糖尿病性皮膚病變研究進(jìn)展

1、糖尿病性皮膚病變 糖尿病皮膚病變可見于糖尿病的各個(gè)時(shí)期，發(fā)生率達(dá)25-35%。 其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，多由微血管病變、神經(jīng)病變、代謝障礙、皮表的生化變化等因素單獨(dú)或相互作用而引起。而高血糖不過是多種代謝紊亂中的明顯標(biāo)志之一。分 類一、微血管因素所致的皮膚病變二、神經(jīng)功能障礙所致的皮膚病變 三、糖尿病性皮膚感染四、代謝障礙所致的皮膚病變五、濕疹 六、原因不明的糖尿病性皮膚并發(fā)癥 一、微血管因素所致的皮膚病變 糖尿病患者存在皮膚微血管動(dòng)力學(xué)改變，即進(jìn)行性微血管透明變性、管壁增厚，微血管內(nèi)血栓形成和微血管閉塞，使皮膚組織缺血缺氧而發(fā)生一系列相關(guān)皮膚病變。 許多學(xué)者對(duì)全身小血管，特別是視網(wǎng)膜和腎臟的小血管的

2、研究表明，微血管病變的嚴(yán)重程度與血糖升高的程度、病程的長(zhǎng)短及臨床嚴(yán)重程度并無直接關(guān)系，這被認(rèn)為是多種因素的作用。 包括： 1、 糖尿病性大皰 2 、脛前色素斑 3 、類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死糖尿病性大皰糖尿病性大皰是以糖尿病伴發(fā)灼傷樣水皰或大皰為特征的一種特異性皮膚病變?；颊咭灾欣夏隇橹鳎话阌休^長(zhǎng)的糖尿病史，病程多在3年以上，全身營養(yǎng)狀況較差，有明顯的神經(jīng)及微血管并發(fā)癥。糖尿病伴發(fā)水皰可能是多種因素引起的，如皮膚微血管病變、神經(jīng)病變營養(yǎng)障礙、糖尿病性引起陽離子平衡紊亂等，致使皮膚的完整性被破壞而形成水皰。臨床表現(xiàn)為：無任何先兆，水皰突然發(fā)生，好發(fā)于受壓迫部位，如足趾、足踝、脛前、手及前臂。水皰大小不

3、一，0.51cm左右，形似，皰壁菲薄，張力高，內(nèi)含清漿，周圍無炎癥性紅暈，可單發(fā)或多發(fā)，無任何自覺癥狀。表皮內(nèi)水皰約兩至數(shù)周痊愈，不留痕跡，表皮下水皰約23月痊愈，留有輕度萎縮性疤痕和色素沉著，偶見血皰或形成潰瘍，常反復(fù)發(fā)生。臨床需與大皰性類天皰瘡等相鑒別。脛前色素斑脛前色素斑是糖尿病具有特征性的皮膚病變。據(jù)國內(nèi)有關(guān)糖尿病患者統(tǒng)計(jì)，脛前色素斑在皮膚病變中占第1位、達(dá)14.4%，國外統(tǒng)計(jì)糖尿病患者約15%50%發(fā)生本病。本病男性多于女性，病情輕，病程長(zhǎng)及有神經(jīng)病變者更易發(fā)生。損害無自覺癥狀，常被忽視。還有些糖尿病患者雖然皮膚外觀正常，但在組織病理學(xué)上已有改變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為本病是在糖尿病微血管病

4、變導(dǎo)致皮膚慢性營養(yǎng)障礙的基礎(chǔ)上，由輕微外傷所致的修復(fù)反應(yīng)。糖尿病患者下肢循環(huán)障礙較上肢明顯，且易受外傷，故病變多見于脛前，偶見于前臂?；颊叱ＴV于蟲咬、燙傷或碰撞后發(fā)病。初起為圓形或橢圓形的暗紅色丘疹、頂平，邊界清楚，約 0.51.2 cm大小，少數(shù)可伴小水皰、紫斑。約1周左右病變中心出現(xiàn)痂皮，剝脫后可見淺表糜爛。約經(jīng)1218個(gè)月后形成圓形、橢圓形或不規(guī)則形的表皮萎縮伴色素沉著斑。皮損可單發(fā)或成群，有時(shí)呈線狀排列。無自覺癥狀，不隨血糖變動(dòng)而變化。類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死是糖尿病較特異的皮膚病變。據(jù)統(tǒng)計(jì)糖尿病患者中伴發(fā)本病者約0.3%0.6%，而本病患者中2/33/4的人患有糖尿病。約15

