慢性心力衰竭中的應(yīng)用100-160 pg/ml截點對有癥狀提示為心衰的患者具有很好的排除價值 研究N最佳截點 Limits (ng/L)NPVPPVZaphiriou et al130697%4

9、4%Nielsen et al234597%57% and 48%*Gustaffson et al336799%15%Fuat et al427992%48%Al-Barjas et al522097%76%*Age adjusted cutoffs1Zaphiriou et al, Eur J Heart Fail, 2005; 7:5372Nielsen et al, Eur J Heart Fail, 2004; 6:63 3Gustafsson et al, J Card Fail, 2005; 11:S15 4Fuat et al, Br J Gen Pract, 2006; 56

10、:3275Al-Barjas et al, Eur J Heart Fail, 2004; 3(suppl 1):223需要進行NT-proBNP篩查的心血管事件高風(fēng)險患者人群 老年患者 糖尿病 高血壓 缺血性心臟病患者 肌鈣蛋白T聯(lián)合NT-proBNP能夠更好地評估ACS患者的預(yù)后NT-proBNP數(shù)值在普通人群中的影響因素年齡性別肥胖腎功能其他（地域、種族差異等）NT-proBNP對于HF治療方案的評估建議急性心衰，對治療有良好反應(yīng)的患者，其NT-proBNP值下降迅速。雖然發(fā)作和經(jīng)治后的NT-proBNP絕對值對心衰再次加重而住院或死亡的預(yù)后預(yù)測都有一定價值，但是經(jīng)治后NT-proBNP

11、改變的百分?jǐn)?shù)是更好的危險性分層評估因素。觀察性研究顯示，如果沒有測基線時NT-proBNP水平，對于急性期治療的目標(biāo)應(yīng)為NT-proBNP4000 pg/ml。住院時急性心衰NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標(biāo)。檢測NT-proBNP的最理想頻率在2個時間點：基線/發(fā)作時（為診斷、分類和指導(dǎo)起始治療）和感覺到病情穩(wěn)定后，以評估出院的可行性或需要加強治療方案。當(dāng)感覺急性失代償性HF患者病情穩(wěn)定時NT-proBNP仍升高，建議檢驗治療方案是否充足，HF治療目標(biāo)和考慮心衰的預(yù)后。非心力衰竭引起的NT-proBNP升高 心肌疾病肥厚性心肌病浸潤性心肌病 如淀粉樣變性急性心肌病 如心尖球形綜合

12、征炎癥 包括心肌炎和化療 心臟瓣膜疾病主動脈瓣狹窄和反流二尖瓣狹窄和反流 心律失常房顫和房撲 貧血 危重疾病敗血癥燒傷成人呼吸窘迫綜合征 卒中 肺心病睡眠呼吸暫停肺栓塞肺動脈高壓先天性心臟病NT-proBNP升高鑒別診斷的關(guān)鍵點 心肌細胞在心臟肌纖維拉伸和緊張時釋放利鈉肽(NP)，因此對心肌纖維有拉伸作用的病理狀態(tài)都可導(dǎo)致NTproBNP升高非心衰情況下NT-ProBNP水平的升高不應(yīng)視作假陽性，而應(yīng)考慮其他心臟疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房顫等）NT-proBNP釋放的出現(xiàn)和增強始終與疾病不良預(yù)后的風(fēng)險密切相關(guān)葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁 PCT 正常情況下

13、,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞表達并裂解成降鈣素膿毒血癥及促炎癥細胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細胞表達和釋放PCTMller B. et al., JCEM 2001PCT 降鈣素原Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，在膿毒癥情況下，3-63-6小小時即可檢測到其水平的增長時即可檢測到其水平的增長快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約20-24 20-24 小時小時 ，可以快速反映治療可以快速反映治療效果效果峰值最高可達1000 ng/ml在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自

