最新三級(jí)醫(yī)院評審護(hù)理?xiàng)l款

1、學(xué)習(xí)-好資料申報(bào)A級(jí)條款支撐材料第三章患者安全、確立查對制度，識(shí)別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄3 . 1.2. 1【C】在診療活動(dòng)1 .有標(biāo)本采集、給藥、輸血或2012版臨床護(hù)士手冊27頁患者中，嚴(yán)格執(zhí)血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)身份識(shí)別制度和流程行“查對制患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程度”至少同序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述時(shí)使用姓患者姓名。名、年齡兩2 .至少同時(shí)使用兩種患者身份1. 2012年85號(hào)文件關(guān)于兗礦集團(tuán)項(xiàng)等項(xiàng)目核識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、總醫(yī)院患者身份識(shí)別制度及程序的通對患者身年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房知（患者安全盒1）份，確保對間或床號(hào)作為識(shí)別

2、的唯一依據(jù)）。2. 2013年7.17日護(hù)理部關(guān)于兗礦正確的患者集團(tuán)總醫(yī)院患者身份識(shí)別制度及程序?qū)嵤┱_的的修訂通知（患者安全盒1）操作。3 .相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并1.2014年1月護(hù)理部晨會(huì)提問知曉率履行相應(yīng)職責(zé)。94.0%。2.2014年2月份核心制度專項(xiàng)檢查知曉率 98.43%。B符合“C”，并1 .各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度?；颊呱矸葑R(shí)別與查對制度落實(shí)檢查責(zé)任部門：護(hù)理部自評：A表（科室質(zhì)控）（見護(hù)理質(zhì)量盒1空表）2 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、 檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部患者身份識(shí)別和查對制度專項(xiàng) 檢查、查對制度安全輸血制度專項(xiàng)檢查（見專項(xiàng)檢杳盒）【A】符合“E”，并查

3、對方法正確，診療活動(dòng)中查對制度 落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部患者身份識(shí)別和查對制度專項(xiàng) 檢查、查對制度安全輸血制度專項(xiàng)檢查（見專項(xiàng)檢杳盒）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄3.7.1.1【C】對患者進(jìn)1 .有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制1、2012版臨床護(hù)士手冊28頁 患行風(fēng)險(xiǎn)評度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。者墜床、跌倒評估管理制度估，主動(dòng)向高?；颊? .對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估1. 2012版臨床護(hù)士手冊28頁 患告知跌倒、及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在者墜床、跌倒評估管理制度墜床風(fēng)險(xiǎn)，病歷中記錄。2. 2012版臨床護(hù)士手冊12頁 護(hù)采取有效理差錯(cuò)上報(bào)管理制

4、度措施防止3. 2012版臨床護(hù)士手冊20頁主意外事件動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱的發(fā)生。患缺陷制度3 .主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及1.科室運(yùn)行表單抽桿文件夾（患者安防范措施并有記錄。全盒1）4 .醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊責(zé)任部門：如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。扶手、宣傳牌（預(yù)防跌倒十知）、衛(wèi)生護(hù)理部間扶手及地面防滑。自評：A5.對特殊患者，如兒童、老年人、2.病房為高?；颊邞覓炀緲?biāo)識(shí)，如孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)防墜床、防跌倒。告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施3.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、走廊扶手、宣傳牌

5、（預(yù)防跌倒十語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。知）、衛(wèi)生間扶手及地面防滑。4.防墜床、跌倒標(biāo)識(shí)供外出檢查咼?；颊哂茫ㄙN衣服上）（患者安全盒1）6.相關(guān)人貝知曉患者發(fā)生墜床或跌2013年12月護(hù)理部綜合檢杳和2014倒的處置及報(bào)告程序。年1月護(hù)理部晨會(huì)提問檢查（患者安全盒1)B符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)1、2013年全年及2014年1月、2據(jù)收集和分析。月患者安全統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)（患者安全盒2)2、總醫(yī)院本部2013年護(hù)理不良事件匯總分析、（患者安全盒2）2 .高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)兗礦集團(tuán)總醫(yī)院新入院（轉(zhuǎn)入）護(hù)理險(xiǎn)評估率90%。評估與護(hù)理記錄單保證患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)

