心臟外科圍術(shù)期房顫治療

1、第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胸心外科第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胸心外科李李 莉莉 Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.34% Atrial Fibrillation18% Unspecified6% PSVT6% PVCs4% AFL9% SSS8% Conduction Disease3% SCD10% VTArrhythmia as principal diagnosis外科術(shù)前房顫發(fā)病率u二尖瓣手術(shù)50%-70%uCABG手術(shù)11%-40%uEbstein畸形等40%-60%u心臟擴(kuò)大或心衰40%AF對術(shù)后血液動力學(xué)影響u失去

2、心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈u不規(guī)則心室反應(yīng)，影響SVu快速心室率，SV減少 CO、BP心臟手術(shù)后心臟手術(shù)后AFAF處理原則處理原則對所有心室率過快者，對所有心室率過快者， 應(yīng)首先應(yīng)用藥物控制心室率應(yīng)首先應(yīng)用藥物控制心室率如有嚴(yán)重的血流動力影響需如有嚴(yán)重的血流動力影響需 緊急電轉(zhuǎn)復(fù)以緩解癥狀并改緊急電轉(zhuǎn)復(fù)以緩解癥狀并改 善血流動力學(xué)效應(yīng)善血流動力學(xué)效應(yīng)在控制心率后，在其他致在控制心率后，在其他致AFAF 的病理生理基礎(chǔ)得到改善時，的病理生理基礎(chǔ)得到改善時， AFAF可能自行終止可能自行終止 （1）房顫指南對于控制術(shù)后房顫房顫指南對于控制術(shù)后房顫心室率有何新建議？心室率有何新建議？ 2005-AC

3、CP、建議強(qiáng)度，；證據(jù)級別，低；凈效益，中等u靜脈應(yīng)用普萘洛爾、美托洛爾或艾司洛爾，可以有效控制術(shù)后房顫心室率u其藥理作用針對術(shù)后交感神經(jīng)系統(tǒng)張力升高的狀態(tài)禁忌：1、竇性心動過緩2、病態(tài)竇房結(jié)綜合征3、房室結(jié)失功能4、哮喘5、2005-ACCP、2005-ACCP、2005-ACCP推薦強(qiáng)度，；證據(jù)級別，低；凈效益，無Tisdale研究地高辛評價Tamargo J. et al . Curr Med Chem. 2004 Jan;11(1):13-28. u地高辛減慢心率效應(yīng)弱，效果短暫u地高辛起效時間及達(dá)峰時間長u術(shù)后交感張力增高減弱地高辛的效果u轉(zhuǎn)復(fù)房顫效果與安慰劑相比無差別u地高辛減慢心

4、房傳導(dǎo)、縮短心房不應(yīng)期可以增加房顫發(fā)生率2005-ACCP、2006AHA/ACC/ESC 術(shù)后發(fā)生心房顫動的患者，建議應(yīng)用房室結(jié)阻滯劑，控制心率 (I類建議，證據(jù)級別：B)2006AHA/ACC/ESCu由于伴發(fā)疾病由于伴發(fā)疾病( (包括腎上腺素能應(yīng)激包括腎上腺素能應(yīng)激反應(yīng)反應(yīng)) )，可能難以控制術(shù)后心房顫動，可能難以控制術(shù)后心房顫動患者的心室率。患者血流動力學(xué)狀患者的心室率。患者血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時，短效制劑尤其有用態(tài)不穩(wěn)定時，短效制劑尤其有用u其它房室結(jié)阻滯劑，例如非二氫吡其它房室結(jié)阻滯劑，例如非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，可以用作替代啶類鈣通道拮抗劑，可以用作替代治療，但是腎上腺素能張力

5、增高時治療，但是腎上腺素能張力增高時，地高辛效果較差這種情況下靜脈，地高辛效果較差這種情況下靜脈應(yīng)用胺碘酮，可以改善血流動力學(xué)應(yīng)用胺碘酮，可以改善血流動力學(xué)狀態(tài)狀態(tài)可達(dá)龍在心外術(shù)后房顫心率控制 u心外術(shù)后患者的特殊環(huán)境： 正性肌力藥-激動劑應(yīng)用 鈣離子阻滯劑的負(fù)性肌力作用 其他抗心律失常藥對心功能的影響u地高辛、西地蘭對術(shù)后室上性心律失常 治療效果差心率心率時間（小時）時間（小時）胺碘酮和地高辛組胺碘酮和地高辛組的的24h研究期間室研究期間室率（中位數(shù)率（中位數(shù)SEM），），2種治種治療的室率沒有顯著療的室率沒有顯著性差異（性差異（P=0.33）1.Cochrane AD, Siddins M