14、然的優(yōu)勢!2 2、升高快速升高快速細菌侵入后，細菌侵入后，6-12hr6-12hr達峰值達峰值注：病毒感染時產(chǎn)生的細胞因子會抑制PCT的產(chǎn)生5 5、PCTPCT升高只存在于升高只存在于真正的細菌感染真正的細菌感染，細菌污染后不會升高，細菌污染后不會升高3 3、PCTPCT升高的水平與細菌感染的程度呈正相關(guān)升高的水平與細菌感染的程度呈正相關(guān)6 6、性狀穩(wěn)定性狀穩(wěn)定體內(nèi)幾乎不受腎功能的影響，體外可長期保存體內(nèi)幾乎不受腎功能的影響，體外可長期保存PCTPCT的理化特點的理化特點4 4、半衰期、半衰期2424小時左右，利于臨床判斷療效小時左右，利于臨床判斷療效幾種臨床典型抗生素使用幾種臨床典型抗生素使

15、用后情況的后情況的PCT反應(yīng)反應(yīng) (n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001Stber ISICEM 2001抗生素有效組抗生素有效組更換抗生素后有效組更換抗生素后有效組治療失敗組治療失敗組改變治療PCT參考值范圍參考值范圍臨床意義臨床意義PCT0.05ng/ml健康人健康人PCT水平水平0.05ng/ml健康人健康人PCT0.5ng/ml進展為重度全身感染（重度膿毒癥）風(fēng)險較低注意，進展為重度全身感染（重度膿毒癥）風(fēng)險較低注意，PCT0.5ng/ml不能排除感染，局部感染可呈現(xiàn)低水平的不能排除感染，局部

16、感染可呈現(xiàn)低水平的PCT；在細；在細菌感染的早期（感染菌感染的早期（感染6小時內(nèi)），小時內(nèi)），PCT也可呈較低水平，此類也可呈較低水平，此類患者在患者在6-24小時后再檢測小時后再檢測全身感染（膿毒癥）可能性非常小考慮局部細菌全身感染（膿毒癥）可能性非常小考慮局部細菌感染可能感染可能2ng/mlPCT0.5ng/ml中度風(fēng)險進展為重度全身感染（重度膿毒癥）中度風(fēng)險進展為重度全身感染（重度膿毒癥）此類患者應(yīng)注意臨床密切觀察，同時此類患者應(yīng)注意臨床密切觀察，同時6-24內(nèi)再次進行內(nèi)再次進行PCT檢測檢測和評估和評估考慮全身感染（膿毒癥）排除可導(dǎo)致考慮全身感染（膿毒癥）排除可導(dǎo)致PCT升高的升高的其

17、他情況其他情況10ng/mlPCT2ng/ml高風(fēng)險進展為重度全身感染（重度膿毒癥）高風(fēng)險進展為重度全身感染（重度膿毒癥）在排除其他一直病因的情況，可確診為全身感染在排除其他一直病因的情況，可確診為全身感染（膿毒癥）（膿毒癥）PCT10ng/ml基本可以確診為重度膿毒癥或膿毒癥休克基本可以確診為重度膿毒癥或膿毒癥休克重度膿毒癥或膿毒癥休克重度膿毒癥或膿毒癥休克PCT參考值范圍參考值范圍臨床意義臨床意義PCT0.1ng/ml強烈不推薦使用抗生素排除細菌感染0.25ng/mlPCT0.1ng/ml不推薦使用抗生素提示細菌感染可能性較小0.5ng/mlPCT0.25ng/ml建議開始抗生素治療存在細

18、菌感染的可能PCT10ng/ml強烈推薦進行抗生素治療提示細菌感染Q&ANT-proBNP與BNP的區(qū)別是否是否受rhBNP藥物影響穩(wěn)定性一般穩(wěn)定性好穩(wěn)定性有無有無生物學(xué)活性22 min120 min半衰期32肽76肽肽鏈長度BNPNT-proBNP PRIDE 研究Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948前瞻性，盲性，針對599位到麻省總醫(yī)院急癥室主訴呼吸困難患者的研究前提： 年齡21歲，排除腎功能不全（血清肌酐2.5mg/dl)結(jié)果： 最終診斷為急性心衰 209例（35%）例，NT-proBNP中位數(shù)4,054 pg/ml 最終診斷為非急性心衰390例(65%)，NT-proBNP中位數(shù)131pg/ml 有心衰史35例的NT-proBNP中位數(shù)1175pg/ml 無心衰史NT-proBNP中位數(shù)114pg/ml急性心衰患者NT-proBNP水平顯著高于非心衰的呼吸困難者 JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954NT-proBNP在慢性心力衰竭中的應(yīng)用PCT參考值范圍參考值范圍臨床