腦血管病的一級(jí)預(yù)防

1、第一章 腦血管病的一級(jí)預(yù)防缺血性腦血管病是中風(fēng)的主要原因，約85的中風(fēng)是缺血性的，動(dòng)脈粥樣硬化是基礎(chǔ)，中風(fēng)存活的患者面臨的最大的問(wèn)題是再發(fā)作和其他缺血性事件的發(fā)生，在一個(gè)1631例中風(fēng)存活的患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)累計(jì)的再次中風(fēng)發(fā)作、急性心梗和 血管性死亡在0.5，1，2，3年分別是4.2,6.5,9.811.8。大的臨床隨機(jī)研究證據(jù)也顯示再次中風(fēng)是非常有可能的。中風(fēng)也是死亡的最主要的因素，10年的死亡率是79，其中最主要的原因是初次中風(fēng)發(fā)作27，心血管病變26。缺血性腦血管病也被認(rèn)為是最有可能預(yù)防的疾病，估計(jì)80的中風(fēng)發(fā)作可以使用現(xiàn)代手段預(yù)防其發(fā)作，這些手段包括抗高血壓、降脂、抗栓以及外科及血管

2、內(nèi)治療等，這就需要在第一次出院時(shí)給患者長(zhǎng)期的治療方案，密切監(jiān)測(cè)治療的過(guò)程。但是，不是所有的醫(yī)生會(huì)如此負(fù)責(zé)，有部分患者出院后甚至沒(méi)有任何抗血小板和抗凝治療。第一節(jié) 我國(guó)腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì) 目前腦血管病已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人；每年死于腦血管病約150萬(wàn)人；存活的患患者數(shù)（包括已痊愈者）600700萬(wàn)。 目前，全國(guó)每年因本病支出接近200億元人民幣，給國(guó)家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 第二節(jié) 腦血管病的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)管

3、理 一、高血壓 高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%.一項(xiàng)中國(guó)老年收縮期高血壓臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對(duì)照組腦卒中的死亡率降低58%. 建 議： （1）進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育力度，努力提高居民預(yù)防腦卒中的意識(shí)，主動(dòng)關(guān)心自己的血壓；建議35歲者每年測(cè)量血壓1次，高血壓患者應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓（至少每23個(gè)月測(cè)量1次），以調(diào)整服藥劑量（見(jiàn)表9）。 （2）各級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度； （3）各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建

4、立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診。 （4）對(duì)于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者應(yīng)加用抗高血壓藥物治療（見(jiàn)附錄-1）。 抗高血壓治療可以有效降低中風(fēng)再發(fā)作，PROGRESS 研究（PROGRESS Collaborative Group.）報(bào)告了特殊的抗高血壓藥物，應(yīng)用培多普利，聯(lián)合或不聯(lián)合吲哚帕胺，都會(huì)可以降低28中風(fēng)的再發(fā)作。ACCESS研究顯示與安慰劑相對(duì)照，在中風(fēng)發(fā)作的24小時(shí)之內(nèi)早期使用坎地沙坦可以減少一年內(nèi)血管事件（9.8/18.7），且降低12個(gè)月的死亡率（2.9/7.2）。這些結(jié)果提示我們可能夸張了急性期降低血壓可以

5、誘發(fā)神經(jīng)功能障礙的結(jié)論。雖然在急性期介入抗高血壓治療是目前提倡的比較激進(jìn)的方法，但是小劑量的使用如每天使用坎地沙坦 4mg 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防是必要的。在選擇抗高血壓藥物方面還存在著爭(zhēng)議，PROGRESS和ACCESS研究建議使用ACE抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑（ARBs），對(duì)中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防是有效的。HOPE研究也證實(shí)了ACE抑制劑雷諾普利對(duì)預(yù)防中風(fēng)的發(fā)作、心梗和心源性死亡方面以及大于55歲伴有其他血管危險(xiǎn)因素的人群是有效的。LIFE研究顯示氯沙坦在預(yù)防中風(fēng)方面優(yōu)于-受體阻滯劑 氨酰心胺，另外，ALLHAT研究發(fā)現(xiàn)在ACE抑制劑、利尿劑，和鈣離子通道抑制劑在預(yù)防中風(fēng)的發(fā)作

6、方面存在著差異，利尿劑更有優(yōu)勢(shì)。也有證據(jù)顯示ACE抑制劑對(duì)非洲籍美國(guó)人沒(méi)有效。VALUE研究顯示鈣離子通道拮抗劑、氨氯地平與代文的作用相似。由JNC7建議的在中風(fēng)患者應(yīng)該控制血壓是有道理的。 二、心臟病 冠脈病變（CAD）、外周血管病變（PAD）和腦中風(fēng)TIA動(dòng)脈血栓形成的機(jī)制相同，這些病變相互之間有著交叉的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)估計(jì)，2040的中風(fēng)患者具有隱匿性的心肌缺血，2560有頸動(dòng)脈病變的患者沒(méi)有明顯CAD但是有心肌缺血試驗(yàn)異?；蛟煊澳軌虬l(fā)現(xiàn)明顯的CAD。一個(gè)老年中風(fēng)患者的研究發(fā)現(xiàn)56的患者伴有CAD，28的患者伴有PAD，相反，在32的CAD患者和42的PAD患者中伴有中風(fēng)發(fā)作。TIA被認(rèn)為是其他

7、缺血的危險(xiǎn)的信號(hào)，一旦發(fā)現(xiàn)TIA，必須要立即給與評(píng)價(jià)，找出導(dǎo)致發(fā)作的危險(xiǎn)因素和發(fā)生的機(jī)制，及時(shí)給與早期的阻斷。有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無(wú)心臟病者高2倍以上。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為3%5%，大約占血栓栓塞性卒中的50%。 建 議： （1）成年人（40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病； （2）確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找專(zhuān)科醫(yī)師治療； （3）對(duì)非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），范圍控制在2.03.0；對(duì)年齡>75歲者，INR應(yīng)在1.62.5之間為宜；或口服阿司匹林50300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。