6、評估率100%。（科室運(yùn)行表單抽桿文件夾患者安全盒1）【A】符合“E”，并高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評1、科室運(yùn)行表單抽桿文件夾兗礦集估率100%。團(tuán)總醫(yī)院新入院（轉(zhuǎn)入）護(hù)理評估與護(hù)理記錄單入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率100%。2、2013年護(hù)士長手冊評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄3. 7 . 2 . 1【C】有患者跌有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相1. 2012版臨床護(hù)士手冊28頁 患倒、墜床等關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。者墜床、跌倒評估管理制度意外事件2. 2012版臨床護(hù)士手冊336頁患報(bào)告制度、者墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序處置預(yù)案3. 2012版臨床護(hù)士手冊9頁主與工作流動(dòng)報(bào)告護(hù)理

7、安全（不良）事件與隱患缺陷制度4.2012版臨床護(hù)士手冊38頁護(hù)理不良事件上報(bào)流程責(zé)任部門：護(hù)理部自評：AB符合“C”，并患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處3月份護(hù)理部晨會(huì)提問檢查（患者安全置流程知曉率95%。盒1)A符合“B”，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總1.2013年護(hù)理不良事件登記本、結(jié)分析，完善防范扌日施，保障患者安2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全（不良）全事件報(bào)告表（患者安全盒3）2.N內(nèi)科患者跌倒分析討論記錄（患者安全盒2復(fù)印科室樣本）3.總醫(yī)院本部2013年護(hù)理不良事件匯總分析（患者安全盒2）4.護(hù)理部護(hù)理不良事件分析會(huì)會(huì)議記錄本（患者安全盒3）八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審

8、要點(diǎn)支撐材料目錄3 .8 . 1 . 1C有壓瘡風(fēng)1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工1.2012版臨床護(hù)士手冊29頁壓險(xiǎn)評估與作流程。瘡預(yù)報(bào)評估管理制度報(bào)告制度，2.2012版臨床護(hù)士手冊30頁 難有壓瘡診免壓瘡報(bào)告制度療及護(hù)理3.2012版患者安全目標(biāo)與制度匯規(guī)范。編105頁壓瘡防范預(yù)案與流程4.兗礦集團(tuán)總醫(yī)院新入院（轉(zhuǎn)入）責(zé)任部門：護(hù)理評估與護(hù)理記錄單、兗礦總護(hù)理部醫(yī)院壓瘡危險(xiǎn)評估表及報(bào)告單自評：A（科室運(yùn)行表單抽桿文件夾患者安全盒1）2 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊第一冊 205頁壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范3 高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估1.2013護(hù)士長手冊22頁（壓率 >90%

9、。瘡風(fēng)險(xiǎn)評估率100% ）B符合“C”，并1 .職能部門有督促、檢查、總結(jié)、1.2013年住院患者壓瘡危險(xiǎn)評估反饋，有改進(jìn)措施。登記本（患者安全盒2）2.2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全（不良）事件報(bào)告表（患者安全盒2）3.壓瘡、難免壓瘡患者訪視表（科室運(yùn)行表單抽桿文件夾患者安全盒1)2 對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措 施。1. 總醫(yī)院本部2013年壓瘡匯總分 析（患者安全盒2）2. 2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全（不良） 事件報(bào)告表（患者安全盒2）5.腎內(nèi)、N內(nèi)科患者發(fā)生壓瘡分析討 論記錄（患者安全盒 2復(fù)印科室 樣本）3. 護(hù)理部護(hù)理不良事件分析會(huì)會(huì)議記錄本（患者安全盒3）【A】符合“E”，并1 持續(xù)改進(jìn)

