osce病例分析教學(xué)文案

1、o s c e病 例 分 析濱醫(yī)臨床專業(yè) OSCE 考試第一站-病例分析【第一部分】1st 閉合性腹部損傷一、病例摘要：男性， 42 歲，上腹部撞擊傷后疼痛 2 小時。2 小時前，患者在某金礦作業(yè)時，被巨石撞擊至上腹部，遂感疼痛不適，且呈進(jìn)行性加 重。不伴惡心、嘔吐，無昏迷及意識障礙，無胸悶、氣急、呼吸困難等表現(xiàn)。未大便， 小便正常。體格檢查：T37.6C,P110 次/分，R20 次/分，BP90/60mmHg 神志清，精神尚可，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，胸部無壓痛，未觸及異常，心肺聽診正 常。腹部飽滿，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸弱，左側(cè)上腹部皮膚可見范圍8x5cm 擦痕。腹肌略緊張,劍突下

2、及左側(cè)腹部有壓痛,輕度反跳痛,肝區(qū)、脾區(qū)叩痛陽性,移動 性濁音陽性,腸鳴音弱。左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。血常規(guī)示：WBC10.5x109/L,GR85% RBC2.25X1012/L , Hb85g/L , HCT0.25。腹部 B 超提示：脾窩及盆腔積液。問題： 1、依據(jù)病歷資料,該患者最應(yīng)該考慮什么診斷？2、診斷依據(jù)是什么？3、還應(yīng)考慮哪些疾病,應(yīng)如何鑒別？4、如果要行手術(shù)治療,病情允許的條件下,該患者還應(yīng)進(jìn)一步做哪些化驗及檢查？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、 評分標(biāo)準(zhǔn) （一）初步診斷（ 3 分）： 閉合性腹部損傷；脾臟破裂 。（二）診斷依據(jù)（5 分）：1、上腹部撞擊傷后疼痛 2

3、 小時。2、體格檢查：P110 次/分，BP90/60mmHg 瞼結(jié)膜蒼白，腹式呼吸弱，左側(cè)上腹部皮膚可見范圍8x5cm 擦痕。腹肌略緊張,劍突下及左側(cè)腹部有壓痛,輕度反跳痛,肝區(qū)、 脾區(qū)叩痛陽性,移動性濁音陽 性,腸鳴音弱。3、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。 4、血常規(guī)示： WBC10.5x91210 /L,GR85%,RBC2.25x10 /L,Hb85g/L,HCT0.25。5、腹部 B 超提示：脾窩及盆腔積液。（三）還應(yīng)考慮的疾?。? 分）：1、肝破裂：腹部疼痛較重， B 超或 CT 檢查提示肝周積液明顯。右側(cè)下腹部穿刺可抽出不凝血或膽汁樣液體。剖腹探查可明確診斷。2、空腔臟器破裂：腹部

4、疼痛劇烈,彌漫性腹膜炎明顯。血象增高,腹部透視可見膈下游離氣體。腹部穿刺。3、腸系膜血管破裂：腹痛較輕，CT 檢查提示腹腔積液，腹部透視未見膈下游離氣體。（四）還應(yīng)做的進(jìn)一步化驗及檢查（ 3 分）：腹部透視、血型、血交叉、輸血前 四項（表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）、胸部、腰椎正側(cè)位片、骨盆正 位片。（五）治療原則（ 1 分）：急診行剖腹探查、脾臟切除術(shù)。2st病毒性肝炎病例一一、病例摘要：男性，44 歲，發(fā)現(xiàn) HBsAg 陽性 9 年，ALT 時有增高。近 3 周來食欲下降，尿黃，明顯乏 力,齒齦出血。查體：神清,鞏膜黃染,雙肝掌,頸部見多個蜘蛛痣,肝脾肋下未及,雙下肢不腫?；?/p>

