三同時(shí)驗(yàn)收申請(qǐng)表空

1、建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表項(xiàng) 目 名 稱： 建 設(shè) 單 位： （蓋章) 建 設(shè) 地 點(diǎn)： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 郵 政 編 碼： 環(huán)保部門填 寫收到驗(yàn)收申請(qǐng)表日期編 號(hào)國家環(huán)境保護(hù)部制說 明1、本表根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法編制。2、本表為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之 一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前按要求由建設(shè)單位填寫。3、表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補(bǔ)充說明。4、封面建設(shè)單位需加蓋公章。5、本表屬國家級(jí)須一式6份，屬省級(jí)審批須一式5份，屬地市審批一式4份。6、本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門， 在正式審批后分送有關(guān)部門存檔

2、。表 一項(xiàng)目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新建 改擴(kuò)建 技術(shù)改造 畫）報(bào)告審批部門、文號(hào)及時(shí)間 初步設(shè)計(jì)審批部門及時(shí)間總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例100%實(shí)際總投資萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例100%實(shí)際環(huán)境保護(hù)投資廢水治理 萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài) 萬元其 它萬元報(bào)告表編制單位 初步設(shè)計(jì)單位 環(huán)保設(shè)施施工單位開 工 日 期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測單位年 工 作 時(shí) 間工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力）：表 二主要環(huán)境問題及污染治理情況簡介：（一） 主要環(huán)境問題：（二） 污染治理情況：廢水排放情況總用水量（

3、噸/日）廢氣排放情況廢氣產(chǎn)生量（Nm3/h）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（Nm3/h）設(shè)計(jì)處理能力（噸/日）排氣筒數(shù)量實(shí)際處理量（噸/日）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量(噸/年)排放口數(shù)量（個(gè)）綜合利用量（噸/年）固廢排放量（噸/年）表 三廢水監(jiān)測結(jié) 果排放口編 號(hào)污染物排放濃度（mg/L）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（mg/L）排 放總 量(噸/年)允許 排放量(噸/年)排 放去 向總排放口廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號(hào)污染物排放濃度（mg/m3）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（mg/Nm3）排 放總 量(噸/年)允許排放量（噸/年）排氣筒高度廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果噪聲測點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測值dB(A)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)dB(A)其 它: 1#廠北晝夜2#廠東晝夜3

4、#廠南晝夜4#廠西晝夜注：1、廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價(jià)鉻總量單位為千克/年，其他項(xiàng)目總量單位均為噸/年； 2、廢氣中各項(xiàng)污染物總量的單位為噸/年。表 四縣級(jí)環(huán)境保護(hù)行政主管部門意見： 經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日附件四：建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)“三同時(shí)”驗(yàn)收登記表編號(hào)： 2006001 驗(yàn)收類型：驗(yàn)收表審批經(jīng)辦人：建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)單位郵政編碼電話行業(yè)類別項(xiàng)目性質(zhì)新建 改擴(kuò)建 技術(shù)改造設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力建設(shè)項(xiàng)目開工日期實(shí)際生產(chǎn)能力投入試生產(chǎn)日期報(bào)告書（表）審批部門文 號(hào)時(shí) 間初步設(shè)計(jì)審批部門文 號(hào)時(shí) 間控制區(qū)環(huán)保驗(yàn)收審批部門文 號(hào)時(shí) 間報(bào)告書（表）編制單位投資總概算萬元環(huán)保設(shè)施設(shè)計(jì)單位環(huán)保投資總

