醫(yī)院感染管理工作職責(zé)、制度、流程

1、院內(nèi)感染管理制度職責(zé)流程醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé)1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù) 防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的 基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和 評(píng)價(jià)；4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素 以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中 的責(zé)任；5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊 病原體感染病例

2、等事件時(shí)的控制預(yù)案；6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗 菌藥物的指導(dǎo)意見；8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)1. 對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2. 對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制 措施并指導(dǎo)實(shí)施。3. 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。4. 對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提 供指導(dǎo)。5. 對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制

3、工作提供指導(dǎo)。6. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7. 對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有 關(guān)部門進(jìn)行處理。8. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9. 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10. 對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。11. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。臨床科室負(fù)責(zé)人醫(yī)院感染管理職責(zé)1、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。2、組織學(xué)習(xí)并落實(shí)本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項(xiàng)相關(guān)制度。3、負(fù)責(zé)組織本科人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)工作，至少每

4、季度組織一次全 科性的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科工作人員（包括醫(yī)、護(hù)、技、工勤、清潔人員等）規(guī)范執(zhí) 行無菌操作規(guī)程、消毒隔離措施。5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)及時(shí)報(bào)告，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行排查、調(diào)查工作的開展，對(duì)消毒、隔離、控制任務(wù)積極進(jìn)行人力資源的調(diào)配醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)1、督促本科醫(yī)院感染管理、抗生素的合理使用等各項(xiàng)制度、規(guī)范的落實(shí)。 監(jiān)督、指導(dǎo)本科醫(yī)生無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開展。2、負(fù)責(zé)本科室感染病例的監(jiān)測(cè)和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生上報(bào)院感病例，自查 并分析本科漏報(bào)情況。掌握本科醫(yī)院感染易感人群的一般情況，發(fā)生疑似 感染病例時(shí)督促經(jīng)管醫(yī)生及時(shí)送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏等其他檢查，并于感

5、染 發(fā)生后 24 小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡交至醫(yī)院感染管理科。3、了解本科本周感染率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)及時(shí)上報(bào)，并協(xié)助 調(diào)查、處理和控制。4、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、監(jiān)督本科醫(yī)院感染管理、消毒隔離技術(shù)等各項(xiàng)制度、規(guī)范的落實(shí)。監(jiān)督、 指導(dǎo)本科護(hù)士無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開展。2、對(duì)醫(yī)院感染管理科在本科開展的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、分析，對(duì) 超標(biāo)項(xiàng)目及時(shí)復(fù)測(cè)。3、及時(shí)了解本科感染病例情況，在醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助調(diào)查、處 理和控制。4、每月 12 次對(duì)本科醫(yī)院感染相關(guān)工作進(jìn)行自查自糾，科內(nèi)總結(jié)、分析、 整改并及時(shí)記錄。5

6、、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項(xiàng)規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。、3、嚴(yán)格掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏 試驗(yàn)，協(xié)助查找感染源、感染途徑。積極控制蔓延，治療病人，如實(shí)填寫報(bào)告卡。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科主任，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科 調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)

7、院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物 管理、一次性用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人務(wù)調(diào)配。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物的 合理應(yīng)用以及一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)助院感辦組織相關(guān)科室、部門 開展感染調(diào)查與控制的工作：根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配并安排對(duì)病人的 治療和善后處理。后勤科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督醫(yī)院

8、廢棄物的收集、運(yùn)送、處理工作。2、負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。3、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法要 求。4、負(fù)責(zé)對(duì)洗衣房消毒、隔離工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，負(fù)責(zé)后勤事務(wù)的調(diào)配。藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)抗感染藥物的管理、應(yīng)用，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。2、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物各類信息。3、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，負(fù)責(zé)調(diào)配各類藥物。檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)

9、、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間醫(yī)院感染管理職責(zé)1、按規(guī)定的工作時(shí)間堅(jiān)守崗位。2、負(fù)責(zé)與科室人員及市醫(yī)療廢物集中外置中心專門運(yùn)送人員進(jìn)行廢物的交接工作，同時(shí)負(fù)責(zé)登記資料的保管。3、醫(yī)療廢物嚴(yán)格按類別以數(shù)量為單位進(jìn)行交接，認(rèn)真、準(zhǔn)確填寫醫(yī)療廢物交接本及運(yùn)送轉(zhuǎn)移聯(lián)單。每月底將轉(zhuǎn)移單上交一份至醫(yī)院感染管理科。4、督促檢查科室運(yùn)送的包裝物或容器的封口是否符合要求。5、廢物轉(zhuǎn)交出去后，負(fù)責(zé)對(duì)房間、地面及設(shè)施進(jìn)行清潔和消毒處理。6、定期對(duì)貯存間進(jìn)行蚊蠅、蟑螂、老鼠等的殺滅、清除工作。7、如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事故