8、（見(jiàn)表9）。 （4）冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用小劑量阿司匹林50150mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。 三、糖尿病 糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。 建 議： （1）有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)同中國(guó)糖尿病防治指南一致（表3、表4）。 （2）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉， 23個(gè)月血糖控制仍不滿(mǎn)意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病的控制目標(biāo)見(jiàn)表5. （3）糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。 四、血脂異常 大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇（T

9、C）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心血管病有密切關(guān)系。 建 議： （1）血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險(xiǎn)因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無(wú)效者采用藥物治療。 （2）對(duì)既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類(lèi)藥物治療。TG增高者選用貝丁酸類(lèi)藥物治療。 在降脂治療的研究方面發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的缺血性中風(fēng)或TIA患者對(duì)于降脂治療有效，在心臟保護(hù)研究注冊(cè)的有腦血管病而沒(méi)有CAD的亞組患者中，與安慰劑比較服用40 mg 心伐他?？梢越档痛蠖鄶?shù)血管事件的發(fā)生達(dá)23。這組患者的平均隨訪時(shí)間4.8年，患者

10、的年齡和LDL水平?jīng)]有影響結(jié)果。根據(jù)這一結(jié)論，F(xiàn)DA批準(zhǔn)40 mg昔發(fā)斯丁可以作為中風(fēng)或TIA患者二級(jí)預(yù)防的藥物。正在進(jìn)行的SPARCL研究（Stroke Prevention with Aggressive Reduction in Cholesterol Levels）內(nèi)容是對(duì)于沒(méi)有冠脈和外周血管病變的中風(fēng)或TIA發(fā)作的患者使用阿發(fā)他叮是否有效，降脂治療已經(jīng)被納入高脂血癥的治療指南。五、吸煙 經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也

11、可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。 建 議： （1）勸吸煙者戒煙（動(dòng)員吸煙者親屬參與勸說(shuō)，提供有效的戒煙方法）。 （2）動(dòng)員全社會(huì)參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)。 （3）促進(jìn)各地政府部門(mén)盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會(huì)議室、飛機(jī)、火車(chē)等公共場(chǎng)所設(shè)立無(wú)煙區(qū)，僅在指定地點(diǎn)可供吸煙，以減少被動(dòng)吸煙的危害。 六、飲酒 人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。但對(duì)于缺血性卒中的相關(guān)性目前仍然有爭(zhēng)議。 建 議： （1）對(duì)不飲酒者不提倡用少量飲酒來(lái)預(yù)防心腦血管??；孕婦更應(yīng)忌酒。 （2）飲酒者一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過(guò)2030g，女性不應(yīng)超過(guò)15

12、20g. 七、頸動(dòng)脈狹窄 國(guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)，65歲以人群中有7%10%的男性和5%7%的女性頸動(dòng)脈狹窄大于50%. 建 議： （1）對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類(lèi)藥物治療。 （2）對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄（>70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)（但術(shù)前必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無(wú)其它合并癥以及患者的身體狀況等進(jìn)行全面的分析討論后確定）。 頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致卒中發(fā)生的主要原因之一（占卒中發(fā)生的10-20），對(duì)其治療是多年來(lái)受全球關(guān)注的熱點(diǎn)。傳統(tǒng)治療方法是內(nèi)科保守治療，但是十幾年前的幾個(gè)隨

13、機(jī)化對(duì)照研究顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Carotid Endarterectomy）在預(yù)防卒中的發(fā)生方面優(yōu)于保守治療，奠定了CEA作為頸動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)準(zhǔn)治療方案的地位。這些研究包括：北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（NASCET ，The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）、歐洲頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)（ECST ，European Carotid Stenosis Trial）、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)（ACAS ，Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Trial）及無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)（ACST

14、 ，Asymptomatic Carotid Stenosis Trial）等。雖然CEA能夠有效預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄引發(fā)的的卒中，但是畢竟作為需全麻下進(jìn)行的較大手術(shù)，這一方法也受到很多因素的限制，比如患者的年齡、心肝腎功能等等，在所有的CEA研究中，都剔除了類(lèi)似這樣的高?；颊?。1989-1990年，Mathias等率先使用Wallstent支架開(kāi)展頸動(dòng)脈狹窄病變支架成形術(shù)的治療，Theron等首先使用Streker支架，1993年Diethrich等首先使用Palmaz支架行頸動(dòng)脈支架術(shù)。在隨后的十幾年里，隨著技術(shù)的改進(jìn)和新材料的不斷涌現(xiàn)，很多學(xué)者開(kāi)展了頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)（CAS ，Caroti

15、d Angioplasty with Stents）的研究。特別是保護(hù)裝置的出現(xiàn)，降低了術(shù)中斑塊脫落造成遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)（從原來(lái)的5降低到2）。這些結(jié)果使得很多人對(duì)CAS充滿(mǎn)信心，認(rèn)為在很多方面、尤其是對(duì)不適合接受CEA治療的病人，其甚至可以替代CEA。但是大部分的研究都不是隨機(jī)化的前瞻性研究，CAS相比CEA究竟是否有著近似甚至更好的療效，還缺乏循證醫(yī)學(xué)的足夠證據(jù)。為此，很多中心都開(kāi)展了CEA和CAS的隨機(jī)化對(duì)照研究，以求證明CAS有著與CEA相似的功效和危險(xiǎn)性。國(guó)際上已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究包括高?；颊弑Ｗo(hù)裝置下支架成形術(shù)和內(nèi)膜剝脫術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究（SAPPHIRE）、頸動(dòng)脈內(nèi)

16、膜剝脫和支架血流重建試驗(yàn)（CARESS）、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)和外科治療的研究（CAVATAS）、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫和支架成形術(shù)試驗(yàn)（SPACE）及頸動(dòng)脈血流重建內(nèi)膜剝脫和支架成形術(shù)試驗(yàn)（CREST）等。本文的EVA-3S研究即是一項(xiàng)這樣的研究。SAPPHIRE （Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk of Endarterectomy）是由公司資助的一個(gè)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究。該研究選擇高危頸動(dòng)脈狹窄的患者進(jìn)行CAS和CEA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，術(shù)后30天的結(jié)果提示，CAS組的不良結(jié)果（5.8）明顯低于