5、%的病例起病早于糖尿病。本病可發(fā)生于任何年齡，最常見于中青年人，女性多于男性。本病的發(fā)生與糖尿病微血管病變有關(guān)。因糖蛋白在小血管壁沉積，逐漸引起血管閉塞，組織缺血，導(dǎo)致膠原變性壞死而發(fā)病。有人用直接免疫熒光法發(fā)現(xiàn)在受侵皮損的小血管壁有igm、iga、c3和纖維蛋白原沉積，這表明本病的發(fā)病機(jī)制可能是免疫復(fù)合物性。臨床上以脛前出現(xiàn)大片樣斑塊為特征。皮損80%發(fā)生于小腿脛前，也可見于身體其他部位，多為雙側(cè)性，往往在輕微外傷后發(fā)病。初起皮損為局限性暗紅色丘疹或結(jié)節(jié)，壓之不退色，表面被覆鱗屑，逐漸向周圍擴(kuò)展，形成不規(guī)則形的硬化斑塊，黃褐色，境界清楚，表面光滑，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮損中央萎縮凹陷，外周有紫

6、紅色細(xì)暈。無自覺癥狀。少數(shù)病例可發(fā)生潰爛，形成穿鑿性潰瘍。皮損常呈漸進(jìn)性發(fā)展，亦可長(zhǎng)期靜止或瘢痕性愈合。二、神經(jīng)病變所致的皮膚病變 周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病足的重要原因。 其表現(xiàn)包括感覺神經(jīng)障礙、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙和自主神經(jīng)功能障礙。 導(dǎo)致的皮膚病變包括：1、皮膚瘙癢癥 2、糖尿病性無汗癥 3、神經(jīng)性潰瘍皮膚瘙癢癥 是糖尿病的起病癥狀之一，可以是全身泛發(fā)性瘙癢，多見于高齡的糖尿病患者，發(fā)病部位不定，發(fā)病程度、時(shí)間也不一致，也可以是局限性的瘙癢，主要見于外陰或肛門周圍，特別是女性外陰瘙癢更為多見。 故對(duì)頑固性的皮膚瘙癢或女性外陰瘙癢均應(yīng)常規(guī)查尿糖。 無汗癥 糖尿病也可出現(xiàn)

7、皮膚干燥，特別是小腿伸側(cè)有小皺褶狀表淺性干燥破裂，同時(shí)伴無汗癥。神經(jīng)性潰瘍 糖尿病人由于血管病變、血液的高凝狀態(tài)及自主神經(jīng)的損害，易發(fā)生皮膚潰瘍，潰瘍部位多見于循環(huán)較差的雙下肢，如足底、脛部、足背，可為無痛性潰瘍，經(jīng)久不愈。三、糖尿病性皮膚感染 糖尿病患者發(fā)生皮膚感染非常常見，甚至有不少患者是在醫(yī)院看皮膚感染時(shí)被查出患有糖尿病的。 發(fā)生皮膚感染的因素很復(fù)雜，糖尿病患者更容易發(fā)生皮膚感染與他們身體內(nèi)各組織中長(zhǎng)期維持高濃度的葡萄糖以及代謝產(chǎn)物，使得白細(xì)胞數(shù)目下降、趨化性減弱及吞噬與殺滅病原體能力減弱有關(guān)。 但也有認(rèn)為皮表的生化變化對(duì)皮膚易發(fā)生多種感染起重要作用。有人觀察糖尿病患者皮膚上的細(xì)菌數(shù)并不