10、時(shí)配合醫(yī)院感染管理科及總務(wù)科進(jìn)行調(diào)查及處理工作。醫(yī)院感染管理制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)傳 染病防治法實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院感染管理辦法及消毒技術(shù)規(guī)范的有關(guān) 規(guī)定。2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行 職責(zé)。重點(diǎn)部門成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，并定期開展院感監(jiān)控管理自查自 糾工作。3、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍 內(nèi)，并開展定期檢查、評(píng)價(jià)、反饋、通報(bào)。4、建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的 宣傳與教育。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，建立特殊區(qū)域（如口腔科、 手術(shù)室、產(chǎn)房

11、、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室）的醫(yī) 院感染管理與監(jiān)測(cè)工作制度，定期檢查。6、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，監(jiān)督指導(dǎo)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng) 用。按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等規(guī)定對(duì)醫(yī) 療廢物進(jìn)行有效管理，定期檢查、反饋。建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和 意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制 定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、并監(jiān)督實(shí)施。2、對(duì)醫(yī)院感染管理科收集整理的醫(yī)院感染監(jiān)控、監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析并提出對(duì)策、措施，根據(jù)各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行分析、考評(píng)。3、對(duì)使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行

12、監(jiān)督管理。4、建立會(huì)議制度。每季度召開會(huì)議一次，總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作情況，找出存在問題的根源，及時(shí)制定控制措施，組織落實(shí)5、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定。6、研究、協(xié)調(diào)、解決其它有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。醫(yī)院感染管理科工作制度在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。1. 制定醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織實(shí)施。2. 監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況及醫(yī)療廢物管理制度的 執(zhí)行情況。3. 及時(shí)調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)資料，并按醫(yī)院感 染監(jiān)控要求上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)和院感染管理委員會(huì)。4. 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并及時(shí)匯總、分析、

13、比較、反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)采取控制措施并上報(bào)醫(yī)院感染管理委 員會(huì)。5. 定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)與 科內(nèi)分析超標(biāo)項(xiàng)目發(fā)生原因并制定整改措施，并督導(dǎo)落實(shí)情況。6. 對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制 措施，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。7. 參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理（特別對(duì)圍術(shù)期 抗菌藥 物的使用進(jìn)行規(guī)范和督查），協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督 實(shí)施；定期匯總醫(yī)院感染病例標(biāo)本的細(xì)菌真培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨 床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參考。8. 定期開展全院各級(jí)各類工作

14、人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)學(xué) 習(xí)，并進(jìn)行考核。9. 監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性物品、消毒藥械的購(gòu)置，查驗(yàn)衛(wèi)生許可證明及批件， 隨機(jī)抽查監(jiān)測(cè)消毒效果并對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。10. 及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并以書 面形式向全院通報(bào)，同時(shí)按需求協(xié)助各科室醫(yī)院感染控制相關(guān)工作。醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作制度1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項(xiàng)工作，督促本科醫(yī)院感染各 項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，積極采取措施控制本科醫(yī)院感染 發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)感染病例時(shí)及時(shí)督促經(jīng)管醫(yī)生上報(bào)醫(yī)院感染管理科并酌情送 病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)。3、發(fā)現(xiàn)

15、有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào) 查。4、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。5、指導(dǎo)、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。定期對(duì)本 科醫(yī)院感染管理及消毒隔離等工作進(jìn)行自查自糾，進(jìn)行總結(jié)、分析、整改 并記錄。6、每季至少組織一次本科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)， 做好新調(diào)入、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的醫(yī)院感染控制措施實(shí)踐操作能力的傳教。7、監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導(dǎo)本科衛(wèi)生清潔人員進(jìn)行工作， 做好陪護(hù)、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學(xué)知識(shí)的宣教。8、每月將質(zhì)控小組開展工作情況及時(shí)進(jìn)行記錄。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度1、科室監(jiān)控小組應(yīng)經(jīng)常性監(jiān)督、指導(dǎo)本科人員無菌操作及

16、消毒隔離技術(shù)執(zhí) 行情況。每月（季）將監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總、分析，對(duì)存在問題及時(shí)整改。次，2、醫(yī)院感染管理科對(duì)院感控制重點(diǎn)部門環(huán)境衛(wèi)生（包括空氣、物表、醫(yī)務(wù) 人員手）和使用中消毒劑、消毒后胃、腸鏡，纖維喉鏡等每季監(jiān)測(cè) 1 對(duì)使用中滅菌劑、滅菌物品、滅菌后腹腔鏡等每月監(jiān)測(cè) 1 次。3、對(duì)供應(yīng)室、口腔組等滅菌器，進(jìn)行日常工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)真空滅菌每日使用前進(jìn)行空鍋 B-D 監(jiān)測(cè)。4、院感辦根據(jù)情況在全院開展 1-2 項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每季進(jìn)行總結(jié)、分析， 定期將監(jiān)測(cè)資料反饋于各相關(guān)科室。5、對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查情況，每季匯總、反饋。6、院感辦每季度將全部監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析并以書