10、有成效。1. 壓瘡、難免壓瘡患者訪視表（科室 運(yùn)行表單抽桿文件夾患者安全盒 1）2. 2013年住院患者壓瘡危險(xiǎn)評估 登記本（患者安全盒2）3. 發(fā)生壓瘡科室分析見發(fā)生不良事 件的各科室分析討論記錄（患者安 全盒2復(fù)印科室樣本）4. 總醫(yī)院本部2013年壓瘡匯總分 析（患者安全盒2）2 高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估2013護(hù)士長手冊22頁（壓瘡風(fēng)率 100%。險(xiǎn)評估率100%）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄3 .8 .2 . 1【C】落實(shí)預(yù)防1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊第一冊 205頁壓瘡的護(hù)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范理措施。2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范?？剖遗嘤?xùn)“壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范”考

11、核記錄分析（護(hù)士培訓(xùn)盒4-2013年科室責(zé)任部門：培訓(xùn)考核分析記錄科室樣本）護(hù)理部B符合“C”，并自評：A職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，5.壓瘡、難免壓瘡患者訪視表（科室有改進(jìn)措施。運(yùn)行表單抽桿文件夾患者安全盒1)1.2013年住院患者壓瘡危險(xiǎn)評估登記本（患者安全盒2）A符合“B”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事1.總醫(yī)院本部2013年壓瘡匯總分件發(fā)生。析（患者安全盒2）2.2013年患者安全統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表7-1住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度（患者安全盒3）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、確立護(hù)理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5 .1.1.1【C】有在院長1 .有在院長（或副院長）

12、領(lǐng)導(dǎo)下的1.兗礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理管理組織（或副院護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)架構(gòu)圖、院長辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要、長）領(lǐng)導(dǎo)下理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2014年護(hù)理管理目標(biāo)（護(hù)理的護(hù)理組織管理盒1）管理體系，2. 2013年院長辦公會(huì)會(huì)議記錄對護(hù)理工作（護(hù)理管理盒1）實(shí)施目標(biāo)管2 .按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗1.護(hù)士分層級(jí)管理辦法（人力資理。位和人員，崗位職責(zé)明確。源盒1）2. 2013年兗礦集團(tuán)總醫(yī)院崗位職責(zé)匯編責(zé)任部門：【B】符合“C”，并護(hù)理部落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次1.護(hù)理部對科護(hù)士長、對護(hù)士長績效自評：A護(hù)理管理者有考核。考核記錄本（護(hù)士培訓(xùn)盒4）【A】符合“ B”，并護(hù)理管理體系

13、有效運(yùn)行。1.2.3.兗礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理管理組織 架構(gòu)圖（護(hù)理管理盒1）2013年護(hù)理部工作總結(jié)（護(hù)理管 理盒1）2013年護(hù)理工作計(jì)劃完成率分析 與持續(xù)改進(jìn)（護(hù)理管理盒1）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5 .1.1.2【C】1.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)1.兗礦集團(tuán)總醫(yī)院總體規(guī)劃、兗戈與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理發(fā)展規(guī)劃（護(hù)醫(yī)院有護(hù)理一致。理管理盒1）工作中長期2.2014年護(hù)理工作計(jì)劃（護(hù)理管規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度理盒1）2 .相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要1.2014年2月份護(hù)理部晨會(huì)提問檢總結(jié)。內(nèi)容。查（護(hù)理管理盒1）【B】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)1.2

14、014年護(hù)理工作計(jì)劃、2013年護(hù)理責(zé)任部門：戈V,有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。工作總結(jié)（護(hù)理管理盒1）護(hù)理部2.2013年護(hù)理工作計(jì)劃完成率分析自評：A與持續(xù)改進(jìn)（護(hù)理管理盒1）3.兗礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理發(fā)展規(guī)劃保障措施2011-2015（護(hù)理管理盒1）【A】符合“ B”，并有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分2013年護(hù)理工作計(jì)劃完成率分析與持析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。續(xù)改進(jìn)，護(hù)理發(fā)展規(guī)劃落實(shí)追蹤（護(hù)理管理盒1）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5 . 1.2. 1【C】執(zhí)行三級(jí)有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方1.兗礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理垂直管理體（醫(yī)院-科案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）系工作方案（護(hù)理管理盒1）

