腦梗塞教學查房

1、腦梗塞病人的護理查房腦梗塞病人的護理查房 姓名：黃金婷姓名：黃金婷 病史病史： 患者，男性，患者，男性，6767歲，于歲，于20152015年年2 2月月1818日入院，急性起病，因日入院，急性起病，因“頭暈頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)伴惡心嘔吐2 2周周”入院，行頭顱入院，行頭顱CTCT檢查示腦梗塞，既往有檢查示腦梗塞，既往有腦梗塞病史腦梗塞病史1 1年，高血壓病年，高血壓病5 5年。年。體格檢查體格檢查： T T：36.336.3C RC R：1818次次/ /分分 P P：6161次次/ /分分 BPBP：158/87mmHg158/87mmHg。 神志清楚，言語清晰，對答切題神志

2、清楚，言語清晰，對答切題, ,精神差，反應遲鈍。雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)精神差，反應遲鈍。雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑直徑4mm4mm，左側(cè)直徑，左側(cè)直徑3mm3mm，對光反射靈敏，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力，對光反射靈敏，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力4+4+級，右側(cè)肢體肌力級，右側(cè)肢體肌力5 5級。級。 輔助檢查輔助檢查： 頭顱頭顱MRIMRI示多發(fā)性腦梗塞及軟化灶，腦退行性改變。示多發(fā)性腦梗塞及軟化灶，腦退行性改變。 對此患者，我們提出以下診療計劃：活血化瘀，抗凝，營養(yǎng)神經(jīng)，抑酸保胃對此患者，我們提出以下診療計劃：活血化瘀，抗凝，營養(yǎng)神經(jīng)，抑酸保胃等治療。等治療。護理診斷護理診斷/ /問題：問題

3、： 1.1.頭暈頭暈 2.2.自理缺陷：與長期臥床、視覺障礙有關(guān)自理缺陷：與長期臥床、視覺障礙有關(guān) 3.3.有出血傾向：有消化道或牙齦出血有關(guān)有出血傾向：有消化道或牙齦出血有關(guān) 4.4.體液不足的危險：與惡心嘔吐有關(guān)體液不足的危險：與惡心嘔吐有關(guān) 5.5.知識缺乏知識缺乏護理措施護理措施：1.1.頭暈：因與頭暈、視物旋轉(zhuǎn)有關(guān)頭暈：因與頭暈、視物旋轉(zhuǎn)有關(guān) 要防止病人跌倒，確保安全。要防止病人跌倒，確保安全。 床鋪要有保護性床欄；走廊、廁所要裝扶手，以方便病人起坐、床鋪要有保護性床欄；走廊、廁所要裝扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防濕、防滑，去除門檻；呼叫器和扶行；地面要保持平整干

4、燥，防濕、防滑，去除門檻；呼叫器和經(jīng)常使用的物品應置于床頭病人伸手可及處；運動場所要寬敞、經(jīng)常使用的物品應置于床頭病人伸手可及處；運動場所要寬敞、明亮，沒有障礙物阻擋；病人最好穿防滑軟橡膠底鞋，穿棉布衣明亮，沒有障礙物阻擋；病人最好穿防滑軟橡膠底鞋，穿棉布衣服，衣著應寬松；病人在行走時不要在其身旁擦過或在其面前穿服，衣著應寬松；病人在行走時不要在其身旁擦過或在其面前穿過。過。 避免突然呼喚病人，以免分散其注意力。病人視物旋轉(zhuǎn)，行走不避免突然呼喚病人，以免分散其注意力。病人視物旋轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)，可選用三角杖等合適的輔助工具，并有人陪伴，防止受傷。穩(wěn)，可選用三角杖等合適的輔助工具，并有人陪伴，防止受

5、傷。2.2.自理缺陷自理缺陷：與長期臥床、視覺障礙有關(guān)與長期臥床、視覺障礙有關(guān) 保持床單位整潔、干燥，無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激。保持床單位整潔、干燥，無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激。 幫助病人建立舒適臥位，向病人及家屬講明翻身、拍背的重要性幫助病人建立舒適臥位，向病人及家屬講明翻身、拍背的重要性，協(xié)助定時翻身、拍背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。，協(xié)助定時翻身、拍背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。 鼓勵病人攝取充足的水分和均衡飲食，養(yǎng)成定時排便的習慣，保鼓勵病人攝取充足的水分和均衡飲食，養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢，注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。持大便通暢，注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。 3. 3.有出

6、血傾向：有消化道或牙齦出血有關(guān)有出血傾向：有消化道或牙齦出血有關(guān) 病人聯(lián)合應用溶栓、抗凝及腦代謝活化劑等治療，應耐心向病人病人聯(lián)合應用溶栓、抗凝及腦代謝活化劑等治療，應耐心向病人解釋各類藥物的作用，不良反應及使用注意事項，指導病人遵醫(yī)囑解釋各類藥物的作用，不良反應及使用注意事項，指導病人遵醫(yī)囑正確用藥。正確用藥。 使用溶栓抗凝藥物時應嚴格把握藥物劑量，密切觀察意識和血壓使用溶栓抗凝藥物時應嚴格把握藥物劑量，密切觀察意識和血壓變化，定期進行神經(jīng)功能評估，監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，變化，定期進行神經(jīng)功能評估，監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向。觀察有無皮膚及消化道出血傾