5、：ALT176U/L, TBIL85 卩 mol/L問題1、該患者的初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)檢查哪些項目？4、治療原則有哪些？二、評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分 15 分）（一）診斷 （5 分 ）慢性乙型病毒性肝炎（二）診斷依據(jù) （4 分 ）1、 發(fā)現(xiàn) HBsAg 陽性 9 年，ALT 時有增高。近 3 周來食欲下降，尿黃，明顯乏力，齒齦出 血；2、鞏膜黃染，雙肝掌，頸部見多個蜘蛛痣；3、ALT176U/L, TBIL85 卩 mol/L。（三） 進(jìn)一步檢查 （3 分 ）1 、肝膽脾彩超；2、血凝分析；3、血常規(guī)；4、甲胎蛋白；5、HBV-DNA；6、乙肝五項。（四） 治療原則：（ 3 分

6、）1 、一般治療；2、改善和恢復(fù)肝功能；3、免疫調(diào)節(jié)；4、抗肝纖維化；5、抗病毒治療。病例、病例摘要：10 歲男孩，近 8 天來食欲不振，惡心、嘔吐、乏力、尿色黃來院就診。查體：鞏膜黃染，肝肋下 3cm脾未觸及化驗：ALT500U 膽紅素 85.5 卩 mol/L，抗 HAV-IgM （ + ）。問題1 、該患者的初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)檢查哪些項目？4、治療原則有哪些？、評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分 15 分）（一）診斷 （5 分 ）甲型病毒性肝炎（二）診斷依據(jù) （4 分 ）1、近 8 天來食欲不振，惡心、嘔吐、乏力、尿色黃；2、鞏膜黃染，肝肋下 3cm 脾未觸及；3、ALT500U

7、膽紅素 85.5 卩 mol/L，抗 HAV-IgM （ + ）。（三）進(jìn)一步檢查 （3 分 ）1、肝膽脾彩超；2、血凝分析。（四）治療原則：（ 3 分）1、一般治療；2、改善和恢復(fù)肝功能；3、免疫調(diào)節(jié)。病例三一、病例摘要：男性，65 歲，發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性 3 年，ALT 時有增高。近 3 周來食欲下降，尿黃，明顯 乏力，齒齦出血。查體：神清，鞏膜黃染，雙肝掌，頸部見多個蜘蛛痣，肝脾肋下未及，雙下肢不腫?；灒篈LT176U/L, TBIL85 卩 mol/L問題1 、該患者的初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)檢查哪些項目？4、治療原則有哪些？ 二、評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分 15 分）（一）診

8、斷 （5 分 ）慢性丙型病毒性肝炎（二）診斷依據(jù) （4 分 ）1、 發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性 3 年，ALT 時有增高。近 3 周來食欲下降，尿黃，明顯乏力，齒齦 出血；2、鞏膜黃染，雙肝掌，頸部見多個蜘蛛痣；3、ALT176U/L, TBIL85 卩 mol/L。（三）進(jìn)一步檢查 （3 分 ）1 、肝膽脾彩超；2 、血凝分析；3、血常規(guī)；4、甲胎蛋白；5、HCV-RNA。（四）治療原則：（ 3 分）1、一般治療；2、改善和恢復(fù)肝功能；3、免疫調(diào)節(jié)；4、抗肝纖維化；5、抗病毒治療。3st 膽道感染一、病例摘要：男性， 50 歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天。 患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作

9、劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹 痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出 胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受 壓。12 小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā) 現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫 38.9C,BP110/80mmHg P110 次/分，R32 次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身 皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（ - ），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。 肝脾觸診不滿意,肝濁音界在右第六肋間,移動性濁音（）,腸鳴音弱。輔

10、助檢查：Hb96.1g/L , WBC18.9X109/L , AST 211U/L , BUN 9.9mmol/L , TBIL 30 卩 mol/L ,DBIL 12 卩 mol/L，血鈣 1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增 寬。B 超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7x3X2cm 大小，壁厚 0.4cm ,內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯,胰周多量液性暗區(qū),胰管增粗。問題：1 、初步診斷？2、診斷依據(jù)？3、鑒別診斷？4、進(jìn)一步檢查項目？5、治療原則和措施？ 二、評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分 15 分）（一） 初步診