15、室-病區(qū)）護(hù)護(hù)理管理。2.護(hù)理部主任、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士理管理組織長三級(jí)管理（聘任文件）2013年體系。57號(hào)文（護(hù)理管理盒1）【B】符合“C”，并責(zé)任部門：三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組1.兗礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理管理組織護(hù)理部織體系完善，有效運(yùn)行。架構(gòu)圖（護(hù)理管理盒1）自評：A2.三級(jí)質(zhì)控檢查表（護(hù)理管理盒 1）3、2013年護(hù)理工作計(jì)劃完成率分析與持續(xù)改進(jìn)（護(hù)理管理盒1）【A】符合“ B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議 或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。優(yōu)護(hù)部門聯(lián)席會(huì)、多部門聯(lián)席會(huì)議、消 毒供應(yīng)室中心部門聯(lián)席會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與 安全管理委員會(huì)會(huì)議、評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5 . 1.4. 1【C】實(shí)行護(hù)

16、理目1.2013年護(hù)理管理目標(biāo)（護(hù)理標(biāo)官理責(zé)任1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理管理盒1）制、崗位職標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.護(hù)理質(zhì)量檢查表（醫(yī)院質(zhì)量管責(zé)明確。理考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量盒1）2014年2月份護(hù)理部晨會(huì)提問檢查2 .相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職（護(hù)理管理盒1）責(zé)任部門：責(zé)。2013年科室對護(hù)理管理目標(biāo)的考核分護(hù)理部析記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4）【B】符合“C”，并自評：A1.1 .科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理2.科護(hù)士長崗位說明書（護(hù)理管管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理盒1）理。3. 2013年科護(hù)士長工作計(jì)劃（護(hù)理管理盒1）4. 2013年科護(hù)士長工作總結(jié)（護(hù)理 管理盒1）5. 護(hù)士長工作手冊2主管部門對科

17、室護(hù)理管理目標(biāo)、 護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、 分析、反饋，有整改措施。護(hù)士長工作手冊【A】符合“ B”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落 實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改 進(jìn)。1. 2013年護(hù)理工作計(jì)劃完成率分析 與持續(xù)改進(jìn)（護(hù)理管理盒1）2. 2013年全年及 2014 年1月、2月各護(hù)理質(zhì)控組質(zhì)控分析、護(hù)理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5 . 2.1.3【C】有聘用護(hù)理1 .有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)2012版臨床護(hù)士手冊165頁合人員資質(zhì)、能力及要求。同制護(hù)士崗位說明書岡位技術(shù)能力及要求、2 .有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體1.關(guān)于實(shí)行合同制護(hù)士同工同酬管薪酬的相關(guān)執(zhí)行

18、方案。理辦法（人力資源盒1）制度規(guī)定和2.2013年合同制護(hù)士工資明細(xì)（人具體執(zhí)行方資部提供）案，并有執(zhí) 行記錄。3、聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與 履職要求。各科室對聘用護(hù)士考核本崗位資質(zhì)與 履職要求分析記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4-科室培訓(xùn)考核樣本）B符合“C”，并責(zé)任部門：護(hù)理部自評:A1.有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制1 .關(guān)于實(shí)行合同制護(hù)士同工同酬 管理辦法（人力資源盒1）2 .關(guān)于明確院內(nèi)人員調(diào)配等審批 程序的通知（人力資源盒1）3 .關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院人力資源配置工 作的通知（人力資源盒1）2、聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要 求。1 .關(guān)于實(shí)行合同制護(hù)士同工同酬 管理辦