6、, Rosenfeldt FL, et al. A comparison of amiodarone and digoxin for treatment of supraventricular arrhythmias after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8:194198應(yīng)用胺碘酮與地高辛控制心率的療效之間無差異此外應(yīng)用胺碘酮與地高辛控制心率的療效之間無差異此外還顯現(xiàn)出在還顯現(xiàn)出在24小時具有能夠更好控制心率的趨勢小時具有能夠更好控制心率的趨勢（2）房顫復(fù)律，內(nèi)外科處理有何不同？ 2006年AHA/ACC/ESC指南多非利特多

7、非利特(Dofetilide)(Dofetilide) 口服口服 I A伊布利特伊布利特(Ibutilide(Ibutilide) ) 靜脈靜脈 I A氟卡胺氟卡胺 口服或靜脈口服或靜脈 I A普羅帕酮普羅帕酮 口服或靜脈口服或靜脈 I A胺碘酮胺碘酮 口服或靜脈口服或靜脈 a B 7天房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物天房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物多非利特多非利特(Dofetilide)(Dofetilide) 口服口服 I A胺碘酮胺碘酮 口服或靜脈口服或靜脈 a A伊布利特伊布利特(Ibutilide(Ibutilide) ) 靜脈靜脈 a A氟卡尼氟卡尼 口服口服 b B普羅帕酮普羅帕酮 口服或靜脈口服或靜脈 b B 7天

8、房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物天房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物多非利特2005-ACCP 對于心臟手術(shù)后AF患者，不建議應(yīng)用多非利特以及IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF 建議強(qiáng)度，D；證據(jù)級別，低；凈效益，負(fù)面I C類藥物2005-ACCP、對于左心功能被抑制的患者,維持竇性心律相當(dāng)重要,建議應(yīng)用胺碘酮治療 建議強(qiáng)度，E/C；證據(jù)級別，低；凈效益，中等胺碘酮復(fù)律的優(yōu)點（3）房顫復(fù)律必要性， 內(nèi)外科處理有何不同？ 外科觀點Am J Cardiol , 2000 ,86 :326 - 327. 器質(zhì)性心臟病尤其存在心功能損害時并發(fā)房顫,可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、血流動力學(xué)惡化、栓塞和加速死亡,因此恢復(fù)和保持竇性心律有重要的臨床意義DVR術(shù)後心律失常死亡

9、率u占早期心源性死亡因素8.3%u占晚期心源性死亡因素12.2%長海醫(yī)院三年瓣膜病AF發(fā)生率u 597例瓣膜置換術(shù)u術(shù)前AF發(fā)生率65.24%uMVR術(shù)前AF術(shù)后仍AF者93.89%uMVR術(shù)前AF術(shù)后竇律者6.1%uMVR術(shù)前SR術(shù)后AF者15.71%長海醫(yī)院風(fēng)心病術(shù)后AF血栓栓塞率u左房血栓栓塞率 AF組7.6% SR組0% P0.01腦栓塞發(fā)生率 AF組5.37% SR組1.53% P0.01病例討論(1) u患者 張病例討論 (1)小結(jié) uDVR術(shù)后3年持續(xù)房顫u人工瓣膜處于良好的工作狀態(tài)u很好的用藥物控制心室率u左房持續(xù)性擴(kuò)大病例討論 (2) u患者 毛病例討論 (2)小結(jié) u無論術(shù)

10、前房顫病史多長u無論手術(shù)后心房多大u都要爭取一次復(fù)律的機(jī)會u電復(fù)律前達(dá)到可達(dá)龍的負(fù)荷量有助于復(fù)律成功u3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占23%，2年者16%u復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥物重復(fù)轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇性分別40%、33%u再復(fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇律分別54%、41%，可見電復(fù)律后加用抗心律失常藥物可使很大一部分病人可維持竇律SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較u自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)率：胺碘酮27.1 索他洛爾24.2% 安慰劑組0.8%u總轉(zhuǎn)復(fù)率：胺碘酮組79.8% 索他洛爾組79.9% 安慰劑組68.2% New Engl J Med，2005,352:1861-72SA

11、FE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較u房顫復(fù)發(fā)時間：胺碘酮組487天 P（4）2006AHA/ACC/ESC房顫指南對于心臟外科手術(shù)后房顫的預(yù)防有何新建議？ 心臟直視手術(shù)后房性心律失常(包括心房顫動)的發(fā)生率為2050 術(shù)后心房顫動通常發(fā)生于心臟直視手術(shù)后前5天，最高峰是術(shù)后第二天 術(shù)后心房顫動的發(fā)生率增加更多與手術(shù)患者的年齡而非技術(shù)因素有關(guān)結(jié)果增加了患者的發(fā)病率和住院費(fèi)用 13個隨機(jī)對照試驗的薈萃分析 u1783例心臟手術(shù)患者術(shù)前預(yù)防性使用抗心律失常藥可顯著減低AF發(fā)生率u與住院時間的縮短相一致，平均減少住院日10.2d0.001Cochrane檢索到的58項研究 -阻滯劑預(yù)防AF 藥物

