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1、129300傷亡傷亡輕微事故輕微事故未遂先兆未遂先兆1000次事故隱患 醫(yī)生： 被通知的醫(yī)生在護(hù)士的登記本上確認(rèn)簽字（？），注明簽字時(shí)間（精確到分鐘）。 醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否及臨床相符，并開(kāi)具醫(yī)囑。 如危急值與臨床癥狀不符，重新留樣進(jìn)行復(fù)查。 病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成上述流程?，F(xiàn)象現(xiàn)象( (可感覺(jué)可感覺(jué), ,可衡量可衡量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )問(wèn)題表象問(wèn)題表象直接原因直接原因(中間原因中間原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY五個(gè)為什么五個(gè)為什么

2、 問(wèn)五次為什么問(wèn)五次為什么今天上班遲到了今天上班遲到了10分鐘分鐘 為什么會(huì)比平時(shí)晚出門(mén)？為什么會(huì)比平時(shí)晚出門(mén)？起床比平時(shí)晚了起床比平時(shí)晚了1515分鐘分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜昨晚深夜2 2點(diǎn)才睡著點(diǎn)才睡著為什么睡的太熟呢？為什么睡的太熟呢？出門(mén)比平時(shí)晚出門(mén)比平時(shí)晚15分鐘分鐘 為什么起床會(huì)晚為什么起床會(huì)晚? ?睡的太熟了睡的太熟了, ,沒(méi)聽(tīng)到?jīng)]聽(tīng)到 為什么會(huì)遲到？為什么會(huì)遲到？沒(méi)有被鬧鐘鬧醒沒(méi)有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡昨天下午喝了咖啡醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式所有的漏洞變成一條直線時(shí)，錯(cuò)誤事件 才會(huì)發(fā)生。護(hù)理屏障漏洞有時(shí)是管理者造成的。舉例護(hù)士輸錯(cuò)液體Thank You世界

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