17、CEA組（12.6）。其發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的已經(jīng)被廣泛引用，甚至是不恰當(dāng)?shù)囊谩Ｎ覀儜?yīng)該發(fā)現(xiàn)，該研究納入的大部分病人都是無(wú)癥狀的，只有少于30的病人是有癥狀的。大約30的以前接受了CEA和30的接受過(guò)血管成形術(shù)的病人，研究后期觀察到再狹窄，并再次治療，但是實(shí)際上由平滑的再狹窄和粗糙的粥樣斑塊引發(fā)的栓子栓塞的幾率是不一樣的，而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)為是較高的，沒(méi)有證據(jù)表明治療再狹窄是有益的。該研究也不是完全的隨機(jī)化，334例病人是隨機(jī)分組，但有413例則不是。由于沒(méi)有足夠的病人進(jìn)入研究，SAPPHIRE過(guò)早的結(jié)束，使得分組的分析缺乏足夠數(shù)據(jù)，這也是一大遺憾。由于存在著諸多缺陷，盡管該研究是最早報(bào)道

18、的大型對(duì)照研究，還是被很多學(xué)者批評(píng)其結(jié)論的可靠性，特別是研究者與支架和保護(hù)裝置的生產(chǎn)廠家Cordis公司的密切關(guān)系。CARESS由國(guó)際血管內(nèi)專(zhuān)家協(xié)會(huì)組織研究，隨機(jī)對(duì)照CAS和CEA的治療結(jié)果。這項(xiàng)研究顯示，30天的卒中發(fā)生率和死亡率在兩組患者中均為2。這項(xiàng)研究1年的結(jié)果顯示，兩組差異沒(méi)有顯著性（CAS10CEA 13.6）。結(jié)論是：在保護(hù)裝置下的CAS，30天的卒中發(fā)生率和死亡率與CEA相同。與SAPPHIRE不同的是，在CARESS試驗(yàn)中不僅包括高?；颊?，而且還包含了所有的患者。CAVATAS （Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angiop

19、lasty Study ）涉及了24個(gè)醫(yī)療中心的504例有或無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，對(duì)照CEA與有或無(wú)保護(hù)裝置的CAS，初級(jí)的觀察結(jié)果包括與手術(shù)有關(guān)的致殘、致死和3年的再狹窄率。數(shù)據(jù)顯示，兩組患者的生存和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)顯著性(致殘性卒中和死亡率分別為64 和59)。CEA組的患者腦神經(jīng)麻痹和血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于CAS組，而CAS組的再狹窄率較高。依據(jù)前期試驗(yàn)又設(shè)計(jì)了頸動(dòng)脈隨機(jī)對(duì)照研究(CAVATAS-2)，來(lái)對(duì)比觀察高?；颊叩膬煞N治療方法，到目前為止，大約只有300例患者人組，但還未得出結(jié)論。由德國(guó)衛(wèi)生部資助的SPACE8是一個(gè)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的多中心研究，觀察1900例患者，人組的標(biāo)準(zhǔn)

20、是患有嚴(yán)重癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（狹窄率超聲診斷>70 ，NASCET標(biāo)準(zhǔn)>50 ，ECST標(biāo)準(zhǔn)>70），但目前還沒(méi)有研究結(jié)果。CREST是對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的CEA和使用保護(hù)裝置的CAS進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照性研究，由美國(guó)卒中和神經(jīng)系統(tǒng)疾病協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)。這個(gè)試驗(yàn)涉及了北美的多個(gè)中心，設(shè)計(jì)目標(biāo)是觀察2 500例患者，當(dāng)ACST研究結(jié)果發(fā)表以后，CREST研究納入了無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄率血管造影>60及超聲診斷>70的患者。該研究目前正在進(jìn)行之中。在我國(guó)，CEA在臨床上一直沒(méi)有得到足夠的重視，尚無(wú)大規(guī)模的臨床研究報(bào)道。但隨著CAS的開(kāi)展，這一技術(shù)的應(yīng)用愈來(lái)愈成熟。各個(gè)中心都發(fā)表了各

21、自令人鼓舞的研究結(jié)果。我國(guó)衛(wèi)生部于1992年組織了國(guó)家“十五”攻關(guān)課題，進(jìn)行CAS和CEA的多中心隨機(jī)對(duì)照研究（TESCAS-C研究）。這項(xiàng)研究由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院牽頭，包括第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院等7家國(guó)內(nèi)臨床中心，初步的研究結(jié)果顯示，6個(gè)月CAS和CEA總并發(fā)癥相似（9.810.7）。今年10月份的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了法國(guó)衛(wèi)生部主持的EVA-3S （Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis）研究的結(jié)果，令眾多支持CAS的人感到迷惑，因?yàn)檫@是迄今為止第一個(gè)陰性結(jié)果的關(guān)

22、于CAS和CEA隨機(jī)化對(duì)照研究。這是一項(xiàng)公共基金資助的、隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)，納入了法國(guó)20個(gè)學(xué)院性的研究中心及10個(gè)非學(xué)院性的研究中心。同北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（NASCET）研究一樣，納入的患者要求年齡18歲以上，在納入前120天內(nèi)曾有一側(cè)半球或視網(wǎng)膜的短暫缺血發(fā)作，或非致殘性卒中（或視網(wǎng)膜梗塞）病史，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄6099。在試驗(yàn)初期，規(guī)定狹窄程度達(dá)70以上的患者進(jìn)行手術(shù)治療。隨后（于2003年10月），由于內(nèi)膜剝脫術(shù)被證實(shí)有益于狹窄程度在5069的患者，故將該標(biāo)準(zhǔn)改為狹窄60以上。同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄60以上需經(jīng)血管造影或血管超聲及核磁共振血管造影（MRA）證實(shí)。出現(xiàn)下列情況之一的患者予