12、種類受體阻滯劑（類）索他洛爾胺碘酮維拉帕米地爾硫卓鎂劑地高辛地高辛+普奈洛爾地塞米松葡萄糖-胰島素-鉀合劑胰島素碘鉀腺氨酸鈉普魯卡因胺烯丙尼定奎尼丁研究數(shù)量2981041141021312211患者數(shù)量290112791699541601853140129221610250130114632100與對照組相比藥物治療能否減少AF能能能不確定不確定不確定不確定能能不確定不確定不確定不確定不確定不確定建議強(qiáng)度ABBDDDICIDDDDDD證據(jù)等級滿意好好低低低低低低低低低低低低凈獲益豐厚中等中等無無無無小/弱矛盾無無無無無無ACCP- 有關(guān)術(shù)后AF預(yù)防性用藥的建議1.若患者有預(yù)防心臟手術(shù)后房顫的指

13、征,包括術(shù)前長期使用受體阻滯劑且術(shù)后需要繼續(xù)服藥的患者,建議使用Vaughan-Williams 類受體阻滯劑 2005ACCP指南u索他洛爾可以考慮用于術(shù)后房顫的預(yù)防,但毒性作用較大 u對于存在類受體阻滯劑禁忌癥的患者,應(yīng)考慮使用胺碘酮 2006AHA/ACC/ESC房顫指南 u 除非禁忌，推薦用口服的-阻滯劑預(yù)防術(shù)后房顫（， A）u 對于可能出現(xiàn)術(shù)后房顫的高風(fēng)險患者推薦術(shù)前使用胺碘酮預(yù)防性減少術(shù)后的房顫發(fā)生率（IIa， A）u對于存在心臟手術(shù)后房顫高風(fēng)險的病人，可以考慮術(shù)前給予索它洛爾預(yù)防房顫（IIb， B） 2006AHA/ACC/ESCu術(shù)前至少7天開始應(yīng)用胺碘酮 (600mg/d)

14、治療u在124例心臟手術(shù)患者評估預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮的價值u結(jié)果顯示心房顫動發(fā)生率為25，而安慰劑組為53 (P=0.03)ARMYDA-3:單核細(xì)胞單核細(xì)胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的氧化的LDL-C斑塊破裂斑塊破裂平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損動脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病動脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.入選患者入選患者(n=200)在體外循環(huán)下行在體外循環(huán)下行擇期心臟手術(shù)擇

15、期心臟手術(shù)術(shù)前無房顫術(shù)前無房顫未接受他汀治療未接受他汀治療阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰劑安慰劑(n=99)手術(shù)手術(shù)阿托伐他?。喊⑼蟹ニ。?院內(nèi)發(fā)生房顫院內(nèi)發(fā)生房顫安慰劑：安慰劑：院內(nèi)發(fā)生房顫院內(nèi)發(fā)生房顫隨機(jī)分組隨機(jī)分組開放標(biāo)簽開放標(biāo)簽次要終點：次要終點：30天內(nèi)發(fā)生主要心腦血管不良事件天內(nèi)發(fā)生主要心腦血管不良事件主要終點主要終點主要終點主要終點隨機(jī)、前瞻性、雙盲、安慰劑對照研究隨機(jī)、前瞻性、雙盲、安慰劑對照研究ARMYDA-3: 研究設(shè)計研究設(shè)計P=0.003Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.術(shù)后時間（天）術(shù)

16、后時間（天）阿托伐他汀阿托伐他汀安慰劑安慰劑1237142130020406080100無房顫生存率（）無房顫生存率（）65%43%ARMYDA-3:阿托伐他汀可顯著降低心臟手術(shù)后房顫風(fēng)險阿托伐他汀可顯著降低心臟手術(shù)后房顫風(fēng)險2.5（1.2-5.0） 0.023.9（1.1-14） 0.0391.2（0.50-2.7） 0.741.6（0.21-12.7） 0.652.6（1.1-6.0） 0.0231.6（0.73-3.3） 0.260.19（0.08-0.44） 0.00011.4（0.59-3.2） 0.462.4（0.9-6.0） 0.080.39（0.18-0.85） 0.0172.0（1.2-7.0） 0.010.10（0.02-0.75） 0.0001Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.00.512345術(shù)后房顫的比值比術(shù)后房顫的比值比年齡年齡65歲歲高血壓高血壓糖尿病糖尿病慢性心力衰竭慢性心力衰竭主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大受體阻滯劑受體阻滯劑正性肌力藥正性肌力藥雙腔插管雙腔插管阿托伐他汀阿托伐他汀CR