17、面形式向全院通報(bào)。醫(yī)院感染病例報(bào)告制度1、臨床各科醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例 時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組（科室主任及院感監(jiān)控醫(yī) 生）報(bào)告，在住院病例首頁(yè)填寫醫(yī)院感染名稱，同時(shí)準(zhǔn)確、完整、清晰的 填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡及醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本，于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)送院 感辦。2、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，立即向科主 任及感染辦報(bào)告。積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采 取有效的控制措施。3、有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，感染管理人員深入臨床調(diào)查分 析，科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在院感辦的指導(dǎo)下，組織經(jīng)管醫(yī)

18、 生、護(hù)士等查找感染原因，并采取有效控制措施。減少或杜絕感染的蔓延， 同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，通報(bào)有關(guān)職能科室，根據(jù)情況報(bào)告疾控中心。4、感染辦負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例報(bào)告的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每 季對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報(bào)告的控制。6、當(dāng)發(fā)生 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，院感辦應(yīng) 立即報(bào)告主管院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并通報(bào)相關(guān)部門。7、當(dāng)發(fā)生： 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體 的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)；醫(yī)院應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)向

19、衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急措施一、院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 為有效控制醫(yī)院感染事件的暴發(fā)、流行、快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群， 防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染暴發(fā) 報(bào)告及處置管理規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本預(yù)案。（一）組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)指揮、組織協(xié)調(diào)我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件 的防治工作。（二）疫情報(bào)告的控制醫(yī)院出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)或確診為傳染病的醫(yī)院感染，立即按傳染病防治法疫情報(bào)告的控制程序上報(bào)有關(guān)部門。（三）實(shí)施措施1、感染源的管理：（1）住院病人一旦確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即隔離，發(fā)進(jìn)一步治療。（2）病人隔離期

20、間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。（3）隔離病房的活動(dòng)范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病患者需戴口 罩。2、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)：（1）根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如戴口罩、防護(hù) 眼鏡或防護(hù)面罩、防護(hù)衣等。進(jìn)、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程。（2）操作前后必須消毒、清洗雙手。（3）密切接觸傳染源者應(yīng)做必要的限制性隔離，以免病原菌擴(kuò)散。3、消毒與滅菌：（1）隔離地區(qū)的一切醫(yī)療、生活用品必須單獨(dú)使用。（2）醫(yī)療廢物、生活垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物管理辦法進(jìn)行處理。（3）隔離病房應(yīng)保持空氣通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。（4）治療室、床頭桌、地面等每日用含有效氯 500mg/L消毒劑擦拭2次。（ 5）

21、病人轉(zhuǎn)院或病逝后按不同病種行終末消毒（包括空氣、地面、物品和運(yùn) 輸工具等）。（四）流程病學(xué)調(diào)查1、查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人 員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。2、查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。3、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人做適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的 消毒隔離處理，必要時(shí)隔離病人，甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?、分析調(diào)查資料，對(duì)病例在科室的分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述。5、分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑和感染因素，結(jié) 合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。6、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施

22、。7、臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時(shí)查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí) 行控制措施。8、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，指揮組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病 學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。二、醫(yī)院感染傳播途徑的控制措施 當(dāng)醫(yī)院發(fā)生院內(nèi)感染時(shí)，為有效地切斷醫(yī)院感染傳播途徑，保護(hù)易感人群， 特制定醫(yī)院感染傳播途徑控制措施，病房及相關(guān)科室參照?qǐng)?zhí)行，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感 染及時(shí)通報(bào)。（一）嚴(yán)格隔離適用的疾病各類：鼠疫、艾滋病、 SARS1、單間隔離，關(guān)閉房門，病原體相同的病人可同住一室。2、所有進(jìn)入隔離室的人應(yīng)洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子、護(hù)目鏡和手套、 鞋套。3、污染的物品及醫(yī)療廢物應(yīng)有標(biāo)記，嚴(yán)

23、格按醫(yī)療廢物管理辦法進(jìn)行處理。（二）接觸傳播的預(yù)防控制1、同種病原感染者可同室隔離，密切接觸病人時(shí)戴口罩，工作服可能被污 染時(shí)應(yīng)穿隔離衣。2、接觸病人或可能污染物品后，以及護(hù)理其他病人前，必須洗手。3、污染的物品和醫(yī)療廢物應(yīng)有標(biāo)記。（三）呼吸道空氣、飛沫傳播的預(yù)防控制1、單人隔離，同種病原體感染可同室隔離。2、接觸病人時(shí)應(yīng)戴口罩。3、某些呼吸治療裝置如：濕化器、霧化器、呼吸機(jī)管路嚴(yán)格消毒。（四）腸道傳播的預(yù)防控制1、不必戴口罩，工作服如易沾污時(shí)穿隔離衣，接觸污物時(shí)應(yīng)戴手套。2、洗手特別重要，凡接觸病人或可能污染物后以及護(hù)理其他病人前，應(yīng)嚴(yán) 格洗手。3、糞便或可疑污染物品，應(yīng)隨時(shí)消毒。（五）醫(yī)源