11、斷（ 3 分）1 、急性彌漫性腹膜炎；2、急性胰腺炎；3、膽囊炎、膽石癥。（二） 診斷依據(jù)（ 4 分）1 、急性上腹痛,向后腰背部放射,伴惡心嘔吐,發(fā)燒。2、全腹肌緊張,壓痛,反跳痛,有可疑腹水征。3、WBC 升高，血鈣下降。4、 影像學(xué)檢查所見：B 超、腹平片。（三） 鑒別診斷（ 3 分）1、消化道穿孔；2、急性膽囊炎；3、急性腸梗阻。（四）進(jìn)一步檢查（ 2 分）1、血尿淀粉酶；2、腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定；3、腹部 CT。（五）治療原則（ 3 分）1、禁食，胃腸減壓。2、適當(dāng)應(yīng)用抑酸、補液、抗生素及生長抑素類制劑。3、密切觀察病情，如病情出現(xiàn)重型胰腺炎伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)

12、滲液多， 腸麻胰周膿腫及消化道大出血者；或合并膽源性敗血癥者；病情嚴(yán)重，非手術(shù)治療無 效，高熱不退及中毒癥狀明顯時，可手術(shù)探查。4st 膽石病一、病例摘要：男性， 69 歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作 3 年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1 天。3 年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近 2 年腹痛發(fā) 作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng) 輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39C,且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。 6 年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽 囊造瘺術(shù)，3 月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥

13、狀消失。查體：T39C,P88 次/分，BP100/70mmHg 神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可 見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳 痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞。血液：膽紅素 30umol/L ，直接膽紅素 14.90umol/L ， 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范99圍，Hb 150g/L , WBC 29.7X10/L ,PLT246X10/L。問題：1 、初步診斷及診斷依據(jù)？2、鑒別診斷？3、 進(jìn)一步檢查項目？4、 治療原則和措施？二、評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分 20 分）（一）診斷及診斷依據(jù)（ 8 分）1 、診斷：膽總管結(jié)石；并發(fā)化膿性膽管炎，梗阻性

14、黃疸。2、診斷依據(jù)：（1）反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn) Charcot 三聯(lián)征。（2） DBIL （直膽）及 WB（升高。（ 3）有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史。（二）鑒別診斷（ 5 分）1 、膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻。2、膽道下端腫瘤。（三）進(jìn)一步檢查（ 4 分）1、 B 超、 CT。2、發(fā)作期避免應(yīng)用 ERCP 或 PTC（四）治療原則（ 3 分）1、抗感染、補液、抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂等措施。2、急診開腹探查，總膽管探查，引流。5st 腹瀉一、病例摘要： 男性患兒， 7 個月，腹瀉伴嘔吐 3 天。3 天前無誘因患兒出現(xiàn)腹瀉，大便每日 10 余次，為黃色稀水樣便，伴嘔吐，每日 4-5 次，有低熱，無

15、咳嗽、喘息等，無寒戰(zhàn)、抽搐。曾口服蒙脫石散、利巴韋林治療無明顯 好轉(zhuǎn)。就診當(dāng)日精神不振，尿量減少。體格檢查：T37.8OCP120 次/分R28 次/分神志清，精神不振，皮膚彈性濕度差，前囟、眼窩凹陷，四肢稍涼。毛發(fā)光澤，咽稍 紅。頸無抵抗。雙側(cè)呼吸動度對稱，雙肺叩診清音，未聞及啰音。心界不大，心律齊， 未聞及雜音。腹平軟，未觸及異常包塊，肝脾未觸及。血白細(xì)胞 7.5 X 10 九 血 Na+136mmol/LK+3.9mmol/LHCO16mmol/L，大便常規(guī)鏡檢WBC 0-1/HP，脂肪球 +問題1 、依據(jù)病例資料，患兒的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何

16、鑒別？4、明確病原還應(yīng)做哪些進(jìn)一步檢查？5、應(yīng)采取的治療原則和措施？二、評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分 15 分）（一） 初步診斷（ 3 分） 重型腹瀉病，中度等滲性脫水，代謝性酸中毒。（二） 診斷依據(jù)（ 4 分）1 、嬰兒，腹瀉伴嘔吐、發(fā)熱，大便每日10 余次，就診當(dāng)日精神不振，尿量減少。2、精神不振，皮膚彈性濕度差，前囟、眼窩凹陷，四肢稍涼。9+3、血白細(xì)胞 7.5X10/L 血 Na136mmol/LHCO16mmol/L，大便常規(guī)鏡檢 WBC0-1/HP,脂肪球+。（三） 鑒別診斷（ 3 分）1 、生理性腹瀉。2、導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、過敏性腸炎等。（