23、以排除：改良Rankin評(píng)分大于等于3分（致殘性卒中）、非動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈疾病、嚴(yán)重的同支血管多發(fā)病變（頸總動(dòng)脈近端狹窄，或顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄情況重于頸段）、曾因癥狀性血管狹窄做過(guò)血管再成形治療、出血性疾病史、未得到控制的高血壓或糖尿病、不穩(wěn)定心絞痛、存在肝素、抵克力得（ticlopidine）或氯吡格雷（clopidogrel）的禁忌癥、預(yù)期生存期不足兩年、研究前后30天內(nèi)做過(guò)經(jīng)皮或手術(shù)介入治療者。血管造影對(duì)狹窄病變的顯示情況并不作為選擇患者的因素之一。同時(shí)適合兩種治療手段的患者被隨機(jī)分配決定接受內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架術(shù)治療。隨機(jī)化工作由各中心完成，通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成一個(gè)數(shù)列，包括隨機(jī)劃分的2個(gè)、4個(gè)

24、或6個(gè)患者為一組，且患者根據(jù)不同的研究中心以及狹窄的程度（狹窄90或狹窄<90）進(jìn)行分類(lèi)。盡管試驗(yàn)的目的是評(píng)價(jià)支架術(shù)的安全可行性，但觀察到的結(jié)果提示支架術(shù)比內(nèi)膜剝脫術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)性更大。30天任何卒中或死亡的發(fā)生率，在內(nèi)膜剝脫術(shù)后為3.9（95CI為2.0-7.2），而在支架術(shù)后為9.6（95CI為6.4-14.0），其相對(duì)危險(xiǎn)度為2.5（95CI為1.2-5.1）。絕對(duì)危險(xiǎn)性增加了5.7，也就是說(shuō)每17例患者進(jìn)行支架術(shù)即比進(jìn)行內(nèi)膜剝脫術(shù)多出現(xiàn)1例卒中或死亡。30天時(shí)致殘性卒中或死亡的發(fā)生率，在內(nèi)膜剝脫術(shù)后為1.5（95CI為0.5-4.2），而在支架術(shù)后為3.4（95CI為1.7-6.7

25、），相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2（95CI為0.7-7.2）（見(jiàn)表3）。支架術(shù)組在手術(shù)當(dāng)天發(fā)生卒中的比例比內(nèi)膜剝脫術(shù)組高（P=0.05）。該項(xiàng)研究最后得出結(jié)論：研究顯示30天卒中或死亡的發(fā)生率，支架術(shù)后（9.6）顯著高于內(nèi)膜剝脫術(shù)后（3.9），相對(duì)危險(xiǎn)度為2.5（95CI為1.2-5.1）。此外，根據(jù)已觀察到的主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率，預(yù)計(jì)試驗(yàn)很難證實(shí)支架術(shù)的危險(xiǎn)性不高于內(nèi)膜剝脫術(shù)。EVA-3S研究是目前第一個(gè)結(jié)果為陰性的隨機(jī)化對(duì)照研究，可以說(shuō)對(duì)現(xiàn)在正大行其道的CAS來(lái)說(shuō)是一個(gè)不小的沖擊。該研究中對(duì)進(jìn)行介入操作的醫(yī)師沒(méi)有嚴(yán)格的要求，盡管數(shù)據(jù)分析顯示這與操作結(jié)果沒(méi)有顯著相關(guān)性，還是讓很多人懷疑其操作的熟練程度

26、大大影響了研究的結(jié)果。但是另一方面，這也未必不是一件好事。CAS是否能媲美、甚至代替CEA，并沒(méi)有熏蒸醫(yī)學(xué)的以及證據(jù)，還沒(méi)有形成定論，不宜盲目擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，特別是在操作的熟練程度極大的影響著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下。EVA-3S研究的結(jié)果對(duì)目前的CAS熱不啻于一針鎮(zhèn)靜劑，讓大家能夠冷靜分析這一技術(shù)的利弊。雖然諸多的單中心的前瞻性或回顧性報(bào)道結(jié)果都很好，但畢竟不足以形成循證醫(yī)學(xué)的一級(jí)證據(jù)，這些中心介入治療醫(yī)師的熟練操作以及謹(jǐn)慎的選擇病人等因素是其樂(lè)觀結(jié)果的基礎(chǔ)。而且這項(xiàng)技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，也存在一些問(wèn)題，包括手術(shù)適應(yīng)證的選擇、雙側(cè)動(dòng)脈狹窄的處理方案、保護(hù)裝置應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)前后抗血小板聚集藥物的使用

27、、并發(fā)癥的預(yù)防和處理方案等，都需要進(jìn)一步的研究。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致中風(fēng)再發(fā)作的另外一個(gè)主要原因，美國(guó)每年有4萬(wàn)-6萬(wàn)新發(fā)作的中風(fēng)患者與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)，占10-20左右。文獻(xiàn)報(bào)道亞洲國(guó)家顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是中風(fēng)發(fā)作或再發(fā)作的主要原因。根據(jù)2004年中國(guó)腦血管病指南的推測(cè)，我國(guó)每年新發(fā)卒中患者200萬(wàn)，其中70為缺血性卒中，而且缺血性卒中中30-70 與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)，因此，我國(guó)大概每年應(yīng)該有40萬(wàn)-50萬(wàn)新發(fā)作的中風(fēng)患者與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)，是美國(guó)的10倍。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的原因還不是非常清楚，針對(duì)性研究報(bào)道不多。很多結(jié)論都是來(lái)自于假設(shè)或推斷，直接的證據(jù)很少。有限的文獻(xiàn)報(bào)道也認(rèn)為中國(guó)人顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是中風(fēng)

28、發(fā)作的主要原因。宣武醫(yī)院2001年5月-2005年5月1500例缺血性腦血管病病人血管造影分析顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄850例（56.67），其中大腦中動(dòng)脈狹窄250例，占整個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的29.41。病因方面的研究目前非常有限，可參考的資料不多，宣武醫(yī)院的資料顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄單純伴有糖尿病者占27，糖尿病合并高血壓占39，高脂血征占21，原因不清47，其中45歲以下患者原因不清者占78。徐安定等通過(guò)對(duì)一組高血壓患者伴有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者研究表明血脂代謝異常是血管病變的危險(xiǎn)因素，高TC、TG、LDL-C、Lp(a)、apoB水平，低apoA/apoB比值是促動(dòng)脈粥樣硬化因素。研究顯示無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈

29、狹窄組病人血TC、TG、LDL-C、apoB水平明顯增高，apoA/apoB比值明顯降低。目前，對(duì)于國(guó)人顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者系統(tǒng)的免疫學(xué)、血清生化學(xué)以及基因?qū)W方面的研究很少。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄自然機(jī)制研究方面的文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者中風(fēng)的發(fā)作率明顯增高。EC/IC研究5顯示大腦中動(dòng)脈狹窄每年的中風(fēng)發(fā)作率是7.8。Thijs和Albers對(duì)52例癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者的中風(fēng)再發(fā)作給于了評(píng)價(jià)，研究顯示29例（56）患者在抗栓治療（華發(fā)林、肝素或抗血小板藥物）的過(guò)程中出現(xiàn)了TIA或中風(fēng)再發(fā)作，而且29例中有15例患者（52）在平均36天內(nèi)再次發(fā)作，其中8例是大的中風(fēng)發(fā)作或死亡。一些前瞻性的研究顯示顱內(nèi)動(dòng)脈

30、狹窄是導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)的得重要原因15-17，研究結(jié)果顯示，平均每年病死率和病變同側(cè)卒中發(fā)生率分別為4.7-17.2和3.1-7.6。雖然這些研究由于樣本量太小和樣本選擇的偏倚，不可避免的存在諸多局限性因此進(jìn)一步研究顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的自然機(jī)制非常必要。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起缺血性卒中的機(jī)制目前有4種假設(shè)：(1)狹窄造成低灌注：當(dāng)狹窄程度較高時(shí)，側(cè)支循環(huán)不能代償，遠(yuǎn)端血流降低，此時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能使血管反射性擴(kuò)張，同時(shí)腦實(shí)質(zhì)也會(huì)主動(dòng)增加從血液中吸取的氧氣量，以維持腦正常代謝功能，一旦這種代償不能維持腦的代謝需求就會(huì)發(fā)生卒中。這類(lèi)患者非常適合采用介入治療。(2)斑塊破裂引起狹窄部位血栓形成：原來(lái)存在的斑塊

31、破裂，粗糙的斑塊內(nèi)面、脂質(zhì)核心等都是形成血栓的促進(jìn)因素。這類(lèi)患者可接受抗血栓、調(diào)脂等治療預(yù)防血栓形成、穩(wěn)定斑塊，急性發(fā)病者可行溶栓治療。(3)斑塊部位栓子脫落造成遠(yuǎn)端栓塞：破裂的斑塊內(nèi)容物或斑塊部位的血栓都可脫落成為栓子栓塞遠(yuǎn)端血管。這類(lèi)患者發(fā)病急促，可接受溶栓治療。(4)斑塊部位小的穿支動(dòng)脈閉塞：Willis環(huán)附近發(fā)出很多中央支動(dòng)脈供應(yīng)腦深部結(jié)構(gòu)，如丘腦、基底核等，基底動(dòng)脈也有穿通支供應(yīng)腦干，穿支動(dòng)脈起始部位附近病變很容易累及其開(kāi)口處造成閉塞。這類(lèi)患者在接受介入治療前也需要仔細(xì)檢查以免治療后閉塞穿支開(kāi)口。與外周血管和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化一樣，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的藥物治療首先主要是控制危險(xiǎn)因素，如抗

32、血栓藥、他汀類(lèi)降脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。抗血小板治療和抗凝治療是最常用的治療方法，其中阿司匹林和華法林是最常用的藥物，兩種治療方法在臨床上一直存在著爭(zhēng)議。WASID研究（Warfarin vs aspirin for symptomatic intracranial disease）是一個(gè)研究顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄藥物治療的經(jīng)典的研究，該研究包括2個(gè)內(nèi)容來(lái)評(píng)價(jià)華發(fā)令和阿司匹林對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的治療。第一個(gè)研究是回顧性分析所有研究中心的1985-1991年經(jīng)造影證實(shí)的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，這些患者的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄大于50，在內(nèi)科醫(yī)生的記錄中使用阿司匹林或華發(fā)令有效。在平均隨訪的14.7個(gè)月

33、的隨訪中，在華發(fā)令治療組有8.4的中風(fēng)發(fā)作或死亡，而阿司匹林組在平均19.3個(gè)月的隨訪中大中風(fēng)的發(fā)作或死亡率是18.1。其中9在同一血管區(qū)域。在后循環(huán)組的100例患者平均隨訪13.8個(gè)月，在基底動(dòng)脈狹窄區(qū)域每年的中風(fēng)發(fā)作率適10.7,椎動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)作率是7.8。根據(jù)這一回顧性分析研究研究組設(shè)計(jì)了隨后的多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究（華法林阿司匹林之后癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究，這一研究由北美59個(gè)中心參加，時(shí)間1998-2003，入選的患者均經(jīng)血管造影證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度大于50的TIA或輕度卒中患者，接受華法林（INR控制在2.03.0）或阿司匹林（1300 mg/d）治療。但是，由于華法林存在的安全性

34、問(wèn)題，在治療569例患者后（平均隨訪1.8年）提前結(jié)束了這一研究。初步研究資料顯示，在阿司匹林治療組，在狹窄血管區(qū)域年中風(fēng)發(fā)作率是12，在華發(fā)令治療組是11。從研究的觀察終點(diǎn)（缺血性卒中、腦出血和其他非卒中的腦血管因素的死亡等并發(fā)癥）來(lái)看，阿司匹林與華法林的效果無(wú)顯著差異（22.1 vs 21.8）；雖然缺血性卒中的發(fā)生率相近，但華法林組心血管事件的發(fā)生率顯著高于阿司匹林組，這也是研究提前終止的原因之一；阿司匹林組與華法林組病死率分別為4.3和9.7，有顯著差異，但是這種差異卻主要是由非血管性因素造成的；兩組的出血率分別為3.2和8.3，有顯著性差異；華法林組INR低于2.0的缺血性卒中和重大