19、法（人力資源盒1）2 .關(guān)于明確院內(nèi)人員調(diào)配等審批 程序的通知（人力資源盒1）3 .關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院人力資源配置工 作的通知（人力資源盒1）A符合“B”，并聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意程度 較咼。聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意度分析（人力資源盒1評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5 .2.1.4C有全院護(hù)理1.有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，1.關(guān)于實(shí)行合同制護(hù)士同工同酬管人員的人員并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)理辦法（人力資源盒1）名冊、薪酬、（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度2.2013年護(hù)士節(jié)獎(jiǎng)金發(fā)放表（人力享有福利待資源盒1）遇、參加社2 .護(hù)理人員每年離職率W 10%。2012年護(hù)理人員離職率 0.65%

20、;2013會(huì)保險(xiǎn)等信年護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)：0 （人力資源息，落實(shí)同盒1)工同酬。B符合“C”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工1.關(guān)于實(shí)行合同制護(hù)士同工同酬管同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)理辦法（人力資源盒1）責(zé)任部門：等待遇。2.2013年合同制護(hù)士工資明細(xì)（人護(hù)理部資部提供）自評:A3.聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意度分析（人力資源盒1）A符合“B”，并1 .護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意度分析程度較咼。（人力資源盒1）2.護(hù)理人員每年離職率w 5%。2012年護(hù)理人員離職率：0.65% ;2013年護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)：0 （人力資源盒1)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄

21、5 . 2 . 2 . 2C有各級(jí)護(hù)理1 .各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人1.2012版臨床護(hù)士手冊 66頁管理部門緊急護(hù)理人力力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。及67頁緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度、護(hù)理人員緊急替代制度資源調(diào)配的 評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)P2013 年護(hù)理人員調(diào)配記錄（人力 支撐材料目錄規(guī)疋，有執(zhí)5. 2. 3. 2行的方案?！尽抠Y源盒1 ）2!.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理2013年護(hù)士長管理知識(shí)考核試卷記錄對護(hù)理人力程k力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流1 .有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配 旱。（護(hù)士培訓(xùn)盒4）1.2012版臨床護(hù)士手冊6667責(zé)任部門：護(hù)理部自評:A【E】符合“C”，并1

22、.有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài) 或特殊情況下調(diào)配使用。2013年總醫(yī)院機(jī)動(dòng)護(hù)士庫人員名單（人力資源盒1、護(hù)士培訓(xùn)盒9）2.對儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。2013年機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)記錄及考核試卷（護(hù)士培訓(xùn)盒9）【A】符合“E”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持 續(xù)改進(jìn)。1. 2013年護(hù)理部緊急狀態(tài)下人力資 源調(diào)配演練記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒2）2. 2013年演練記錄針對本次問題的持續(xù)改進(jìn)分析（護(hù)士培訓(xùn)盒2）資源實(shí)行彈的人員儲(chǔ)備。頁緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配性調(diào)配。制度、護(hù)理人員緊急替代制度2.2013年總醫(yī)院機(jī)動(dòng)護(hù)士庫人員名單（人力資源盒13.2013年機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)、考核記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒9）2 .有保障實(shí)施

23、彈性人力資源調(diào)配的2013年護(hù)理部緊急人力資源調(diào)配記實(shí)施方案和實(shí)施效果。錄（人力資源盒1）責(zé)任部門：B符合“C”，并護(hù)理部根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、2013年護(hù)理部緊急人力資源調(diào)配記自評:A床位使用率，在部分科室或部分專錄（人力資源盒1）業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。A符合“B”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效2013年護(hù)理人力資源調(diào)配記錄有調(diào)果良好。配記錄-效果評價(jià)（人力資源盒1）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5. 2. 5. 1C有護(hù)理人員1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與1.2012版臨床護(hù)士手冊114頁在職繼續(xù)教考評制度護(hù)理人員繼續(xù)教育管理制度育培訓(xùn)和考2.2012版臨床護(hù)士手冊11