17、 四 ） 明確病原進(jìn)一步檢查（ 2 分）有條件可直接用電鏡檢測病毒，或用ELISA 法檢測病毒抗原、抗體，或用PCR 及核酸探針技術(shù)檢測病毒抗原。（五）治療原則（ 3 分）1、飲食療法。2、液體療法：糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。3、藥物治療：控制感染、微生態(tài)療法、腸粘膜保護(hù)劑。6st 肝癌一、病例摘要：男性， 68 歲。右上腹部隱痛不適 1 個月余。往有乙肝病史 30 余年， 10 余年前發(fā)現(xiàn)有肝 硬化情況，長期于家中服用護(hù)肝片治療。1 個月余前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部不適，呈持續(xù)性隱痛，無畏寒、高熱，無惡心、嘔 吐，無咳嗽、咳痰，無腰背部、右肩部放射痛。于家中未予任何處理。飲食、睡眠好， 大

18、、小便正常，體重?zé)o明顯減輕。體格檢查：T36.4C,P80 次 / 分，R20 次 / 分，BP140/90 mmHg一般情況良好，全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。鞏膜無黃染，心、肺聽診 未見異常,腹部膨隆,未見胃腸型及蠕動波,觸軟,右上腹輕壓痛,無反跳痛,肝肋緣 下 3cm 可觸及，質(zhì)硬，壓痛。膽囊及脾臟肋下未觸及，肝區(qū)輕微叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊 痛,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。雙下肢不腫。上腹部 CT 平掃：肝左葉不規(guī)則低密度腫塊，大小5.0X5.0X3.5cm。肝功：HbsAg（+） , GGT79U/L,余無異常。甲胎蛋白： 460.30ng/ml 。問題：1 、依據(jù)病歷資料，該

19、患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、 還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒別？4、 應(yīng)采用哪些臨床輔助檢查項目？5、 應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？ 二、評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分 15 分）（一） 初步診斷（ 3 分） 原發(fā)性肝癌（二） 診斷依據(jù)（ 4 分）1 、老年男性，既往有乙肝病史；2、 右上腹部隱痛不適 1 個月余；3、 右上腹輕壓痛，肝肋緣下3cm 可觸及，質(zhì)硬，壓痛。肝區(qū)輕微叩擊痛；4、 上腹部 CT 平掃：肝左葉不規(guī)則低密度腫塊，大小5.0X5.0X3.5cm ;5、 肝功：HbsAg（+） , GGT79u/L 甲胎蛋白：460.30ng/ml。（三） 鑒別診斷（ 3 分）1 、肝膿腫

20、；2、胰頭癌；3、肝臟轉(zhuǎn)移瘤；4、結(jié)腸肝區(qū)腫瘤；5 、胃癌。（四） 進(jìn)一步檢查（ 2 分）1、血常規(guī)；2、上腹部加強 CT；3、上腹部 MRI；4、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影；（五）治療原則（ 3 分）1、手術(shù)治療；2、B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤，行射頻、微波或注射無水酒精治療;3、 TACE（經(jīng)股動脈超選擇性插管至肝動脈栓塞化療術(shù)）；4、放射治療;5、生物治療、中醫(yī)中藥治療。7st 宮頸癌一、病例摘要：女性， 42 歲，接觸性陰道出血 3 個月?；颊呓?3 個月來出現(xiàn)性生活后陰道流血，少于月經(jīng)量，色鮮紅，持續(xù) 1-2 天干凈。無腹 痛，月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量正常，無不規(guī)則陰道流血。體格檢查：T

21、36.6CP80 次/ 分R18 次/ 分BP 125/75mmHg一般狀況良好。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心率92 次/ 分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，腹肌軟，肝、脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音正 常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸肥大，表面可見柱狀上皮異位，觸血明 顯，子宮前位，大小形態(tài)正常，活動一般，無壓痛，宮旁組織無增厚，雙側(cè)附件區(qū)未觸 及異常。宮頸液基細(xì)胞學(xué)監(jiān)測：鱗狀上皮內(nèi)高度病變。宮頸HPV 監(jiān)測：高危型 HPV 亞型 16、18陽性。問題：1 、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？ 2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒別？4、

