三同時驗收申請表空

1、建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請表項 目 名 稱： 建 設 單 位： （蓋章) 建 設 地 點： 項目負責人： 聯(lián) 系 電 話： 郵 政 編 碼： 環(huán)保部門填 寫收到驗收申請表日期編 號國家環(huán)境保護部制說 明1、本表根據(jù)建設項目環(huán)境保護驗收管理辦法編制。2、本表為建設單位申請建設項目竣工環(huán)境保護驗收的必備材料之 一，需在正式申請驗收前按要求由建設單位填寫。3、表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補充說明。4、封面建設單位需加蓋公章。5、本表屬國家級須一式6份，屬省級審批須一式5份，屬地市審批一式4份。6、本表主送負責建設項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)境保護行政主管部門， 在正式審批后分送有關(guān)部門存檔

2、。表 一項目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別建設項目性質(zhì)（新建 改擴建 技術(shù)改造 畫）報告審批部門、文號及時間 初步設計審批部門及時間總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例100%實際總投資萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例100%實際環(huán)境保護投資廢水治理 萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài) 萬元其 它萬元報告表編制單位 初步設計單位 環(huán)保設施施工單位開 工 日 期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗收監(jiān)測單位年 工 作 時 間工程內(nèi)容及建設規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按設計生產(chǎn)能力和實際生產(chǎn)能力）：表 二主要環(huán)境問題及污染治理情況簡介：（一） 主要環(huán)境問題：（二） 污染治理情況：廢水排放情況總用水量（

3、噸/日）廢氣排放情況廢氣產(chǎn)生量（Nm3/h）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（Nm3/h）設計處理能力（噸/日）排氣筒數(shù)量實際處理量（噸/日）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量(噸/年)排放口數(shù)量（個）綜合利用量（噸/年）固廢排放量（噸/年）表 三廢水監(jiān)測結(jié) 果排放口編 號污染物排放濃度（mg/L）執(zhí)行標準（mg/L）排 放總 量(噸/年)允許 排放量(噸/年)排 放去 向總排放口廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（mg/m3）執(zhí)行標準（mg/Nm3）排 放總 量(噸/年)允許排放量（噸/年）排氣筒高度廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果噪聲測點編號監(jiān)測值dB(A)執(zhí)行標準dB(A)其 它: 1#廠北晝夜2#廠東晝夜3

4、#廠南晝夜4#廠西晝夜注：1、廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價鉻總量單位為千克/年，其他項目總量單位均為噸/年； 2、廢氣中各項污染物總量的單位為噸/年。表 四縣級環(huán)境保護行政主管部門意見： 經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日附件四：建設項目竣工環(huán)境保護“三同時”驗收登記表編號： 2006001 驗收類型：驗收表審批經(jīng)辦人：建設項目名稱建設地點建設單位郵政編碼電話行業(yè)類別項目性質(zhì)新建 改擴建 技術(shù)改造設計生產(chǎn)能力建設項目開工日期實際生產(chǎn)能力投入試生產(chǎn)日期報告書（表）審批部門文 號時 間初步設計審批部門文 號時 間控制區(qū)環(huán)保驗收審批部門文 號時 間報告書（表）編制單位投資總概算萬元環(huán)保設施設計單位環(huán)保投資總

5、概算萬元比 例環(huán)保設施施工單位實際總概算330萬元環(huán)保設施監(jiān)測單位環(huán)保投資萬元比 例廢水治理廢氣治理噪聲治理固廢治理綠化及生態(tài)其 他萬元萬元萬元萬元萬元萬元新增廢水處理設施能力T/d新增廢氣處理設施能力年平均工作時h/a污 染 控 制 指 標控 制項 目原有排放量（1）新建部分產(chǎn)生量（2）新建部分處理削減量（3）以新帶老削減量（4）排放增減量（5）排放總量（6）允許排放量（7）區(qū)域削減量（8）處理前濃度（9）實際排放濃度（10）允許排放濃度（11）廢 水COD石油類氨 氮廢 氣SO2粉 塵煙 塵氮氧化物固 廢單位：廢氣量：×104標米3/年；廢水、固廢量：萬噸/年；其他項目均為噸/年

6、 廢水污染物濃度：毫克/升；廢氣污染物濃度：毫克/立方米；注：此表由監(jiān)測站或調(diào)查單位填寫填寫，附在報告書(表)最后一頁。此表最后一格為該項目的特征污染物。其中：(5)=(2)-(3)-(4)；(6)=(2)-(3)+(1)-(4)關(guān)于“建設項目竣工環(huán)境保護三同時驗收登記表”填寫說明 建設項目環(huán)境保護“三同時”竣工驗收登記表是在建設項目環(huán)境保護設施竣工驗收時，由監(jiān)測單位、 調(diào)查單位或建設單位填寫，作為環(huán)境管理臺帳和信息統(tǒng)計的基礎(chǔ)表格。編號、審批經(jīng)辦人由環(huán)保審批部門填寫。建設項目名稱使用此項目立項時的名稱，若名稱多于30個字，則酌情縮寫成30字以內(nèi)(兩個英文字母可看成是一個漢字)。建設地點必須填寫

7、到建設項目所在的縣級地名（便于代碼識別），若是在一個地區(qū)內(nèi)的多個縣建設的項目，則填寫到地區(qū)名，同理，若是在一個省內(nèi)的多個地區(qū)建設的項目，則填寫省名，不再填寫多地區(qū)選擇項。建設單位使用建設單位注冊時的名稱，若名稱多于25個字，則酌情縮寫成25個字以內(nèi)。行業(yè)類別按國家環(huán)保局監(jiān)督管理司關(guān)于行業(yè)類別的規(guī)定。項目性質(zhì)、報告類別可在所選項中劃表示。控制區(qū)指淮河（分干流、支流）、海河、遼河、太湖、潮湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制區(qū)。初步設計審批部門、環(huán)保設施施工單位、環(huán)保設施設計單位、環(huán)保驗收監(jiān)測部門或調(diào)查單位、環(huán)保驗收審批部門均使用注冊時名稱，若名稱多于25個字，則可酌情縮寫成25個字內(nèi)。投資總概算采用可研審批或初步設計審批中的工程總投資。設計生產(chǎn)能力指原設計的生產(chǎn)能力，或建設規(guī)模。實際生產(chǎn)能力指驗收時，達到的實際生產(chǎn)能力。新增廢水處理能力是指建設項目新增的廢水處理設施處理能力。新增廢氣處理能力是指建設項目新增的廢氣處理設施處理能力。原有排放量是對改擴建、技術(shù)改造項目而言，是項目改擴建、技術(shù)改造之前的污染物排放量。新建部分產(chǎn)生量指新產(chǎn)生的污染源強量。新建部分處理削減量是對新產(chǎn)生量而言，經(jīng)處理后，污染物削減的量。 以新帶老削減量是對原由排放量而言，經(jīng)“以新帶老”上處理設