5、概算萬元比 例環(huán)保設(shè)施施工單位實(shí)際總概算330萬元環(huán)保設(shè)施監(jiān)測單位環(huán)保投資萬元比 例廢水治理廢氣治理噪聲治理固廢治理綠化及生態(tài)其 他萬元萬元萬元萬元萬元萬元新增廢水處理設(shè)施能力T/d新增廢氣處理設(shè)施能力年平均工作時(shí)h/a污 染 控 制 指 標(biāo)控 制項(xiàng) 目原有排放量（1）新建部分產(chǎn)生量（2）新建部分處理削減量（3）以新帶老削減量（4）排放增減量（5）排放總量（6）允許排放量（7）區(qū)域削減量（8）處理前濃度（9）實(shí)際排放濃度（10）允許排放濃度（11）廢 水COD石油類氨 氮廢 氣SO2粉 塵煙 塵氮氧化物固 廢單位：廢氣量：×104標(biāo)米3/年；廢水、固廢量：萬噸/年；其他項(xiàng)目均為噸/年

6、 廢水污染物濃度：毫克/升；廢氣污染物濃度：毫克/立方米；注：此表由監(jiān)測站或調(diào)查單位填寫填寫，附在報(bào)告書(表)最后一頁。此表最后一格為該項(xiàng)目的特征污染物。其中：(5)=(2)-(3)-(4)；(6)=(2)-(3)+(1)-(4)關(guān)于“建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)三同時(shí)驗(yàn)收登記表”填寫說明 建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)“三同時(shí)”竣工驗(yàn)收登記表是在建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收時(shí)，由監(jiān)測單位、 調(diào)查單位或建設(shè)單位填寫，作為環(huán)境管理臺(tái)帳和信息統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)表格。編號(hào)、審批經(jīng)辦人由環(huán)保審批部門填寫。建設(shè)項(xiàng)目名稱使用此項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí)的名稱，若名稱多于30個(gè)字，則酌情縮寫成30字以內(nèi)(兩個(gè)英文字母可看成是一個(gè)漢字)。建設(shè)地點(diǎn)必須填寫

7、到建設(shè)項(xiàng)目所在的縣級(jí)地名（便于代碼識(shí)別），若是在一個(gè)地區(qū)內(nèi)的多個(gè)縣建設(shè)的項(xiàng)目，則填寫到地區(qū)名，同理，若是在一個(gè)省內(nèi)的多個(gè)地區(qū)建設(shè)的項(xiàng)目，則填寫省名，不再填寫多地區(qū)選擇項(xiàng)。建設(shè)單位使用建設(shè)單位注冊時(shí)的名稱，若名稱多于25個(gè)字，則酌情縮寫成25個(gè)字以內(nèi)。行業(yè)類別按國家環(huán)保局監(jiān)督管理司關(guān)于行業(yè)類別的規(guī)定。項(xiàng)目性質(zhì)、報(bào)告類別可在所選項(xiàng)中劃表示。控制區(qū)指淮河（分干流、支流）、海河、遼河、太湖、潮湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制區(qū)。初步設(shè)計(jì)審批部門、環(huán)保設(shè)施施工單位、環(huán)保設(shè)施設(shè)計(jì)單位、環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測部門或調(diào)查單位、環(huán)保驗(yàn)收審批部門均使用注冊時(shí)名稱，若名稱多于25個(gè)字，則可酌情縮寫成25個(gè)字內(nèi)。投資總概算采用可研審批或初步設(shè)計(jì)審批中的工程總投資。設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力指原設(shè)計(jì)的生產(chǎn)能力，或建設(shè)規(guī)模。實(shí)際生產(chǎn)能力指驗(yàn)收時(shí)，達(dá)到的實(shí)際生產(chǎn)能力。新增廢水處理能力是指建設(shè)項(xiàng)目新增的廢水處理設(shè)施處理能力。新增廢氣處理能力是指建設(shè)項(xiàng)目新增的廢氣處理設(shè)施處理能力。原有排放量是對(duì)改擴(kuò)建、技術(shù)改造項(xiàng)目而言，是項(xiàng)目改擴(kuò)建、技術(shù)改造之前的污染物排放量。新建部分產(chǎn)生量指新產(chǎn)生的污染源強(qiáng)量。新建部分處理削減量是對(duì)新產(chǎn)生量而言，經(jīng)處理后，污染物削減的量。 以新帶老削減量是對(duì)原由排放量而言，經(jīng)“以新帶老”上處理設(shè)