22、應(yīng)采用哪些臨床輔助診斷檢查項目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分 15 分）（一） 初步診斷（ 3 分）宮頸病變（宮頸癌？）（二） 診斷依據(jù)（ 4 分）1 、中年女性， 42 歲。2、接觸性陰道出血 3 個月。3、婦科檢查：宮頸肥大，表面可見柱狀上皮異位，觸血明顯。4、 宮頸液基細(xì)胞學(xué)監(jiān)測：鱗狀上皮內(nèi)高度病變；高危型HPV 感 染。（三） 鑒別診斷（ 3 分）1、宮頸上皮內(nèi)瘤變。2、宮頸子宮內(nèi)膜異位癥。3、宮頸結(jié)核性潰瘍。（四）進(jìn)一步檢查（ 2 分）1、陰道鏡檢查。2、宮頸活組織檢查。3、宮頸錐切術(shù)。（五）治療原則（ 3 分）1、 手術(shù)治療：主要用于早期宮頸癌（iAnA 期

23、）患者。2、放射治療：適用于n BW期患者；全身情況不適宜手術(shù)的早期患者；宮頸大塊病灶 的術(shù)前放療；手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。3、化療：主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，采用以鉑類為主的聯(lián)合化療方案。8st 急性腸梗阻一、病例摘要：男性， 25 歲，腹痛 2 天急診入院。患者于 48 小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔 吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺 發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg 脈搏 132 次/分，體溫 37.5C,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺

24、正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無 反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白 160g/L，白細(xì)胞 10.6x109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平 面。問題：1 、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，如何鑒別？4、該做哪些進(jìn)一步檢查？5、治療原則是什么？二、評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分 15 分）（一）診斷（ 2 分） 急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）。（二）診斷依據(jù)（ 4 分）1 、急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)。2 、腹脹，嘔吐；停止排便與排氣。3、有腹部手術(shù)史。4、腹透有多個液平面。（三）鑒別診斷（

25、4 分）1 、急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉。2、 輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿（- ）等。3、其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等。（ 四 ） 進(jìn)一步檢查（ 3 分）1、尿常規(guī)及沉渣鏡檢。2、B 超。3、血酸堿度及電解質(zhì)。（五）治療原則（ 2 分）1、禁食，胃腸減壓，抗生素。2、輸液，糾正脫水及酸中毒。3 、手術(shù)治療。9st 急性闌尾炎一、病例摘要：女性， 26 歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐 20 小時。于 2001 年 3 月 12 日入院患者于入院前 24 小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹 部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服 654-2 等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔

26、吐胃內(nèi)容 物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫 37-38.5C,來我院急診，查便常規(guī)陰性， 按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6C,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC 21X109/L ，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng) 2001-2-25 。查體：T38.7C,P120 次/分，BP 100/70mmHg 發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃 染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸 軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120 次/ 分

27、，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞及干濕羅音， 腹平， 肝脾未及， 無包塊， 全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c周圍為著， 無明顯肌緊 張， 腸鳴音 10-15次/ 分。輔助檢查： Hb 162g/L ， WBC ： 24.6X109/L ，中性分葉 86%，桿狀 8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC&5/高倍，RBC0- 2/高倍，肝功能正常。問題：1 、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、 其診斷依據(jù)有哪些？3、 還應(yīng)考慮哪些疾病，如何鑒別？4、 該做哪些進(jìn)一步檢查？5、 治療原則是什么？二、評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分 15 分）（一）診斷（ 2 分）急性闌尾炎（化膿性）。（二）診斷依據(jù)（ 4