24、性傳播的預(yù)防控制1、特別注意避免針刺傷。2、盡量減少各種浸入性損傷及治療造成的醫(yī)院感染，嚴(yán)格無菌操作。3、合理減少應(yīng)用抗菌藥物，避免細(xì)菌移位及菌群失調(diào)引起的醫(yī)院感染。4、定期檢查一次性無菌醫(yī)療用品及各類滅菌物品。消毒滅菌制度1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品 必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和物品必須消毒。2、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。3、所有使用后的醫(yī)療器械和物品，均應(yīng)在使用科室先進(jìn)行初步?jīng)_洗去污， 再送供應(yīng)室徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中被特殊病原體（如甲類傳 染病以及屬甲級(jí)管理的乙類傳染病病原體、朊毒體）污染的醫(yī)療器械或物 品應(yīng)先在科室消毒或密閉送供應(yīng)室消毒，再清

25、洗，再消毒或滅菌。4、所有醫(yī)療器械在檢修前均應(yīng)先消毒或滅菌處理。5、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐濕熱物品滅菌首 選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選 物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。6、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消 毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡 滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。7、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每 日更換、消毒，每位患者用畢后終末消毒，干燥保存。8、地面濕式清

26、掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)按 要求以含氯消毒劑消毒處理后再拖洗。拖洗工具使用后應(yīng)洗凈消毒后晾干 備用。醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法 為規(guī)范和加強(qiáng)我院廢物的管理工作，有效預(yù)防病原微生物的擴(kuò)散和傳播 造成二次污染，依照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦 法，特制定我院醫(yī)療廢物管理辦法： 1本規(guī)定稱的醫(yī)療廢物是指醫(yī)院在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其它相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn) 生的具有直接或間接感染性、病毒性及其它危害性的廢物。2本規(guī)定所稱的醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物 性廢物和化學(xué)性廢物。3醫(yī)院收治的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的垃圾均作醫(yī)療廢物處理。4醫(yī)院廢棄的麻醉、精

27、神毒性藥品由藥劑科統(tǒng)一交藥監(jiān)局處理，廢棄的放射性藥品由使用科室放置于廢物庫(kù)，放置 10 個(gè)半衰期后經(jīng)環(huán)保部門監(jiān)測(cè)后， 可作一般醫(yī)療廢物處理，國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)有另行規(guī)定的按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí) 行。5各科室必須重視醫(yī)療廢物的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行管理制度并落實(shí)責(zé)任人。 科室主任為第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)和衛(wèi)生責(zé)任人為第二責(zé)任人。各科應(yīng)指定 專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)禁外來人員收買垃圾和廢物，防止醫(yī)療廢物流 失、盜竊事件發(fā)生。6各科室和負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物運(yùn)送單位及運(yùn)送人員，對(duì)醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、 暫時(shí)存放必須按照本制度執(zhí)行。7各科室應(yīng)當(dāng)按照以下要求分類收集醫(yī)療廢物：1) 必須設(shè)置收集和臨時(shí)存放醫(yī)療廢物的場(chǎng)所，臨時(shí)存放地應(yīng)

28、當(dāng)有醫(yī)療廢物 分類收集方法的示意圖或文字說明。2) 醫(yī)療廢物包裝物統(tǒng)一使用“黃色”塑料包裝袋或使用符合要求的標(biāo)準(zhǔn)專 業(yè)容器。3) 在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或家用器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確 保無破損、滲漏。4) 感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能 混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。5) 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝物， 并及時(shí)密封。6) 盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝容器的 3/4 或容器的警戒線時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取有效 的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。7) 在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)粘貼標(biāo)簽及醫(yī)療廢物產(chǎn)生的

29、科室、產(chǎn)生的日期、 類別，有需要的特別注明。8) 各科室對(duì)臨時(shí)存放醫(yī)療廢物的場(chǎng)地應(yīng)當(dāng)及時(shí)消毒，包裝物或容器的外表 被感染性攻廢物污染時(shí)，應(yīng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。9) 醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、抗體和菌種、毒株保存液等高危險(xiǎn)廢物， 應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生科室進(jìn)行壓力蒸氣滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。10) 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，有所 在科室嚴(yán)格消毒達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。8運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前應(yīng)做好自我防護(hù)，戴口罩、戴手套、穿工作衣 和勤洗澡等，同時(shí)檢查包裝袋或容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求， 不得將不符合