35、心血管事件的發(fā)生率比2.03.0者高，而高于治療標(biāo)準(zhǔn)則發(fā)生出血的危險(xiǎn)性增高；使用抗凝藥的劑量難于精確掌控，INR變化大。鑒于此，研究組的結(jié)論是在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療方面阿司匹林的療效優(yōu)于華發(fā)令，但是兩者的療效都不是十分滿(mǎn)意。宣武醫(yī)院正在進(jìn)行的一項(xiàng)單中心非隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究正在進(jìn)行中，初步結(jié)果顯示顯示，對(duì)于年齡較輕的非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，如果側(cè)枝循環(huán)較好，抗栓治療仍然有效，而且預(yù)后較好，目前共有57例患者隨訪時(shí)間2個(gè)月-4年，沒(méi)有中風(fēng)再發(fā)作。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)治療主要是顱內(nèi)外搭橋手術(shù)（Extracranial to Intracranial Bypass，EC/IC）。1985年，EC/IC

36、搭橋手術(shù)研究小組公布了其前瞻性國(guó)際多中心研究結(jié)果5，這項(xiàng)研究共納入患者1377例，試圖證實(shí)搭橋手術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的療效，但是各個(gè)小組的結(jié)果都證實(shí)無(wú)效，尤其是大腦中動(dòng)脈組。因此，至今國(guó)際上沒(méi)有對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的手術(shù)指南。許多學(xué)者認(rèn)為，以往研究的設(shè)計(jì)存在很多不足，值得注意的是研究組沒(méi)有很好地評(píng)價(jià)低灌注性血流動(dòng)力學(xué)性TIA或中風(fēng)發(fā)作。建議重新評(píng)價(jià)搭橋手術(shù)的效果，搭橋手術(shù)又重新進(jìn)入神經(jīng)外科醫(yī)生的考慮范圍。近年來(lái)發(fā)展的血管內(nèi)治療技術(shù)為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄開(kāi)辟了新的治療方法，由于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄占適國(guó)人中風(fēng)發(fā)作的主要原因，所以對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療研究在最近的幾年中非常迅速。國(guó)內(nèi)幾個(gè)大的中心的病例數(shù)都在30

37、0例左右，但是隨訪工作非常不理想，很難得出一個(gè)能被公認(rèn)的結(jié)論，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范性治療方案，缺少多中心隨機(jī)對(duì)照研究，2004年由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)腦血管病組以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)介入治療組組織全國(guó)相關(guān)專(zhuān)業(yè)20多位專(zhuān)家經(jīng)過(guò)討論，初步制定了顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的初步規(guī)范，但由于缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)以及符合國(guó)情的推廣平臺(tái)，執(zhí)行過(guò)程仍然不理想。美國(guó)介入和神經(jīng)放射學(xué)會(huì)2005年發(fā)表了關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形和支架術(shù)聲明，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)回顧提出對(duì)于大于50的動(dòng)脈粥樣硬化的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在內(nèi)科保守治療無(wú)效的情況下可以選擇血管成形術(shù)。美國(guó)06年中風(fēng)指南也建議血流動(dòng)力學(xué)異常的顱內(nèi)狹窄

38、患者，藥物治療（抗栓劑、他汀類(lèi)藥物、其他危險(xiǎn)因素的治療）不能緩解癥狀時(shí)，血管內(nèi)治療（血管成形術(shù)和/或支架置入術(shù)）的有效性還不肯定，但是可以進(jìn)行進(jìn)一步的研究。Hankey等19對(duì)目前全世界顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄成形術(shù)作了回顧性評(píng)價(jià)分析，在總結(jié)了總共 79相關(guān)篇文章，使用支架或單純使用球囊擴(kuò)張總的圍術(shù)期的并發(fā)癥是7.9 (95 CI, 5.5 to 10.4), 圍術(shù)期死亡率是3.4 (95 CI, 2.0 to 4.8), 圍術(shù)期中風(fēng)發(fā)作或死亡率是9.5 (95 CI, 7.0 to 12.0)，在系統(tǒng)回顧研究中，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有一個(gè)真正的與藥物治療對(duì)照的隨機(jī)對(duì)照研究，這就限制了對(duì)這一新技術(shù)的循征醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，到目前

39、為止，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管成形研究的隨即對(duì)照研究有2個(gè)，第一個(gè)是研究是SSYLVIA（Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arterie），這是一項(xiàng)多中心前瞻性研究，研究評(píng)估了一種新的支架（Neurolink，Guidant，Menlo Park，CA，USA）的安全性和可行性。這種支架是專(zhuān)為治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄設(shè)計(jì)的。該研究的技術(shù)成功率很高，術(shù)后30 d?和1年時(shí)的卒中發(fā)生率分別為6.6和13.1，且沒(méi)有死亡病例的報(bào)道。該研究的另一大貢獻(xiàn)是對(duì)再狹窄程度和其他潛在

40、的與臨床癥狀和風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素的評(píng)價(jià)，提示6個(gè)月后可能再狹窄的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、術(shù)前血管狹窄嚴(yán)重、術(shù)后殘留狹窄大于30。顱內(nèi)動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率與冠狀動(dòng)脈和外周血管相似，但是大多數(shù)（61）再狹窄病例無(wú)臨床癥狀。但是其缺點(diǎn)也不言而喻，這是一個(gè)公司資助的研究，大多數(shù)病例為椎動(dòng)脈起始段的狹窄，根據(jù)國(guó)內(nèi)資料，椎動(dòng)脈起始段再狹窄率明顯高于顱內(nèi)動(dòng)脈，所以不能代表整體狀況，再狹窄率高的另外一個(gè)原因是該支架不是藥物洗脫支架。另外一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究也是公司資助的研究，是一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)多中心研究，用自膨式支架治療重度有癥狀內(nèi)科治療無(wú)效的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病例。這一研究的目的是為了評(píng)價(jià)新的為治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄設(shè)計(jì)

