內(nèi)科護(hù)理學(xué) 支氣管哮喘

1、Asthma 支氣管哮喘世界哮喘日每年5月的第一個(gè)星期二World Asthma Day主題：哮喘是能夠控制的。 大數(shù)據(jù) 中國(guó)大陸地區(qū)哮喘總患病率1.24%，華東地區(qū)成為哮喘重災(zāi)區(qū)，浙江是發(fā)病率上升最快的地區(qū)之一。 全球大約有3億哮喘患者，中國(guó)有3000萬。數(shù)據(jù)來源： http:/ 喘喘息癥狀上氣不接下氣咳嗽突然發(fā)作胸悶呼吸急促哮 喘喘氣急性緩解123什么是哮喘？如何進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？怎么護(hù)理哮喘患者？目錄目錄1 1疾病概述2 2護(hù)理評(píng)估3 3護(hù)理措施疾病概疾病概述述1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制 支氣管哮喘：簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆

2、性氣流受限，如診治不及時(shí)，隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述“慢性炎癥”“氣流受限”“可逆性”1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述“慢性炎癥”“氣流受限”“可逆性”痰液檢查胸部X片動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑δ軝z查 胸部X線檢查 1、發(fā)作時(shí)：雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀。 2、合并感染時(shí)，肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。 3、緩解期：無異常。1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述 動(dòng)脈血?dú)夥治?1、哮喘急性發(fā)作時(shí)，PaO2 、 PaCO2 、PH 呼吸性堿中毒。 2、重癥哮喘時(shí)， PaO2 、 PaC02 ，呼

3、吸性酸中毒（可合并代謝性酸中毒）。1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述呼氣流速指標(biāo)第一秒用力呼氣容積（FEV1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值 （FEV1/FVC%） 肺活量（FVC） 呼氣峰值流速（PEF） 1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述呼氣流速指標(biāo)呼氣峰值流速（PEF） 又稱呼氣流量峰值，是指用力肺活量測(cè)定過程中，呼氣流量最快時(shí)的瞬間流速。意義主要反映呼吸肌的力量及氣道有無阻塞。1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述 PEF及其變異率測(cè)定 若晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn)。呼氣流速指標(biāo)

4、1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述舒張?jiān)囼?yàn)（BDT） 測(cè)定氣道反應(yīng)性。激發(fā)試驗(yàn)（BPT） 測(cè)定氣流受限可逆性。1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。癥狀1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述 2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3、上述癥狀可自行緩解或治療緩解。 1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述可逆性體征 4、除外其他疾病引起的胸悶、喘息等。 5、臨床表現(xiàn)不典型者，至

5、少有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)： 支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（+）； 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（+）； 晝夜PEF變異率20%。符合14條或4、5條者，可以診斷支氣管哮喘。1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)典型癥狀者非典型癥狀1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)典型癥狀者癥狀體征可逆性排除其他呼吸疾病1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)非典型癥狀激發(fā)試驗(yàn)（+）舒張實(shí)驗(yàn)（+）晝夜變異率 20%排除其他呼吸疾病遺傳因素患病率：病人親屬群體相關(guān)基因：氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)、特異性患病率：親緣

6、關(guān)系近 1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述環(huán)境因素激發(fā)因素:變應(yīng)原：花粉、塵螨、毛屑等感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲等食物：海鮮類、牛奶等藥物：心得安、阿司匹林等其他：氣候變化等 1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述1 1定義2 2診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3病因機(jī)制疾病概述疾病概述免疫學(xué)機(jī)制氣道高反應(yīng)性氣道炎癥神經(jīng)機(jī)制環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘癥狀性

7、哮喘環(huán)境激發(fā)因子環(huán)境激發(fā)因子哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖護(hù)理評(píng)護(hù)理評(píng)估估1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知“慢性炎癥”“氣流受限”“可逆性”咳嗽咳痰通氣障礙呼吸困難可誘發(fā)可緩解1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估為發(fā)作性伴呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者被迫采取坐位或端坐呼吸。干咳或咳大量白色泡沫痰。1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估癥狀發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)。廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。輕度或嚴(yán)重哮喘時(shí)可無哮鳴音，后者叫寂靜胸。1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估體征 典型癥狀： 氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常伴呼吸困難，常因

8、接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。急性發(fā)作期慢性持續(xù)期緩解期1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）。急性發(fā)作期慢性持續(xù)期緩解期1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。急性發(fā)作期慢性持續(xù)期緩解期1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估哮喘控制水平分級(jí)臨床特征控制部分控制未控制日間癥狀 無（2次/周）2次/周出現(xiàn)3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無有夜間癥狀無有需藥次數(shù) 無（2次/周）2次/周肺功能正常8