30、要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送到垃圾場(chǎng)。9運(yùn)送人員及時(shí)收集醫(yī)療廢物并運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫存處，運(yùn)送工作結(jié)束后， 應(yīng)對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行消毒和清潔。10 運(yùn)送工具應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，并且必須使用防滲漏、防拋灑、無銳利邊角、 易于裝卸和清理的專用運(yùn)送工具。a) 運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，不得將醫(yī)療廢物和生活垃圾混送，防止醫(yī)療 廢物的滲漏、流失和擴(kuò)散，運(yùn)送中不得做與運(yùn)送無關(guān)的事情，保證及時(shí)完 整地將醫(yī)療廢物送到暫存處。b) 運(yùn)送人員必須做好醫(yī)療廢物數(shù)量和重量的登記、管理工作，保證其堆放整 齊，不得亂堆、亂放、造成外泄。c) 醫(yī)療廢物貯存地應(yīng)保持干凈無血水或其它污漬，醫(yī)療廢物運(yùn)走后，必須對(duì) 墻面、地板、天花板及其它相關(guān)設(shè)施進(jìn)行

31、消毒，沖洗。d) 醫(yī)療廢物貯存室實(shí)行封閉管理，禁止無關(guān)人員接觸廢物，有防鼠、防蚊蠅、 防蟑螂的安全措施，設(shè)置明確的醫(yī)療廢物警示標(biāo)志，并禁止在附近吸煙和 飲食。e) 醫(yī)院的醫(yī)療廢物統(tǒng)一有上級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的單位回收處理，廢物管理 人員做好與處置單核對(duì)簽證工作，總務(wù)科每日按要求填寫和確認(rèn)危險(xiǎn)廢物 轉(zhuǎn)移聯(lián)單并妥善保存聯(lián)單。f) 供應(yīng)室回收和產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按規(guī)定進(jìn)行消毒毀形，封閉包裝后集中存 放在指定場(chǎng)所，直接由指定單位回收，并做好數(shù)量和重量的核對(duì)登記手續(xù)。g) 各科室應(yīng)加強(qiáng)管理，任何科室和個(gè)人不得私留、轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。h) 醫(yī)療廢物發(fā)生流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照以下要求采取緊急處

32、置措施：1) 醫(yī)療廢物發(fā)生流失或被偷竊應(yīng)及時(shí)向總務(wù)科報(bào)告，總務(wù)科在接到報(bào)告后 應(yīng)及時(shí)追查并提出追究相關(guān)人員責(zé)任的意見。2) 醫(yī)療廢物發(fā)生泄漏、擴(kuò)散時(shí)應(yīng)確定泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、 發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度，并立即向控感科、總務(wù)科報(bào)告，及時(shí)組 織人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)泄漏物及受污染區(qū)域或物品進(jìn)行消毒或作其他無害 化處理，必要時(shí)封存污染區(qū)域防止擴(kuò)大污染。3) 發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致人員傷亡或健康損害的，需要對(duì)致病人員 提供醫(yī)療救助和現(xiàn)場(chǎng)救援的重大事故時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并采取緊 急處理措施。4) 事故處理工作結(jié)束后，總務(wù)科和相關(guān)科室對(duì)事件的起因要進(jìn)行調(diào)查，并 采取有效的防范措施，

33、預(yù)防事故的再次發(fā)生。i) 任何科室和個(gè)人必須遵守本辦法，若違反本辦法經(jīng)查核實(shí)，依照有關(guān)法 律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1. 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由藥劑科 統(tǒng)一計(jì)劃，集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。2. 醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療服務(wù)器，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理 部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī) 療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得 醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo) 管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品 注冊(cè)證。3. 每

34、次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，實(shí)行驗(yàn)收登記，訂貨合同、發(fā)貨 地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) / 經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包） 產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等； 進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌和失效期等中文標(biāo)識(shí)。驗(yàn)收時(shí)， 由藥劑科通知供應(yīng)室等相關(guān)人員參加，驗(yàn)收不合格者禁止入庫(kù)。4. 藥劑科應(yīng)設(shè)專門帳冊(cè)，專人登記，登記內(nèi)容應(yīng)記錄每次訂貨與到貨的日期、 生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或 滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5. 物品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面三20cm,距墻面三

35、5cm;不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。6. 科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，如不合要 求應(yīng)退回供應(yīng)室。7. 使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢， 按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告藥劑科和院感辦。8. 發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮?品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。9. 一次性使用無菌注射器具統(tǒng)一由供應(yīng)室發(fā)放，供應(yīng)室有質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措 施。10. 一次使用無菌醫(yī)療用品用后，須由使用科室進(jìn)行分類收集在醫(yī)療廢物中， 每天 1 2 次交至醫(yī)院廢物暫時(shí)貯存間，并且每月定期交由市醫(yī)療廢物處 置中心進(jìn)行集中

36、無害化銷毀處理。要求專人交接管理，并及時(shí)進(jìn)行登記。禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)11. 院感辦行使對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和用后處理等工作的 監(jiān)督檢查職責(zé)。對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和用后處理等應(yīng) 進(jìn)行不定期抽查、監(jiān)督。醫(yī)療廢物泄漏、流失事件處理應(yīng)急預(yù)案根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦 法的要求，要科學(xué)、規(guī)范、有序地處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物泄漏、流失事件， 做到早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告，早控制，以便采取緊急處理措施，避免因醫(yī)療廢物泄 漏、流失而造成的環(huán)境污染和疫病流行的發(fā)生，特制定本方案1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療廢物泄漏、流失事件領(lǐng)導(dǎo)小組。日常工作由護(hù)理 部、院感辦