24、5頁評。在職護(hù)士繼續(xù)教育制度3.2012版臨床護(hù)士手冊113頁護(hù)理人員培訓(xùn)、考核制度2 有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，1.2014年護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)考責(zé)任部門：并有專職部門和專人負(fù)責(zé)洛頭。核計(jì)劃（護(hù)士培訓(xùn)盒1）護(hù)理部2.護(hù)理教育管理委員會(huì)職責(zé)（護(hù)士培自評:A訓(xùn)盒1 ）3.2013護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒1 ）4.護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議登記本（經(jīng)費(fèi)報(bào)銷登記）（護(hù)理管理盒1）3 .有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等1.劉院長簽署的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)報(bào)告、資源保障。2014年護(hù)理部財(cái)務(wù)預(yù)算（護(hù)士培訓(xùn)盒1 ）2.護(hù)理技能培訓(xùn)基地圖（護(hù)士培訓(xùn)盒1 )B符合“C”，并1 .培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，

25、充分1.2014年護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)考體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員核計(jì)劃（護(hù)士培訓(xùn)盒1）的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛2.優(yōu)秀護(hù)士評選條件（人力資源盒鉤。1)3.護(hù)士長聘任管理辦法（人力資源盒1 ）4. 專業(yè)技術(shù)岡位競爭聘任實(shí)施辦法（人力資源盒1）5. 分層級(jí)管理辦法（人力資源盒1）2 常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。1 劉院長簽署的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)報(bào)告、2014年護(hù)理部財(cái)務(wù)預(yù)算（護(hù)士培訓(xùn)盒1 ）【A】符合“E”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。1 .2012版臨床護(hù)士手冊114頁 護(hù)理人員繼續(xù)教育管理制度2 . 2013護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄 （護(hù)士培訓(xùn)盒1 ）3 . 2013年院級(jí)講座培訓(xùn)分析及 效果

26、評價(jià)（護(hù)士培訓(xùn)盒3）4 . 2013年上半年、全年護(hù)士培訓(xùn)工作總結(jié)（護(hù)士培訓(xùn)盒1 ）三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5 . 3. 2 . 1【C】優(yōu)質(zhì)護(hù)理服1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及1、2010年兗礦總醫(yī)院關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)務(wù)落實(shí)到位。實(shí)施方案。護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)的實(shí)施意見（優(yōu)()質(zhì)護(hù)理盒1）責(zé)任部門：護(hù)理部自評：A2、2011年總醫(yī)院2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒 1）3、2012、2013、2014年總醫(yī)院繼續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（優(yōu)質(zhì) 護(hù)理盒1）2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。1、2010年兗礦集團(tuán)總醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理 服

27、務(wù)保障制度及措施（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒 1）2、2012年兗礦集團(tuán)總醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度及措施（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒 1）3、護(hù)理部護(hù)理人員績效考核指導(dǎo)方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）4、2013年護(hù)士節(jié)對優(yōu)護(hù)病房及個(gè)人的 表彰獎(jiǎng)勵(lì)文件（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率100%。1、2013.4.17優(yōu)護(hù)部門聯(lián)席會(huì)，相關(guān)管理人員知曉率94% （優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2 >2013年5.10日護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)考 核護(hù)理人員知曉率100% （護(hù)士培訓(xùn)盒3B符合“C”，并1 根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。1、2011-2014年總醫(yī)院推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服

28、務(wù)工作方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、科室護(hù)理工作流程及標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意 見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。1、2013年患者滿意度分析、護(hù)士對優(yōu) 質(zhì)護(hù)理滿意度分析、醫(yī)生對護(hù)士工作滿 意度分析（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）3.考評激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞1、科室護(hù)理人員優(yōu)護(hù)獎(jiǎng)金績效考核方案多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）相結(jié)合。2、2012、2013年護(hù)士節(jié)對優(yōu)護(hù)病房及個(gè)人的表彰獎(jiǎng)勵(lì)文件（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）4 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。1、優(yōu)護(hù)病房名單（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率77.5%。（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）【A】符合“E”，并1 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措