8、比正常人高，相反，有些細(xì)菌還明顯減少，因而認(rèn)為糖尿病患者易受細(xì)菌感染主要由于菌群平衡失調(diào)，而不是組織中糖分增加之故。 引起皮膚感染的病原體種類包括細(xì)菌、真菌、病毒等。細(xì)菌感染20%以上的糖尿病患者由于患有細(xì)菌感染引起的化膿性皮膚病而得以診斷。此外，從活動(dòng)性糖尿病患者的鼻前庭分離出金黃色葡萄球菌的概率明顯高于非糖尿病患者或病情得到控制的糖尿病患者。受感染的患者在皮膚上發(fā)生癤、癰、麥粒腫、多發(fā)且病情頑固的毛囊炎等，較嚴(yán)重者由于細(xì)菌進(jìn)入皮膚深層組織而發(fā)生球菌性膿皮病、丹毒、蜂窩織炎，這類患者若糖尿病病情不能得到良好控制，感染則很難治愈。若在發(fā)生肢端血管炎癥或神經(jīng)損害處繼發(fā)感染則很危險(xiǎn)。真菌感染在糖尿

9、病患者中發(fā)病率相當(dāng)高，據(jù)統(tǒng)計(jì)在未被控制的糖尿病患者中真菌感染率高達(dá)40%57%，居糖尿病引起皮膚病各種疾病的首位，而且顯著高于正常人的發(fā)病率。患者可以發(fā)生足癬、甲癬、手癬、外陰念珠菌病、體癬與花斑癬，病情頑固、皮損廣泛，治愈后容易復(fù)發(fā)。引起感染最常見的真菌是紅色毛癬菌。皮膚真菌病的發(fā)生原因與糖尿病患者皮膚免疫力低下有關(guān)。而且對(duì)于抗真菌藥物的療效較非糖尿病患者差，不易治愈，且常易復(fù)發(fā)。四、代謝障礙所致的皮膚病變包括：1 、糖尿病性胡蘿卜素血癥 2 、脂肪代謝紊亂可引起糖尿病性黃瘤病 3 、結(jié)締組織代謝障礙可引起糖尿病性皮膚病變 a：糖尿病性硬腫病 b：環(huán)狀肉芽腫等糖尿病性胡蘿卜素血癥糖尿病性胡蘿

10、卜素血癥發(fā)生率高達(dá)6%10%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胡蘿卜素為一種脂色素，由皮質(zhì)腺分泌后被皮膚角質(zhì)層吸收，使皮膚呈現(xiàn)黃色。糖尿病患者進(jìn)食蔬菜過多，同時(shí)機(jī)體代謝能力降低，胡蘿卜素向維生素a轉(zhuǎn)化障礙，過量的胡蘿卜素沉積在皮膚而發(fā)病。近來又有人認(rèn)為本病可能與血中低密度脂蛋白增加有關(guān)。掌跖和面部皮膚發(fā)黃，而鞏膜不黃染。減少食物中的胡蘿卜素的攝入量，皮膚的色素可慢慢消退。 脂肪代謝紊亂可引起糖尿病性黃瘤病本病其發(fā)病率少于0.1%，可見于少數(shù)控制不良的嚴(yán)重糖尿病病人，多發(fā)生于中年以上男性患者。皮疹主要是桔黃色丘疹或結(jié)節(jié)，大小不等，0.51.0，質(zhì)較硬，分布于肘膝伸側(cè)、臀部及其他部位,也可發(fā)生于粘膜。無自覺癥狀或僅有

11、輕癢。皮損可突然發(fā)生，經(jīng)過緩慢，也可自然消失而不留痕跡。當(dāng)糖尿病得到有效控制后皮損易消失，但糖尿病病情惡化時(shí)可再次出現(xiàn)。結(jié)締組織代謝障礙可引起糖尿病性皮膚病變 結(jié)締組織代謝障礙可引起糖尿病性硬腫癥、糖尿病性環(huán)狀肉芽腫、糖尿病性膨脹紋、淀粉樣變性苔、粘液水腫性苔癬等。 包括：a：糖尿病性硬腫病 b：環(huán)狀肉芽腫等a：糖尿病性硬腫病糖尿病性硬腫病以皮膚硬化、非凹陷性腫脹為特征。非糖尿病性硬腫病常發(fā)生在感染以后，多為鏈球菌感染，經(jīng)數(shù)月或12年內(nèi)可自然消退。而糖尿病性硬腫病則病變范圍廣泛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，幾乎無自愈傾向。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)糖尿病患者中硬腫病的發(fā)生率約為5%，多見于成年肥胖、病程長(zhǎng)、病情較重、有血管病