28、 分）1 、轉(zhuǎn)移性右下腹痛。2、 右下腹固定壓痛、反跳痛。3、 發(fā)熱，白細(xì)胞增高。（三）鑒別診斷（ 4 分）1、 急性胃腸炎、菌痢。2、 尿路結(jié)石感染。3、急性盆腔炎。（四）進(jìn)一步檢查（ 3 分）1、復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)。2、 B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)。（五）治療原則（ 2 分）1、抗感染治療。2、開腹探查、闌尾切除術(shù)。10st 急性乳腺炎一、病例摘要： 女性， 30 歲，右側(cè)乳腺疼痛伴紅腫、發(fā)熱 5 天。5 天前出現(xiàn)右側(cè)乳腺疼痛，呈持續(xù)性燒灼樣痛，無陣發(fā)性加重，伴局部皮膚紅腫，皮溫升高，病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，自測體溫增高達(dá)39C以上，感心慌，無惡心、嘔吐，無胸悶、憋氣及呼吸困難，在家未做特殊處

29、理，大小便未見異常。既往體健。4+周前順產(chǎn) 1 男嬰。體格檢查：T38.6C P88 次 /分R22 次/分BP130/ 80mmHg雙側(cè)乳腺對稱，乳頭無凹陷，右側(cè)乳腺外上象限可觸及一大小約3X3cm 質(zhì)硬腫物，觸痛，皮溫明顯升高，未觸及波動感，左側(cè)乳腺及雙側(cè)腋窩未見異常。心肺腹未見異常。血常規(guī)：WBC16.9X 109/L , RBC4.67X1012/L , PLT298X 109/L , N84.14 %, L29.30 %, HGB134g/L。雙側(cè)乳腺超聲：右乳外上象限見2.4x1.9cm 低回聲團，左側(cè)乳腺未見明顯異常。問題：1 、依據(jù)病例資料,該患者的初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)

30、是什么？3 、還應(yīng)考慮哪些疾病,應(yīng)如何鑒別？4、應(yīng)采用哪些臨床輔助檢查項目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？ 二、評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分 15 分）（一） 初步診斷（ 3 分）：性乳腺炎。（二） 診斷依據(jù)（ 4 分）1 、青年女性, 4+周前順產(chǎn) 1 男嬰。2 、右側(cè)乳腺疼痛伴紅腫、發(fā)熱5 天。3、T38.6C,右側(cè)乳腺外上象限可觸及一大小約3X3cm 質(zhì)硬腫物，觸痛，皮溫明顯升 高,未觸及波動。94、血常規(guī)： WBC16.9X 10/L ,N84.14 %。5、 乳腺超聲：右乳外上象限見2.4x1.9cm 的回聲團。（三） 鑒別診斷（ 3 分）1 、炎性乳腺癌。2、乳腺囊性增生病。3、乳腺纖維瘤或

31、乳腺癌。（四） 進(jìn)一步檢查（ 2 分）1 、肝腎功、尿常規(guī)。2、乳腺鉬鈀片。3、經(jīng)皮細(xì)針穿刺或切除細(xì)胞學(xué)檢查,形成膿腫可行膿液培養(yǎng)（五）治療原則（ 3 分）1、膿腫形成前：抗感染治療，中成藥：蒲公英、野菊花等。2、膿腫形成后：及時行膿腫切開引流。3、其他治療：一般不停止哺乳，并發(fā)乳瘺應(yīng)停哺乳，藥物停止乳汁分泌。11st 急性腎盂腎炎一、病例摘要：女性， 25 歲，尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱2 天。2 天前因“受涼”后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，伴有腰區(qū)疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，曾出現(xiàn)間斷性惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無血凝塊，伴有發(fā)熱，體溫38.5C-39.5C,無寒戰(zhàn)，無盜汗，曾自服“感冒退熱顆

32、?！焙鬅o明顯好轉(zhuǎn)。否認(rèn)特殊病史。+藥敏檢查。體格檢查：T 38.9CP 105 次/分R 20 次/分BP 115/70mmHg一般狀況良好，急性病容，表情痛苦，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā) 紺，咽無充血，扁桃體無腫大，頸無抵抗，頸靜脈無怒張，雙肺叩診清音，未聞及啰 音，心界不大，心率 105次/分，律齊，腹平軟，肝脾未觸及，雙側(cè)肋脊角處壓痛、叩痛 明顯，雙下肢無水腫，病理反射未引出。心電圖：竇性心動過速。血常規(guī)： WBC 13.5X109/L, N 75%。問題：1 、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)與哪些疾病鑒別？4、還應(yīng)采用哪些臨床輔助檢