29、施落實(shí)有效，效果1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。（優(yōu)明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率質(zhì)護(hù)理盒1）100%。2 .患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。1、2013年患者滿意度分析、護(hù)士對優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度分析、醫(yī)生對護(hù)士工作滿意度分析（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5. 3. 5. 1【C】有圍手術(shù)期1 .有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制1、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)見2013版臨的護(hù)理常規(guī)度與處置流程。床疾病護(hù)理常規(guī)-外科護(hù)理常規(guī)和處置流程，2、2013新增版臨床護(hù)士手冊16、并有效執(zhí)行。責(zé)任部門：17頁圍手術(shù)期處置流程3、2012版臨床護(hù)士手冊39頁圍 手術(shù)期管理制度4、2012版臨床護(hù)士手冊393頁圍手術(shù)

30、期質(zhì)量關(guān)鍵過程流程5、 2013新增版臨床護(hù)士手冊1頁圍手術(shù)期評估制度護(hù)理部2.對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解1、圍手術(shù)期評估單（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）、釋和教育工作，有記錄。健康教育執(zhí)行單（科室運(yùn)行表單拉桿夾1自評：A（護(hù)理質(zhì)量盒1）【E】符合“C”，并1 .執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度1、圍手術(shù)期評估單（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）與處置流程，有記錄。（護(hù)理質(zhì)量盒1）2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評1、圍手術(shù)期專項(xiàng)檢杳（護(hù)理質(zhì)量盒 4）價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作?！続】符合“E”，并1、圍手術(shù)期專項(xiàng)檢杳（護(hù)理質(zhì)量盒 4）落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。5. 3. 9. 1【C】為患者提供1 .有符合專業(yè)特點(diǎn)的

31、心理與健康指1.各病區(qū)針對疾病的健康教育宣教材心理與健康導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方料（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒2）指導(dǎo)服務(wù)和便護(hù)理人員使用。出院指導(dǎo)。2 .護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。1、科室培訓(xùn)、考核護(hù)士對健康宣教內(nèi)容的記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4-科室培訓(xùn)考核樣本）責(zé)任部門：【E】符合“C”，并護(hù)理部1 .對指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。1、科室健康教育材料（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒 2）2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)1、各科室個(gè)性化健康教育指導(dǎo)方式。女口:自評：A內(nèi)容和方式。講解、宣傳冊、宣傳畫上墻等2、?？浦R(shí)指導(dǎo)，如：糖尿病、腹透、產(chǎn)前健康大課堂（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒2）3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價(jià)，有記錄。1、2013年健康教育效果分析（

32、護(hù)理質(zhì)量盒1）2、健康教育專項(xiàng)檢查（護(hù)理質(zhì)量盒 4）【A】符合“E”，并1、2013年健康教育效果分析（護(hù)理質(zhì)指導(dǎo)效果良好。量盒1）5. 3. 11.1【C】按照病歷書1 .有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)1、護(hù)理文書書寫基本要求與格式寫基本規(guī)范準(zhǔn)。2010版（護(hù)理質(zhì)量盒1 ）書寫護(hù)理文2、護(hù)理文書質(zhì)量檢杳標(biāo)準(zhǔn)件，定期質(zhì)量2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)疋由相關(guān)護(hù)理1、各種護(hù)理文書的護(hù)士簽字評價(jià)。人員審核簽字。責(zé)任部門：3.護(hù)理人員知曉并掌握病歷書寫基1、科室培訓(xùn)考核病歷書寫基本規(guī)范護(hù)理部本規(guī)范。記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4-科室培訓(xùn)考核樣自評：A本）【E】符合“C”，并主管部門對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量 評價(jià)，有考

33、核記錄。1、護(hù)理文書組檢杳記錄2、母月質(zhì)量報(bào)表【A】符合“E”，并對護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評價(jià)和持續(xù) 改進(jìn)。1、護(hù)理文書組檢杳記錄四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測5.5.2 .1.1【C】建筑布局合理，設(shè)施、1 .消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清 潔，無污染源。（污水處理是否合格）1、消毒供應(yīng)中心布局圖設(shè)備完善，2 .內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，1、消毒供應(yīng)中心布局圖符合相關(guān)規(guī)分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確范要求。工并有間隔。作區(qū)域劃分3.配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根1、消毒供應(yīng)中心設(shè)備清單付合消毒隔據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的2、消毒供應(yīng)中心個(gè)人防護(hù)用品配置清離要求。個(gè)人