12、變及高脂血癥者，女性多于男性。其臨床表現(xiàn)為起病于頸肩后部，逐漸波及面、頸前、胸背及臂。病變處皮膚僵硬、腫脹，壓之不凹陷，似木板樣或軟骨樣，表面光滑，境界不清。皮損處無炎癥，無色素改變，毛發(fā)不脫落，感覺無異常。患者常自訴面脹、頸厚、凝肩、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)受限。舌腫脹可致吞咽困難。b：環(huán)狀肉芽腫是一種少見的慢性皮膚病。臨床以排列成環(huán)狀的丘疹性損害為特征，分局限型和播散型兩種。本病與糖尿病的關(guān)系較為密切，有人發(fā)現(xiàn)有環(huán)狀肉芽腫而其他方面正常的病人，做類固醇?jí)毫υ囼?yàn)顯示有糖耐量異常。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，局限型中23%的人糖代謝異常，播散型中糖代謝異常者為77%。臨床表現(xiàn)為：局限型皮損好發(fā)于手足背及耳殼。初起為小而硬的丘

13、疹，淡紅色或正常膚色，逐漸向外擴(kuò)展，融合成環(huán)狀損害，中心平伏，邊緣隆起，由小丘疹排列組成。無自覺癥狀。 播散型起病急，泛發(fā)全身，為米粒大小的丘疹，伴隱約可見的環(huán)形損害。糖尿病控制后皮損可逐漸好轉(zhuǎn)。五、濕疹 本癥在糖尿病中發(fā)生率可高達(dá)30%40%，可單獨(dú)發(fā)生，亦可與以上糖尿病皮膚病變同時(shí)存在。多發(fā)于外陰等摩擦處及皮脂分布較多的部位。 臨床可按皮損表現(xiàn)分為急性、亞急性和慢性三種。表現(xiàn)同一般濕疹。六、 原因不明的糖尿病皮膚并發(fā)癥包括：良性黑棘皮癥（肥胖及高胰島素血癥患者） 沃奈綜合征 類脂質(zhì)蛋白沉積病 硬皮病 出血性多發(fā)性特發(fā)性肉瘤 肥胖多毛額骨肥厚綜合征等治療原則 糖尿病皮膚病變與高血糖密切相關(guān)，

14、故治療的關(guān)鍵必須以控制好血糖，使血糖達(dá)標(biāo)為基礎(chǔ)，同時(shí)重視局部治療，必要時(shí)需結(jié)合全身藥物治療。治療原發(fā)?。宏P(guān)鍵是降低血糖濃度，控制好血糖。一般治療：注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡和勤換洗衣服，在加強(qiáng)糠尿病治療的同時(shí)，早期發(fā)現(xiàn)皮損，早期治療。注意足部的清潔，如有雞眼、足癬等疾病，要謹(jǐn)慎地進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。每天?540的溫水洗腳，勤剪指(趾)甲，防止抓傷。穿寬松的鞋襪，防止過緊影響血液循環(huán)。避免各種外界刺激，如熱水燙洗、暴力搔抓、過度擦洗等。全身及局部治療： 1、真菌和細(xì)菌感染者首選碘伏消毒或濕敷3-5天，之后可以根據(jù)病變種類及皮膚情況分別給予有去角化功能的外用藥膏（尿素霜）涂抹或具有消炎收斂的藥物（磺胺嘧啶銀霜）外敷。皮膚真菌感染嚴(yán)重者除藥物外用，可斟情給予口服抗真菌藥物。 2、水泡較多較大者可穿刺抽液，有膿腫形成應(yīng)給于切開排膿，有壞死組織者需清創(chuàng)剪腐，感染嚴(yán)重者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇靜脈抗菌素治療。 3、濕疹、瘙癢者避免搔抓、摩擦，口服抗組胺藥物，局部給予糖皮質(zhì)激素類藥膏外用。 4、全身治療給予活血化淤、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、控制血脂、改善全身營養(yǎng)狀況等治療。碘伏的特性及應(yīng)用情況碘伏是單質(zhì)碘與聚乙烯吡咯酮（povidone）的不定型結(jié)合物。聚乙烯吡咯酮可溶解分散9%12%的碘，此時(shí)呈現(xiàn)紫黑