41、的自膨式支架的安全性以及操作系統(tǒng)的性能。目前已有45例患者納入該研究，技術(shù)成功率達(dá)100，長(zhǎng)期預(yù)后隨訪仍在進(jìn)行中，但是該支架系統(tǒng)需要預(yù)擴(kuò)張，增加了操作的風(fēng)險(xiǎn)，而且價(jià)格昂貴。最近，法國(guó)多家醫(yī)院一個(gè)前瞻性的多中心研究（GESICA 研究）該研究涉及共102例患者，只有有效的血管危險(xiǎn)因素控制和抗栓治療失敗后接受血管成形術(shù)，隨訪時(shí)間36個(gè)月。其中 27.4 的患者在臨床上存在血流動(dòng)力學(xué)性梗塞，在平均隨訪23.4 月中， 38.2 的患者出現(xiàn)缺血性發(fā)作，其中中風(fēng)發(fā)作13.7 ， TIA 發(fā)作24.5。而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)性嚴(yán)重狹窄的患者60.7 在供血?jiǎng)用}區(qū)域有中風(fēng)的再發(fā)作或TIA發(fā)作。28例患者接受了血管

42、內(nèi)治療，圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率是14.2. 與血管有關(guān)的死亡率是 8.8. 總的說(shuō)來(lái)，即使有很好的內(nèi)科治療，在狹窄動(dòng)脈供血?jiǎng)用}區(qū)域2年內(nèi)的中風(fēng)發(fā)作率是 38.2. 其中嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)性狹窄的中風(fēng)發(fā)作率更高。由經(jīng)驗(yàn)豐富的的醫(yī)師實(shí)施的血管成形術(shù)可以有效地預(yù)防中風(fēng)再發(fā)作。由于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的復(fù)雜性，前后循環(huán)的發(fā)病機(jī)制、臨床歸轉(zhuǎn)以及技術(shù)的復(fù)雜性可能存在著差異，宣武醫(yī)院從2003年6月開(kāi)始單中心前瞻性研究，目前已經(jīng)完成69例年輕的（平均年齡42歲，33-57歲）大腦中動(dòng)脈狹窄患者，狹窄程度均大于70，臨床發(fā)作與狹窄血管相關(guān)。其中內(nèi)科藥物治療47例，內(nèi)科治療失敗者接受血管成形22例，平均隨訪27個(gè)月，初步結(jié)

43、果顯示內(nèi)科治療組患者，總中風(fēng)發(fā)作10.53（包括TIA中風(fēng)或發(fā)作），而血管成形組患者2.56, 圍術(shù)期并發(fā)癥 3.15, 再狹窄率9.37。從初步結(jié)果看血管內(nèi)成形術(shù)可以降低中風(fēng)的再發(fā)作率。八、肥胖 國(guó)內(nèi)對(duì)10個(gè)人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2.近年有幾項(xiàng)大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。 建 議： （1）勸說(shuō)超重者和肥胖者通過(guò)采用健康的生活方式、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險(xiǎn)。 （2）提倡健康的生活方式和良好的飲食習(xí)慣。成年人的BMI（kg/m2）應(yīng)控制在 九、其他危險(xiǎn)因素 高同型半胱氨酸血癥；代謝綜合

44、征；缺乏體育活動(dòng)；飲食營(yíng)養(yǎng)不合理；口服避孕藥；促凝危險(xiǎn)因素 第三節(jié) 健康教育的內(nèi)容與方法 一、健康教育的內(nèi)容 三個(gè)主要方面： （1）讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害，引起足夠的重視，主動(dòng)預(yù)防； （2）告訴人們腦血管病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防； （3）發(fā)生了腦卒中后應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)。 二、健康教育的方法 醫(yī)院健康教育；社區(qū)健康教育；利用大眾媒體開(kāi)展健康教育第二章 腦卒中的二級(jí)預(yù)防第一節(jié) 腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素 卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素與可干預(yù)的危險(xiǎn)因素兩方面，可干預(yù)的危險(xiǎn)因素又分為生理學(xué)危險(xiǎn)因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等和行為學(xué)危險(xiǎn)因素如

45、：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等（參見(jiàn)第一章）。 第二節(jié) 腦卒中復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防措施 一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估 建 議： 對(duì)已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類(lèi)型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對(duì)病因采用合理的治療措施。 二、卒中后的血壓管理 患者血壓水平高于160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 建 議： （1）改變不良生活方式。 （2）積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至 （3）降壓治療應(yīng)于卒中急性期過(guò)后患者病情穩(wěn)定時(shí)（一般為卒中后4周）開(kāi)始。 三、抗血小板聚集 缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用小劑量阿司匹林（50mg/d）能夠顯著降低卒中再發(fā)

46、的風(fēng)險(xiǎn)。 建 議： （1）單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50150mg/d，分2次服用； （2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d； （3）對(duì)阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg/d. 長(zhǎng)期的阿司匹林治療可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，包括顱內(nèi)出血、上消化道出血等，在最近的一項(xiàng)關(guān)于19000例住院患者藥物副作用的研究顯示，阿司匹林是最常見(jiàn)的原因：18入院患者的藥物副作用與阿司匹林有關(guān)；大多數(shù)這些患者接受低劑量阿司匹林（75mg天）。ESPS2研究顯示低劑量阿司匹林可能會(huì)導(dǎo)致出血的傾向，發(fā)現(xiàn)在接受單純阿司匹林治療的患者（50mg天）其所喲部位的

47、出血和胃腸道出血比雙嘧達(dá)莫 (400 mg/day和安慰劑的患者明顯升高。聯(lián)合使用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫患者副作用的比例明顯增加：如頭痛（3833）；消化道功能紊亂（3330）；聯(lián)合治療組的致命性的出血比單獨(dú)阿司匹林組要高得多（1.6/1.2）。氯吡咯雷在治療中風(fēng)的再發(fā)作方面是比較安全的，在消化道和神經(jīng)系統(tǒng)的副作用較低。由CAPRIE和MATCH研究所證實(shí)（1.5-3年）。四、抗凝治療 使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，只有在診斷為房顫（特別是非瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應(yīng)用抗凝劑。 建 議： （1）已明確系非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為24mg/d