34、防護(hù)用品。單4 .污染物品由污到潔，不交叉、不逆1、消毒供應(yīng)中心布局圖流。污染物品有污物通道，清潔物品2、消毒供應(yīng)中心各分區(qū)操作流程有清潔物品通道。5 護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開3、消毒供應(yīng)中心分層級(jí)人員岡位職責(zé)、流程規(guī)定與履職要求。各區(qū)人員崗位職責(zé)B符合“C”，并1 輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值1、消毒供應(yīng)中心布局圖班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2 .根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（CSSD）1、消毒供應(yīng)中心設(shè)備清單的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3 .去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無1、消毒供應(yīng)中心布局圖

35、菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污2、消毒供應(yīng)中心人員分布表區(qū)與檢查、包裝及火菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4 .上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢驗(yàn)檢測報(bào)告記錄存在冋題與缺陷。2、感染科檢查督導(dǎo)反饋責(zé)任部門:護(hù)理部自評：A【A】符合“E”，并1 .對科室落實(shí)感染控制制度的成效有 評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2 .感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。1、護(hù)理部、感染辦督導(dǎo)反饋5.5.2 .2.1【C】實(shí)施集中管1 .根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備1、消毒供應(yīng)中心組織結(jié)構(gòu)圖理，合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)

36、責(zé)，并有監(jiān)督。2、護(hù)理人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)圖工作人員，符3、職稱結(jié)構(gòu)圖合衛(wèi)生部管4、質(zhì)量管理組圖理消毒供應(yīng)5、消毒供應(yīng)中心人員分布表中心管理規(guī)6、消毒供應(yīng)中心介紹范要求。2 .應(yīng)采取集中管理的方式，對所有1、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收， 集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。2、消毒供應(yīng)中心介紹責(zé)任部門：3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求1、護(hù)理人員培訓(xùn)記錄及培訓(xùn)照片護(hù)理部4 .相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，1、設(shè)備維修記錄設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，2、工程師季度報(bào)表自評：A能夠及處理。3、設(shè)備科巡檢記錄【E】符合“C”，并1 .

37、在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工 作。1、消毒供應(yīng)中心工作情況介紹2、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品1、消毒供應(yīng)中心工作情況介紹全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3 .現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符1、消毒供應(yīng)中心工作情況介紹合管理規(guī)范要求?！続】符合“E”，并相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價(jià)1、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表（護(hù)理部）與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。5.5.2 . 3. 1【C】規(guī)早制度、工1 .科室有規(guī)早制度、工作流程及應(yīng)急1、消毒供應(yīng)中心工作制度作職責(zé)、工作預(yù)案。2、消毒供應(yīng)中心護(hù)士工作流程流程健全，建3、消毒供應(yīng)中心應(yīng)急預(yù)案立與相關(guān)科2 .有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。1、消毒供應(yīng)中心與臨床聯(lián)系的制度室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要【E】符合“C”，并及時(shí)改進(jìn)工1 .規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健1、消毒供應(yīng)中心工作制度作。全，具有?？铺厣?。2、消毒供應(yīng)中心護(hù)士工作流程3、消毒供應(yīng)中心應(yīng)急預(yù)案2.工作流程符合規(guī)范要求。1、消毒供應(yīng)中心護(hù)士工作流程3 .定期征求臨床意見，改進(jìn)工作。1、消毒供應(yīng)中心滿意度調(diào)查表責(zé)任部門：【A】符合“E”，并護(hù)理部規(guī)早制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，1、消毒供應(yīng)中心各項(xiàng)規(guī)章制度、流程體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2、查對制度、交接班制度、質(zhì)量管理和自評：A可追溯制度5.5.2.4. 1【C】建立清洗、消1 .有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制1、監(jiān)