37、負(fù)責(zé)。2、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件確定與報(bào)告：當(dāng)事人或當(dāng)事科定發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物（如用后的一次性使用醫(yī)療器械、醫(yī)療用品及衛(wèi)生用品、菌種、毒種、廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本、人體組織等）丟失或泄漏后應(yīng)立即以最快的速度報(bào)告院感辦及護(hù)理部，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行保護(hù)。院感辦及護(hù)理部接到報(bào)告后立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事件進(jìn)行確認(rèn)。院感辦按醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定的時(shí)限向 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門報(bào)告，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。3、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件緊急處理措施：（1）確定泄漏、流失、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、影響 范圍及嚴(yán)重程度。（2）組織有關(guān)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，對(duì)泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消 毒或其它無害化處理，必

38、要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染。（3）對(duì)感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最 重區(qū)域進(jìn)行，對(duì)可能被污染的所有使用工具也應(yīng)進(jìn)行消毒。4、在處理事件之前，所有工作人員應(yīng)嚴(yán)格自身防范后進(jìn)行工作，處理工作結(jié)束后，院感辦要對(duì)事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施，預(yù)防類似 事件的發(fā)生。工作人員職業(yè)安全制度1. 工作人員（包括醫(yī)、護(hù)、技、清潔以及后勤行政人員）在工作中應(yīng)執(zhí)行標(biāo) 準(zhǔn)預(yù)防的原則即認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性， 接觸上述物質(zhì)，必須采取防護(hù)措施。2. 禁止醫(yī)務(wù)人員在非工作場(chǎng)所穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。3. 職業(yè)防護(hù)既要防止血源性疾病的傳播，也要防止

39、非血源性疾病的傳播，防 止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人，防止醫(yī)務(wù)人員變成傳播微生物 的媒介（即防止醫(yī)務(wù)人員將從病人或環(huán)境中獲得的病原微生物在人群中傳 播）。當(dāng)直接接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時(shí) 應(yīng)戴手套；手套不能代替洗手，因此脫手套后必須立即洗手。接觸不同的 病人時(shí)必須更換手套，對(duì)同一病人而言從接觸污染部位到清潔部位時(shí)，也 應(yīng)更換手套。4. 病人的血液、體液、分泌物、排泄物可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)戴口罩、眼罩或 面罩、并穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。5. 被病人的血液、體液、分泌物、排泄物污染的醫(yī)療用品和儀器應(yīng)及時(shí)清潔 消毒處理。6. 銳利器具和針頭使用

40、后及時(shí)收集在利器盒內(nèi)，以防刺傷。7. 按要求對(duì)特殊感染病人進(jìn)行相應(yīng)的隔離措施。8. 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療操作或清潔消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。9. 工作人員工作中應(yīng)加強(qiáng)自身防護(hù)。如操作時(shí)應(yīng)衣帽整潔、戴口罩；搬運(yùn)救 護(hù)外傷出血病人時(shí)穿隔離衣；對(duì)疑有特殊感染者必須按要求進(jìn)行隔離、防 護(hù)。10. 根據(jù)防護(hù)對(duì)象對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成職業(yè)暴露途徑不同采取相應(yīng)的隔離措施， （包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離）。11. 對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員及時(shí)進(jìn)行登記，并對(duì)其定期跟蹤隨訪。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血 液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性

41、的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù) 人員接觸這類物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。2、醫(yī)務(wù)人員接觸病原物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手 套，操作規(guī)程完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（2）在診療、護(hù)理操作過程中，在可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面 部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可 能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng) 當(dāng)穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療 和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。（4）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理

42、操作過程中，要保證充足的光線，并 特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳 器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安 全設(shè)置。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接 觸使用后的針頭、刀片等銳器。3、根據(jù)職業(yè)暴露危害的控制方式的不同，采用基本防護(hù)、加強(qiáng)防護(hù)、嚴(yán)密 防護(hù) 3 種措施。具體如下：（1）基本防護(hù)：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。此防護(hù)適用于在醫(yī)療 機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)護(hù)人員。2）加強(qiáng)防護(hù)：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，按危險(xiǎn)程度使用以下防護(hù)用品：操作 人員皮膚破損或直接接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時(shí)使用手套；在有 體液或其他污染

