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編號： 江西省燃?xì)饨?jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱：（公章）法人代表：填表日期： 年 月 日江西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳 制一、企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱地址郵編法人代表身份證號聯(lián)系電話經(jīng)營燃?xì)忸愋凸夥绞焦ど套詴r間營業(yè)執(zhí)照編號開戶銀行帳號注冊資本金（萬元）固定資產(chǎn)（萬元）在崗職工人數(shù)職工持證上崗人數(shù)安全管理人員數(shù)安全管理人員持證上崗人數(shù)燃?xì)鈱I(yè)職稱人數(shù)燃?xì)庀嚓P(guān)技術(shù)職稱人數(shù)高級職稱人數(shù)中級職稱人數(shù)初級職稱人數(shù)管道燃?xì)饨?jīng)營區(qū)域批準(zhǔn)部門批準(zhǔn)文號二、企 業(yè) 主 要 負(fù) 責(zé) 人項目姓名性別職稱證書編號聯(lián)系電話法人代表經(jīng) 理安全負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人財務(wù)負(fù)責(zé)人經(jīng)營負(fù)責(zé)人說明：證書編號填寫經(jīng)燃?xì)庵鞴懿块T頒發(fā)的培訓(xùn)合格證或上崗證等證書的編號。三、安全管理人員和搶險搶修人員序號姓名性別學(xué)歷職稱崗位證書編號備注123456789101112131415說明：證書編號填寫經(jīng)燃?xì)庵鞴懿块T頒發(fā)的培訓(xùn)合格證或上崗證等證書的編號。四、審查審批意見縣（市）燃?xì)庵鞴懿块T審核意見年 月 日（蓋章）設(shè)區(qū)市燃?xì)庵鞴懿块T審核意見年 月 日（蓋章）省住房和城鄉(xiāng)建 設(shè) 廳審核意見年 月 日（蓋章）備 注

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