最新二甲醫(yī)院檢驗(yàn)科質(zhì)控小組自查活動(dòng)記錄本

1、學(xué)習(xí)-好資料檢驗(yàn)科質(zhì)控小組自查活動(dòng)記錄本年月序號(hào)質(zhì)控小組活動(dòng)檢查內(nèi)容執(zhí)行情況缺陷情況整改措施整改情況1每年都有為臨床推出新 項(xiàng)目。2微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院內(nèi) 感染控制及合理用藥提 供充分支持。3以書(shū)面或網(wǎng)絡(luò)形式定期 （至少每季）向臨床科 室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。4至少每半年一次向臨床 征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性 意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)，確保 檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需 求。5檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況 下診療需求，開(kāi)展必須 的常規(guī)檢查。6急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí) 間內(nèi)報(bào)告。7開(kāi)展急診心肌損傷標(biāo)志 物、凝血功能、C反應(yīng) 蛋白等指標(biāo)的測(cè)定。8臨床各科對(duì)開(kāi)展急診檢 驗(yàn)服務(wù)滿意度高。9檢驗(yàn)人貝熟悉危急值報(bào) 告項(xiàng)目和范圍。10有完整的危急值報(bào)

2、告登 記資料。11主管部門(mén)定期對(duì)開(kāi)展項(xiàng) 目和儀器、試劑管理進(jìn) 行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn) 題及時(shí)改進(jìn)。12進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證 以保證準(zhǔn)確度、精密度、 靈敏度、線性范圍、干 擾及參考范圍設(shè)定等各 項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨 床使用需求。13儀器、試劑三證均在有 效期內(nèi)。14項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無(wú)違規(guī) 收費(fèi)。15有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟 蹤，聽(tīng)取臨床對(duì)新項(xiàng)目 設(shè)置合理性的意見(jiàn)，改 進(jìn)項(xiàng)目管理。16有主管部門(mén)監(jiān)管記錄。17新項(xiàng)目開(kāi)展符合規(guī)范， 審批資料完整，為提高 診療質(zhì)量提供支持。18各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員， 負(fù)責(zé)各個(gè)場(chǎng)所的安全。19保存完整的各項(xiàng)安全相 關(guān)活動(dòng)記錄。20嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定 期進(jìn)行安全檢查，定期 研究安全

3、管理，保障實(shí) 驗(yàn)至安全，各項(xiàng)記錄完 整。21進(jìn)入分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn) 室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室 需通過(guò)相關(guān)門(mén)禁識(shí)別裝 置后方可進(jìn)入。22有主管部門(mén)監(jiān)督檢查。23結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)至少 達(dá)到P 2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。24無(wú)違規(guī)情況。25根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級(jí)設(shè)置個(gè)人 防護(hù)，能執(zhí)行。26實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專(zhuān)用 手部消毒設(shè)備。27各種設(shè)施定期維護(hù)，保 障正常。28實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位， 有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康 檔案管理。29定期檢杳各種電器，電 路是否存在安全隱患。30對(duì)消防安全檢杳發(fā)現(xiàn)的 問(wèn)題，及時(shí)整改。31有關(guān)人員掌握消防安全 知識(shí)與基本技能，進(jìn)行 消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。32對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行 職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演 練，并作相關(guān)記錄

4、。33有職業(yè)暴露處置登記及 隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè) 暴露的案例分析改進(jìn)職 業(yè)暴露管理。34保留各種消毒記錄，記 錄完整。35定期對(duì)消毒用品的有效 性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。36主管部門(mén)定期檢杳、分 析、反饋、整改。37根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，持 續(xù)改進(jìn)消毒管理。38有明確的責(zé)任人，定期 檢查整改，以保證對(duì)人 員及環(huán)境的危害降至最 低。39主管部門(mén)有監(jiān)管記錄， 有改進(jìn)措施。40實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處 理登記資料完整，處理 規(guī)范，無(wú)污染事件發(fā)生。41樣品收集、取用有相應(yīng) 的過(guò)程記錄。42有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。43主管部門(mén)有監(jiān)管記錄， 有改進(jìn)措施。44微生物菌種、毒株取用、 處理記錄完整，無(wú)意外 事件發(fā)生。45有主管部門(mén)監(jiān)管的

5、記 錄。46有根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù) 改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。47分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室 60% 員工持證上崗。48生化室80%的員工持 衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化 分析儀上崗證。49科至負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專(zhuān) 業(yè)副高及以上技術(shù)職 稱(chēng)。50對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管 理。51有主管部門(mén)監(jiān)督檢查， 評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。52培訓(xùn)及考核記錄完整， 有授權(quán)人員的定期評(píng) 價(jià)，工作人員無(wú)超權(quán)限 范圍操作。53開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì) 評(píng)，保障檢驗(yàn)質(zhì)量。54室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié) 果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。55審核重點(diǎn)識(shí)別分析前階 段，由于標(biāo)本不規(guī)范所 帶來(lái)的結(jié)果錯(cuò)誤。56對(duì)于識(shí)別出的分析前不 合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān) 記錄。57制定復(fù)檢制度

6、并保留相 關(guān)的復(fù)檢記錄58有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整 改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢 驗(yàn)報(bào)告質(zhì)里。59臨檢常規(guī)項(xiàng)目w 30分 鐘出報(bào)告。60生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目w 1 個(gè)工作日出報(bào)告。61微生物常規(guī)項(xiàng)目w 4個(gè) 工作日。62時(shí)限符合率90%。63對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn) 有成效。64科室有專(zhuān)門(mén)人員定期自 查、反饋、整改。65有主管部門(mén)監(jiān)督檢查、 反饋，落實(shí)整改措施。66檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%。67試劑與校準(zhǔn)全部符合法 規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。68醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，途徑合 法。69有使用登記制度。70試劑全部符合國(guó)家標(biāo) 準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文 號(hào)。71無(wú)因試劑和校準(zhǔn)品管理 問(wèn)題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn) 確性的情況發(fā)生。72定期對(duì)咨詢(xún)情況和溝

7、通 信息進(jìn)行總結(jié)分析，針 對(duì)共性問(wèn)題開(kāi)展培訓(xùn)。73建立檢驗(yàn)與臨床的科間 協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年 12次，共同改進(jìn)檢驗(yàn) 工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。74質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與 安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全 面，能監(jiān)控分析前、中、 后關(guān)鍵流程。75有質(zhì)量與安全管理完整 資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成 效。76實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院 感染管理部門(mén)有監(jiān)管流 程與記錄。77根據(jù)監(jiān)管情況，針對(duì)存 在問(wèn)題落實(shí)整改措施。78標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范.標(biāo)本合格率95%。79標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo) 本保存符合規(guī)范。80定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng) 參數(shù)及失控率。81有效處理失控，應(yīng)詳細(xì) 分析失控原因，處理方 法及評(píng)估臨床影響，提 出預(yù)防措施。82室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記 錄完整。根據(jù)失控原因 分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì) 量。83參加國(guó)家級(jí)室間質(zhì)量評(píng) 價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì) 戈嘰84參加國(guó)際室間質(zhì)量評(píng)價(jià) 計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。85有專(zhuān)人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保 養(yǎng)、維護(hù)與管理。86有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù) 記錄。87儀器設(shè)備規(guī)范操作合格 率 100%。88定期對(duì)POCT結(jié)果進(jìn) 行比對(duì)89對(duì)超出允許范圍的應(yīng)及 時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有 工作記錄。90POCT項(xiàng)目比對(duì)達(dá)100%。91