7、向。 病人有惡心、嘔吐，應考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，立即停用溶栓、病人有惡心、嘔吐，應考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，立即停用溶栓、抗凝藥物，協(xié)助頭顱抗凝藥物，協(xié)助頭顱CTCT檢查。檢查。 4. 4. 有體液不足的危險：與惡心嘔吐有關(guān)有體液不足的危險：與惡心嘔吐有關(guān) 定時測量和記錄生命體征直至穩(wěn)定。定時測量和記錄生命體征直至穩(wěn)定。 觀察病人有無失水現(xiàn)象觀察病人有無失水現(xiàn)象 準確測量和記錄每日出入量等，依失水準確測量和記錄每日出入量等，依失水程度給予補充。程度給予補充。 觀察病人有無繼續(xù)嘔吐，記錄嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)和量觀察病人有無繼續(xù)嘔吐，記錄嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)和量、顏色、氣味；動態(tài)觀察試驗室結(jié)果

8、，例如血清電解質(zhì)、酸堿平、顏色、氣味；動態(tài)觀察試驗室結(jié)果，例如血清電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)。衡狀態(tài)。 按治療計劃口服或靜脈輸液補充水分和電解質(zhì)。按治療計劃口服或靜脈輸液補充水分和電解質(zhì)。 5.知識缺乏知識缺乏 對病人及其家屬進行相關(guān)知識的宣傳和教育，應耐心向病人解釋各對病人及其家屬進行相關(guān)知識的宣傳和教育，應耐心向病人解釋各類藥物的作用，不良反應及使用注意事項，指導病人遵醫(yī)囑正確用藥，類藥物的作用，不良反應及使用注意事項，指導病人遵醫(yī)囑正確用藥，應指導病人和家屬了解本病的基本病因，主要危險因素和危害，告知應指導病人和家屬了解本病的基本病因，主要危險因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時機，掌握本病

9、的康復治療知識與自我護理方本病的早期癥狀和就診時機，掌握本病的康復治療知識與自我護理方法。法。護理評價護理評價：1 1. .患者頭暈改善，視物旋轉(zhuǎn)消失?；颊哳^暈改善，視物旋轉(zhuǎn)消失。2.2.病人能夠適應生活依賴他人照顧的狀態(tài)和接受醫(yī)護人員的護理，病人能夠適應生活依賴他人照顧的狀態(tài)和接受醫(yī)護人員的護理，能采取改變后的溝通方式進行有效溝通，情緒穩(wěn)定，生活需要得能采取改變后的溝通方式進行有效溝通，情緒穩(wěn)定，生活需要得到滿足，舒適感增強。到滿足，舒適感增強。 護理評價護理評價： 3.3.患者惡心嘔吐癥狀消失，無消化道或牙齦等出血傾向，了解抗凝患者惡心嘔吐癥狀消失，無消化道或牙齦等出血傾向，了解抗凝藥物的

10、正確使用方法、注意事項和不良反應。藥物的正確使用方法、注意事項和不良反應。 4.4.患者生命體征穩(wěn)定，無失水現(xiàn)象。患者生命體征穩(wěn)定，無失水現(xiàn)象。 5.5.患者患者能對病情及相關(guān)知識有一定的了解，能按計劃堅持進行語言能對病情及相關(guān)知識有一定的了解，能按計劃堅持進行語言和肢體功能的康復訓練，營養(yǎng)充足，日常生活活動能力逐漸增強。和肢體功能的康復訓練，營養(yǎng)充足，日常生活活動能力逐漸增強。健康教育健康教育：1.1.疾病知識和康復指導疾病知識和康復指導：應告知病人和家屬本病的早期癥狀和就診：應告知病人和家屬本病的早期癥狀和就診時機，掌握本病的康復治療知識與自我護理方法，幫助分析和消除時機，掌握本病的康復治

11、療知識與自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復的因素，落實康復計劃。應鼓勵病人樹立信心，克不利于疾病康復的因素，落實康復計劃。應鼓勵病人樹立信心，克服急于求成心理，循序漸進，堅持鍛煉?？祻瓦^程中應經(jīng)常和康復服急于求成心理，循序漸進，堅持鍛煉?？祻瓦^程中應經(jīng)常和康復治療師聯(lián)系，以便及時調(diào)整訓練方案。家屬應關(guān)心體貼病人，給予治療師聯(lián)系，以便及時調(diào)整訓練方案。家屬應關(guān)心體貼病人，給予精神支持和生活照顧，但要避免養(yǎng)成病人的依賴心理，鼓勵和督促精神支持和生活照顧，但要避免養(yǎng)成病人的依賴心理，鼓勵和督促病人堅持鍛煉，增強自我照顧能力。病人堅持鍛煉，增強自我照顧能力。健康教育健康教育： 2. 2.合理飲

12、食合理飲食：指導進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食：指導進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良飲食習慣，多吃新鮮蔬菜、水果、魚類和豆類，使能，改變不良飲食習慣，多吃新鮮蔬菜、水果、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達到平衡，戒煙、限酒。量的攝入和需要達到平衡，戒煙、限酒。 3.3.日常生活指導日常生活指導： 改變不良生活方式，適當運動，合理休息和改變不良生活方式，適當運動，合理休息和娛樂，多參加一些有益的社會活動，日常生活不要依賴家人，盡娛樂，多參加一些有益的社會活動，日常生活不要依賴家人，盡量做力所能及的家務等。量做力所能及的家務等。 病人起床、起坐或低頭系鞋帶等體位病人起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長，平變換時動作宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長，平時外出有人陪伴，防止跌倒。氣候變化時注意保暖，防止感冒時外出有人陪伴，防止跌倒。氣候變化時注意保暖，防止感冒。健康教育健康教育：4.4.預防復發(fā)預防復發(fā)：遵醫(yī)囑正確使用降壓、降糖和降脂藥物；定