43、物噴濺的操作時(shí)使用防滲透隔離衣、防護(hù)鏡或面罩；進(jìn) 入隔離病房時(shí)可穿隔離衣、戴外科口罩。此防護(hù)適用于進(jìn)行體液或可疑 污染物操作的醫(yī)護(hù)人員、傳染病流行期間發(fā)熱門診的工作人員及轉(zhuǎn)運(yùn)疑 似或臨床診斷為傳染病人的醫(yī)務(wù)人員等。3）嚴(yán)密防護(hù)：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上使用面罩、防滲透隔離衣。此防護(hù)適用 于進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給呼吸道傳染病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰等操作 或做傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。手部衛(wèi)生管理制度1、手術(shù)室、產(chǎn)房、住院病房 （新生兒室 ） 、口腔組、婦科治療室、各婦科檢 查室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，洗手處配備足量的 快速手消液，并張貼洗手步驟。2、嚴(yán)格掌握洗手及手消毒指征。3、不便于洗

44、手時(shí)，配備快速手消毒劑。4、嚴(yán)格按“七步洗手法”進(jìn)行手部的清洗、沖洗、消毒工作并必需保證足 夠的手衛(wèi)生時(shí)間，時(shí)間不少于 15 秒鐘，用流動(dòng)水洗凈。5、外科手消毒必須在清潔手的基礎(chǔ)上進(jìn)行。手消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的 衛(wèi)生許可證。6、每季度至少一次對(duì)醫(yī)務(wù)人員手部進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，并及時(shí)匯總、分析、 反饋監(jiān)測(cè)資料。手部衛(wèi)生規(guī)范一、 手部衛(wèi)生設(shè)施（一） 一般手衛(wèi)生設(shè)施：洗手設(shè)施：洗手用流動(dòng)水，腳踏式水龍頭、快速手消液。手消毒設(shè)施：一般手衛(wèi)生方法洗手與衛(wèi)生手消毒1、洗手與衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循以下原則：（1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流 動(dòng)水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜

45、使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù) 1 的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑： （1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、 排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。3、醫(yī)務(wù)人員洗手方法：嚴(yán)格按“七步洗手法”進(jìn)行手部的清洗，時(shí)間 不少于 15 秒。 第一步：洗手掌 快速手消液濕潤(rùn)雙手，涂抹洗手液（或 肥皂），掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；第二步：洗背側(cè)指縫 手

46、心對(duì)手 背沿指縫相互揉搓，雙手交換進(jìn)行；第三步：洗掌側(cè)指縫掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互揉搓；第四步：洗拇指 一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓， 雙手交換進(jìn)行；第五步：洗指背 彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另 一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第六步：洗指尖彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第七步：洗手腕、手臂 揉搓手腕、手臂，雙手交換進(jìn)行。使用快速手消毒劑按“七步洗手法” 揉搓消毒雙手。一、目的 去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。4、注意事項(xiàng) （1）、認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。 （2）、手部不佩戴戒指等飾物。（3）、應(yīng)當(dāng)使用一次性紙巾或干凈的小毛巾

47、擦干雙手，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。（4）、手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑 消毒雙手代替洗手。七步洗手法操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：成績(jī):項(xiàng)目 總分評(píng)分細(xì)則分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分準(zhǔn)備質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)10分備齊用物（洗手液、一次性紙巾）5漏一項(xiàng)扣1分。衣帽整潔，手部不佩戴首飾，摘下手 表。5衣帽不整齊扣 1分，服裝不潔 扣2分。1、洗手前修剪指甲，銼平甲緣，清除 指甲卜的污垢。5雙手指甲長(zhǎng)度1毫米（觀察） 超過不得分。使用方法不對(duì)全扣，污染一處扣1分。2、打開水龍頭，使雙手充分淋濕。5操作流程 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)70分3、取適量洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手 掌、手背、手指和指縫。51、按七步洗手法

48、的步驟。4、第一步：掌心相對(duì)，手指并攏，相 互搓擦。5第二步：手心對(duì)手背沿指縫相互搓 擦，交換進(jìn)行。5第三步：掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫 相互搓擦。52、認(rèn)真揉搓雙手15秒鐘以 上，不足15秒扣10分。第四步：彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌 心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換。53、要 求。更求每步均做，按順序要第五步：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓 擦，交換進(jìn)行。54、少 值。少洗步驟，則扣除相應(yīng)的分第六步：將五個(gè)手指尖并攏放在另一 手掌心旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行。5第七步：螺旋式擦洗手腕，交換進(jìn) 行。55、雙手在流動(dòng)水下徹底清洗。56、關(guān)閉水龍頭（用避免手部再污染的|方式）。107、用一次性紙巾/小毛巾徹底擦干。5終末質(zhì)量 標(biāo)

49、準(zhǔn)10分1、認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān) 丁 節(jié)等易污染部位，手部不佩帶飾物。4做不到不得分。2、操作有序，每步方法正確，動(dòng)作連 貫。6不熟練、不規(guī)范扣 2分?？谑?0分洗手指征10知識(shí)點(diǎn)掌握50%以下不得分。5七步洗手法操作考核要求：（1）、醫(yī)務(wù)人員洗手依從性80%洗手方法正確率100%手衛(wèi)生知 識(shí)知曉率100%.（2）、考核以科室為單位，感控科抽考。外科手衛(wèi)生設(shè)施：1、外科洗手設(shè)施：應(yīng)配置洗手池。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、 高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無死角易于清潔。洗手池應(yīng)每 日清潔與消毒。2、洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量不少于手 術(shù)間的數(shù)量