48、，INR值應(yīng)控制在2.03.0之間。如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。 （2）卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中發(fā)生2周后開(kāi)始抗凝治療。 抗凝治療對(duì)于房顫的患者作為一級(jí)預(yù)防血栓栓塞性中風(fēng)是有效的，meta分析顯示華法林可以明顯降低68的中風(fēng)發(fā)作。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在有房顫的近期發(fā)作的TIA或小中風(fēng)發(fā)作的患者，華法林比阿司匹林更加有效，在1000個(gè)患者中每年組織中風(fēng)發(fā)作的分別是9040。最近的一項(xiàng)研究ACTIVE (atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for the prevention of

49、vascular events)內(nèi)容是比較阿司匹林氯吡咯雷和單純?nèi)A法林正在進(jìn)行中。最近，這項(xiàng)研究終止了，原因是在抗血小板組中風(fēng)發(fā)作率太高。但是，系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示在非房顫患者中沒(méi)有證實(shí)華法林有同樣的作用。有一項(xiàng)研究SPIRIT.（ randomized trial of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial ）非心臟源性的中風(fēng)再發(fā)作最后終止，原因是華法林組出血率太高。W

50、ARSS研究（warfarinaspirin recurrent stroke study)在預(yù)防非心源性栓塞性缺血性中風(fēng)再發(fā)作方面華法林和阿司匹林沒(méi)有顯著性差異。但是，在男性阿司匹林可能更有作用，但沒(méi)有顯著性差異。在WARSS研究中有一個(gè)前瞻性系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示在抗磷酸酯抗體和血管閉塞時(shí)間之間沒(méi)有相關(guān)性。在卵圓孔未閉的患者中也得到了同樣的結(jié)論。抗血小板治療在急性中風(fēng)或TIA發(fā)作的患者預(yù)防再次發(fā)作中起到重要作用。287個(gè)研究的meta分析研究結(jié)果顯示在高危缺血患者，抗血小板治療可以降低缺血性中風(fēng)發(fā)作達(dá)30。在已經(jīng)有過(guò)發(fā)作的患者可以將非致命性中風(fēng)再發(fā)作從10.8減低到8.3，相當(dāng)于1000個(gè)患者中減少

51、25個(gè)。五、其他心臟病的干預(yù) 六、頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù) 七、高半胱氨酸血癥的干預(yù) 八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 九、卒中后血脂與血糖的管理 十、健康宣教及行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)第三章 卒中單元一、概念 卒中單元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專(zhuān)為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。 二、分類(lèi) （一）急性卒中單元； （二）康復(fù)卒中單元； （三）聯(lián)合卒中單元； （四）移動(dòng)卒中單元 三、建立卒中單元的意義 （一）可獲得更好的臨床效果； （二）提高患者及家屬的滿(mǎn)意度； （三）有利于繼續(xù)教育 四、卒中單元的建立和實(shí)施 （一）醫(yī)院的

52、醫(yī)療條件及設(shè)施； （二）卒中單元模式的選擇； （三）改建病房結(jié)構(gòu)； （四）組建卒中醫(yī)療小組； （五）制定臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)； （六）標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間表 建 議： （1）收治腦血管病的醫(yī)院應(yīng)該建立卒中單元，卒中患者應(yīng)該盡可能收入卒中單元治療。 （2）卒中單元的建立基于病房空間條件、多學(xué)科醫(yī)療小組和標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程。 （3）不同級(jí)別的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件選擇合適的卒中單元類(lèi)型。第四章 腦卒中的院前處理一、腦卒中的識(shí)別 二、腦卒中患者的運(yùn)送 三、現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車(chē)上的處理和急救： 應(yīng)收集的信息；急救措施及相關(guān)處理第五章 急診診斷及處理一、診斷 （一）病史采集和體格檢查 （二）診斷分析步驟：是卒中還是其它疾?。皇悄?/p>

53、一類(lèi)型的卒中；缺血性卒中者是否有溶栓治療指征 二、處理 （一）基本生命支持：氣道和呼吸；心臟功能；血壓調(diào)控 （二）需緊急處理的情況 三、急診處理流程第六章 常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 一、診斷 （一）臨床特點(diǎn) （二）輔助檢查：頭顱CT和MRI；超聲檢查；腦血管造影：DSA、CTA、MRA；其它檢查 二、治療 （一）控制危險(xiǎn)因素（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容） （二）藥物治療 1、抗血小板聚集藥物 建 議： （1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50325mg/d. （2）對(duì)于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無(wú)效”的患者，建議應(yīng)用ASA25mg和DPA緩釋劑2

54、00mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d. （3）如使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)。 （4）頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。 2、抗凝藥物 建 議： （1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。 （2）對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。 （3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。 3、降纖藥物 TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。 （三）、TIA的外科治療 詳見(jiàn)本指南第七、八章有關(guān)部分。 第二節(jié) 腦梗死 一、診斷 （一）一般性診斷

55、1、臨床特點(diǎn) 2、輔助檢查 （1）血液檢查 （2）影像學(xué)檢查： CT；MRI；TCD； 血管影像； 其他 （二）臨床分型（OCSP分型） OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)： 1、完全前循環(huán)梗死（TACI）；2、部分前循環(huán)梗死（PACI）；3、后循環(huán)梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（LACI） 二、治療 （一）內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控（參見(jiàn)第九章） （二）抗腦水腫、降顱高壓（參見(jiàn)第九章） （三）改善腦血循環(huán) 1、溶栓治療 建 議： （1）對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。 （2）發(fā)病36h的急性缺血性腦卒

56、中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 （3）對(duì)發(fā)病36h的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。 （4）基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。 （5）超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。 2、降纖治療 （1）巴曲酶；（2）降纖酶；（3）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。 建 議： （1）腦梗死早期（特別是12小時(shí)以?xún)?nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。 （2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。 3、抗凝治療 建 議： （1）一般急性腦梗死患者不

57、推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。 （2）使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。 （3）下列情況無(wú)禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑： 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 4、抗血小板制劑 建 議： （1）多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林。 （2）溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑（詳見(jiàn)第二章）。 （3）推薦劑量阿司匹林150300mg/d，分2次服用，4周后改為預(yù)防劑量。 5