9、0%預(yù)計(jì)值急性加重?zé)o1次/年任1周1次鑒別診斷心源性哮喘 1、見于左心衰 2、多有冠心病、風(fēng)心病、高血壓史 3、咳嗽、咳痰、咳粉紅色痰 4、雙肺聞及廣泛濕羅音和哮鳴音1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估治療原則“變應(yīng)原刺激”“慢性炎癥”“氣道痙攣”脫離變應(yīng)原控制炎癥舒張氣管1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估治療方式脫離變應(yīng)原藥物治療免疫療法1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估藥物治療控制炎癥舒張氣管“糖皮質(zhì)激素”“2腎上腺素受體激動(dòng)劑”1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估藥物治療控制炎癥舒張氣管“ 抗膽堿藥 ”“ 茶堿類

10、 ”“ 白三烯、酮替芬等 ” 用藥方法：吸入、口服、靜脈。 首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“2腎上腺素受體激動(dòng)劑”用藥方法： 吸入、口服、靜脈 吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常 用方法。需規(guī)律吸入一周以上方能生效。1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“糖皮質(zhì)激素”目的：盡量緩解氣道阻力，糾正低氧血癥， 恢復(fù)肺功能。1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估哮喘的長(zhǎng)期治療1、間歇至輕度持續(xù) 吸入2受體激動(dòng)劑或口服2受體激動(dòng)劑，或口服小劑量氨茶

11、堿； 每日吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（500ug/L）。1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估哮喘的長(zhǎng)期治療2、中度持續(xù)每日定量吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug/d）按需吸入2受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑，或口服2受體激動(dòng)劑或口服小劑量茶鹼控釋片；加用抗膽堿藥吸入。1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估哮喘的長(zhǎng)期治療3、重度持續(xù)糖皮質(zhì)激素吸入1000ug/d；規(guī)律吸入或口服2受體激動(dòng)劑或茶堿控釋片；聯(lián)用抗膽堿藥或LT拮抗劑；嚴(yán)重時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估卡介苗、轉(zhuǎn)移因

12、子、疫苗1 1臨床表現(xiàn)2 2治療3 3疾病認(rèn)知護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估特異性療法非特異性采用特異性變應(yīng)原以產(chǎn)生免疫耐受性護(hù)理措護(hù)理措施施1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施 與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。氣體交換受損1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施活動(dòng)休息氧療護(hù)理用藥護(hù)理病情觀察氣體交換受損1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施 環(huán)境與休息 舒適環(huán)境，適宜溫濕度 舒適體位，減少體力消耗 不宜擺放花草、避免過敏源 氧療護(hù)理 氧流量：1-3L 氧濃度：不超過40% 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備1 1氣體交換受損2 2知

13、識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施 不良反應(yīng) 吸入治療全身不良反應(yīng)少，少數(shù)引起口咽念珠菌感染，聲音嘶啞或呼吸道不適。 護(hù)理要點(diǎn) 吸藥后用清水含漱口咽部 口服藥飯后服用糖皮質(zhì)激素2受體激動(dòng)劑茶堿類其他1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施 不良反應(yīng) 心悸、骨骼肌震顫、低血鉀耐藥性 護(hù)理要點(diǎn) 不宜長(zhǎng)期、規(guī)律、單一使用 正確使用霧化吸入器 靜滴沙丁胺醇注意滴速糖皮質(zhì)激素2受體激動(dòng)劑茶堿類其他1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施 不良反應(yīng) 惡心、嘔吐 心律失常、血壓下降 興奮呼吸中樞 護(hù)理要點(diǎn) 濃度不宜過高，6-15ug/mL 速度不宜過快 糖

14、皮質(zhì)激素2受體激動(dòng)劑茶堿類其他1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施 不良反應(yīng) 白三烯：胃腸道反應(yīng) 酮替芬：鎮(zhèn)靜、頭昏、嗜睡 護(hù)理要點(diǎn) 服藥期間，不宜進(jìn)行高空作業(yè)、駕駛等工作 糖皮質(zhì)激素2受體激動(dòng)劑茶堿類其他 病情觀察 前驅(qū)癥狀 意識(shí)，呼吸 動(dòng)脈血?dú)夥治?加強(qiáng)急性期的監(jiān)測(cè) 做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施 缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識(shí)1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施知識(shí)缺乏哮喘用藥1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施 定量霧化吸入器 介紹 演示 練習(xí)1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施 干粉吸入器 都保裝置的使用 1 1氣體交換受損2 2知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施 干粉吸入器 準(zhǔn)納器