50、，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非觸式。3、外科手衛(wèi)生設(shè)施：手衛(wèi)生的揉搓用品（手刷，刷手應(yīng)柔軟），非手觸式 手出液器的消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用，干手物品（干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、 滅菌）。二、外科手消毒方法1外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：（1）先洗手，后消毒。（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。2洗手方法與要求（1）洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過指尖。（2）取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手 時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。（ 3） 流 動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上

51、臂下 1/3.（4）使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下 1/3.3、外科手消毒方法（ 1）沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上 臂下1/3，并認(rèn)真揉搓2min6min,用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下 1/3 , 無菌巾徹底擦干。流動(dòng)水應(yīng)達(dá)到 GB5749 的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達(dá)不到要 求時(shí),手術(shù)醫(yī)師在戴手套前,應(yīng)用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手 消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。（2）免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂 1/3,并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓 時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明

52、。術(shù)中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范1 、 進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌,能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避 免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。2、手術(shù)臺(tái)上的各種物品必須一用一滅菌,使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期 和滅菌標(biāo)志。3、手術(shù)開始后,各手術(shù)臺(tái)的一切物品不得交叉使用。4、手術(shù)中使用的器械應(yīng)用濕生理鹽水墊擦去附著的血液和污物。手術(shù)后廢棄物處置規(guī)范1 、 手術(shù)后的棉球、棉簽、手套及帶血、體液的其他廢棄物置于黃色防滲塑 料袋內(nèi),封閉運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間。2、手術(shù)后廢棄的人體組織、器官等病理性廢物置黃色防滲塑料袋內(nèi),封閉運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間3、手術(shù)后廢棄的縫合針、手術(shù)刀、鋸、玻璃、安瓿等置于防滲防刺利器盒 內(nèi)

53、，封閉運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間。4、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的 3/4 時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式， 使包裝物或容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。5、包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒 處理或增加一層包裝。確認(rèn)為特殊感染癥患者產(chǎn)生的廢棄物應(yīng)用雙層防滲 漏包裝。6、每次運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)運(yùn)送工具及盛裝醫(yī)療廢物容器和醫(yī)療廢物 貯存外環(huán)境及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。治療室、處置室、換藥室醫(yī)院感染管理制度1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分明確，標(biāo)志清楚。室內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗 手設(shè)施。2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作時(shí) 戴口罩、帽。3、無菌物品必須一人一用一

54、滅菌，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過 期重新滅菌；所有可高壓滅菌的器械使用后應(yīng)立即先初步?jīng)_洗再統(tǒng)一由供 應(yīng)室集中處理，但特殊感染病人（如甲類傳染病以及屬甲級(jí)管理的乙類傳 染病病原體、朊毒體感染患者）使用后物品應(yīng)先消毒再清洗，再消毒或滅 菌；壓脈帶、體溫表等物品一人一用一消毒；4、抽出藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過 2 小時(shí)后不得 使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24 小時(shí)不得使用，最好采用小包裝；無菌 物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過 24 小時(shí)。5、碘伏、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換 2次，容器每周滅菌 2 次。安爾碘開 啟使用時(shí)間不得超過 7 天。戊二醛浸泡無菌

55、持物鉗必須至少每周更換一次， 持物鉗及容器每周滅菌一次干燥持物鉗應(yīng)每 4 小時(shí)更換、滅菌一次。6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車快速手消毒劑7、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放 在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。8、室內(nèi)應(yīng)每日清潔、消毒，采用濕式清掃。堅(jiān)持每日開窗通風(fēng)，上下午各 通風(fēng)一次，每次 30 分鐘以上。9、為不同的患者治療、護(hù)理之間必須執(zhí)行手衛(wèi)生（包括洗手或使用快速手 消毒劑擦

56、手）。手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度1. 布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)， 區(qū)域間標(biāo)志明確。2. 工作人員進(jìn)入手術(shù)間時(shí)，須戴外科口罩和帽子，口罩必須蓋住頭部和面部 毛發(fā)，更換洗手衣、鞋。外出必須更換外出衣、鞋。工作鞋應(yīng)利于清洗， 每天清洗，每周消毒。3. 設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間：隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口 處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。手術(shù)室洗手、刷手、穿手術(shù)衣、戴手套、 護(hù)士鋪臺(tái)，進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品等應(yīng)符合無菌操作要求。4. 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)期間手術(shù)室門應(yīng)保持關(guān)閉 狀態(tài)，并嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。5. 手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，各種無菌包、無菌容器內(nèi)的消毒或滅菌 劑必須由專人負(fù)責(zé)管理，保存在專用潔柜內(nèi)，有效期為一周，并定期檢查、 更換及滅菌處