33、查項目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分 15 分）（一） 初步診斷（ 3 分）急性腎盂腎炎（二） 診斷依據(jù)（ 5 分）1 、育齡女性；2、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征；3、發(fā)熱，體溫 38C；4、伴有腰痛、肋脊點壓痛叩痛明顯；5、血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)高，中性比例高。（三） 鑒別疾?。?2 分）1 、尿道綜合征2、腎結(jié)核（四） 進(jìn)一步應(yīng)采用臨床檢查（ 2 分）1 、尿液細(xì)菌培養(yǎng)以明確病原體；2、藥敏試驗，指導(dǎo)抗生素治療。（五） 治療措施（ 3 分）1 、在留取尿液細(xì)菌檢查標(biāo)本后應(yīng)立即開始治療；2、首選對革蘭氏陰性桿菌有效藥物；3、72h 顯效無需換藥，否則按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整

34、抗生素。12st 急性胃十二指腸潰瘍一、病例摘要：男性， 35 歲，因飽餐后突然出現(xiàn)上腹部劇痛不適8 小時。8 小時前因餐后出現(xiàn)上腹部刀割樣劇痛不適，很快疼痛波及全腹部，疼痛難以忍 受，放射至兩側(cè)腰部，伴有嘔吐 2 次，為胃內(nèi)容物，自覺口干，出冷汗?；颊呒韧形笣儾∈?5 年。體格檢查：體溫 38.8C,面色蒼白，四肢厥冷，脈搏116 次/分，呼吸急促，為次/分，血壓 80/60 mmHg,急性痛苦表情，仰臥屈膝位，不愿意移動，腹部腹式呼吸消 失，腹膨脹，全腹彌漫性壓痛、反跳痛和肌緊張，呈現(xiàn)板狀腹，肝濁音界縮小，移動性 濁音陽性,腸鳴音消失。雙下肢無水腫,肢體活動靈活。血常規(guī)： WBC 18

35、.5X109/L , N 86.7% , Hb 110g/L , PLT 250X109/L腹部彩超：肝膽胰脾無異常，腹腔內(nèi)有游離液體。腹部 X 線：雙側(cè)膈下可見新月形游離氣體。32問題：1 、依據(jù)以上資料，該患者初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)是什么？3、 還需要考慮存在哪些疾病，應(yīng)該如何進(jìn)行鑒別？4、 需要再進(jìn)行輔助檢查項目？5、 應(yīng)該采取的治療原則及措施有哪些？二、評分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（ 15 分）（一） 初步診斷：（ 2 分）1 、胃十二指腸穿孔病彌漫性腹膜炎。（ 1 分）2、感染性休克。（ 1 分）（二） 診斷依據(jù)：（ 3 分）1、 青年男性，既往有胃潰瘍病史。（0.5 分）2、體溫 38.

36、8C,四肢厥冷， 脈搏 116 次/分， 血壓 80/60 mmHg , WBC 18.5X109/L ， N 86.7%。（ 0.5 分）3、 飽餐后突然出現(xiàn)上腹部劇痛不適。（0.5 分）4、 上腹部刀割樣疼痛很快波及全腹部。（0.5 分）5、 彌漫性腹膜炎，全腹部壓痛及反跳痛，板狀腹，肝濁音界縮小。（0.5 分）6、 X 線檢查膈下游離氣體。（0.5 分）（三）鑒別診斷：（ 4 分）1、 急性膽囊炎。（ 0.5 分）2、 急性胰腺炎。（ 0.5 分）3、 急性闌尾炎。（ 0.5 分）4、 泌尿系統(tǒng)結(jié)石。（ 0.5 分）5、 膽管結(jié)石并膽管炎。（ 0.5 分）6、 急性腸梗阻。（ 0.5 分）7、 肺炎。（ 0.5 分）8、急性心肌梗塞。（ 0.5 分）（四）進(jìn)一步檢查（ 3 分）1、腹部診斷性穿刺。（ 1 分）2、胸部 X 線檢查。（ 0.5 分）3、心電圖。（ 0.5 分）4、尿常規(guī)。（ 0.5 分