顱腦損傷的OT

1、顱腦損傷的作業(yè)治療江蘇職工醫(yī)科大學(xué) 康復(fù)教研室趙露內(nèi)容簡(jiǎn)介 概述 作業(yè)評(píng)定 作業(yè)治療1 概述定義定義l顱腦損傷顱腦損傷(head injury(head injury，HI)HI)或腦外傷或腦外傷(traumatic brain injury(traumatic brain injury，TBI)TBI)是一組由外因、是一組由外因、火器造成腦組織損傷，常導(dǎo)致意識(shí)、認(rèn)知、火器造成腦組織損傷，常導(dǎo)致意識(shí)、認(rèn)知、感知覺和肢體功能的障礙。其原因有多種，感知覺和肢體功能的障礙。其原因有多種，戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期多屬于火器、利器傷、爆炸形成戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期多屬于火器、利器傷、爆炸形成的高壓氣浪沖擊等；和平時(shí)期則多由于交的高壓

2、氣浪沖擊等；和平時(shí)期則多由于交通事故、工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、墜落等為主。通事故、工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、墜落等為主。 打擊傷打擊傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部墜落傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體。擠壓性損傷擠壓性損傷：頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。 揮鞭樣損傷：揮鞭樣損傷：頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。傳遞性損傷 如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervical junction injury)，重者當(dāng)場(chǎng)斃命。胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓靜脈壓腦損傷。社會(huì)現(xiàn)狀社會(huì)現(xiàn)狀 根據(jù)北京神經(jīng)外科研究所的統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率為5

3、5.4/10萬人口/年。男女比例大致為2：1。 死亡率高，經(jīng)搶救治療，大部分患者雖然幸存下來，但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。如意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、認(rèn)知功能等方面的障礙。 如果顱腦損傷患者經(jīng)過積極的康復(fù)訓(xùn)練后，約有1/3的患者可以重新獲得生活的能力。因此，對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行早期和積極的康復(fù)治療，使患者受損的功能得以最大限度地恢復(fù)和代償是很重要的。 顱腦損傷的分類顱腦損傷的分類 1、根據(jù)損傷的方式可分為閉合性和開放性兩類。直接和間接的暴力作用于頭部而引起頭皮、顱骨、硬腦膜破裂、腦組織均有損傷，而且腦組織與外界相通，稱為開放開放性顱腦損傷性顱腦損傷（OHIOHI）；而沒有腦組織與外界相通的稱

4、為閉合性顱腦損傷閉合性顱腦損傷( (CHI)CHI)。 顱腦損傷的分類顱腦損傷的分類 2、根據(jù)損傷機(jī)制和病理改變可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者系外力作用于頭部后立即產(chǎn)生的腦組織損害，可引起的病變?yōu)槟X震蕩腦震蕩(concussion)(concussion)、腦挫傷、腦挫傷(contusion)(contusion)和和腦裂傷腦裂傷( (laceration)laceration)；后者為在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上而漸次出現(xiàn)的病變，常見的病變有腦水腫、出血和血腫腦水腫、出血和血腫等。顱腦損傷的分類顱腦損傷的分類 3、按其傷情表現(xiàn)：國(guó)際上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgow Coma Scale

5、, GCS）計(jì)分的輕、輕、中、重型中、重型分類法。該方法檢查顱腦損傷病人的睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)，確定這三項(xiàng)反應(yīng)的計(jì)分后，再累計(jì)得分，作為判斷傷情輕重的依據(jù)。分分分。最小為3，最大為15分。 8示有昏迷 9示無昏迷 8嚴(yán)重?fù)p傷 911中度損傷 12輕度損傷 格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCS）睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)（E E）計(jì)分計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) ( (M)M)計(jì)分計(jì)分言語反應(yīng)言語反應(yīng) ( (V)V)計(jì)分計(jì)分自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼 4 4按吩咐動(dòng)作按吩咐動(dòng)作6 6回答正確回答正確5 5呼喚睜眼呼喚睜眼3 3刺痛能定位刺痛能定位5 5回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤4 4刺痛睜眼刺痛睜眼 2 2刺痛

6、能躲避刺痛能躲避4 4亂說亂講亂說亂講3 3不能睜眼不能睜眼1 1刺痛肢體屈刺痛肢體屈曲曲3 3只能發(fā)音只能發(fā)音2 2 刺痛肢體伸刺痛肢體伸展展2 2不能言語不能言語1 1 不能運(yùn)動(dòng)不能運(yùn)動(dòng)1 1 l注重?fù)p害的程度及類型，事故的性質(zhì)，發(fā)生的時(shí)間，暴力作用的情況，有無昏迷及昏迷所歷的時(shí)間。在體檢時(shí)，應(yīng)對(duì)頭部受傷部位重點(diǎn)檢查，詳細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。診斷顱腦損傷最迅速可靠的檢查為CT和MRI。顱腦損傷功能障礙的特點(diǎn)顱腦損傷功能障礙的特點(diǎn) 軀體方面 認(rèn)知方面 情緒行為方面 社會(huì)方面（一）軀體方面（一）軀體方面 1癱瘓 2運(yùn)動(dòng)失調(diào) 3、震顫 4平衡和直立反應(yīng)的紊亂 5、感覺障礙 6、顱神經(jīng)損傷 7、遲發(fā)

7、性癲癇（二）認(rèn)知方面（二）認(rèn)知方面 1.知覺障礙：失認(rèn)癥、失用癥、忽視癥、體象障礙。 2注意力、記憶力、智力下降。 3言語、語言障礙：構(gòu)音障礙、失語是最常見的問題。 認(rèn)知（認(rèn)知（cognitioncognition）是認(rèn)識(shí)和知曉（理解）事物過程的總稱，包括感知、識(shí)別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。屬大腦 皮 質(zhì) 的 高 級(jí) 功 能 范 疇 。 感 知 功 能感 知 功 能（sensation and perceptionsensation and perception）包括感覺和知覺。感覺感覺是客觀事物的個(gè)別屬性如光、聲、味等在人腦中的直接反映。知覺知覺是人腦對(duì)直接作用于它的客觀事物各

8、個(gè)部分和屬性的整體反映。外界外界事物事物或事或事件件光光聲聲體體感感覺覺感感知知認(rèn)認(rèn)知知視視聽聽觸觸處理處理儲(chǔ)存儲(chǔ)存回憶回憶機(jī)體反應(yīng)機(jī)體反應(yīng)綜合綜合感覺感覺感知感知認(rèn)知認(rèn)知運(yùn)用運(yùn)用運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 知覺障礙具體表現(xiàn)四大類型：失認(rèn)癥失認(rèn)癥(agnosia)(agnosia)和失用癥和失用癥(apraxia) (apraxia) ；忽視癥；忽視癥（neglect);neglect);體像障礙體像障礙(body scheme (body scheme disorder) disorder) 。 其它認(rèn)知功能障礙包括注意、記憶以及認(rèn)知綜合能力即智力障礙。1 1、失認(rèn)癥失認(rèn)癥 （1）視覺方面的失認(rèn) （2）聽覺方

9、面失認(rèn) （3）觸覺方面失認(rèn) （4）自身軀體或體象方面失認(rèn)2 2、忽視癥忽視癥 （1）偏側(cè)空間忽視 （2）運(yùn)動(dòng)性忽視（1 1）偏側(cè)空間忽視癥）偏側(cè)空間忽視癥 臨?。号R?。夯颊咚龅呐R摹清楚地表現(xiàn)出對(duì)一側(cè)空間內(nèi)容的忽略。如在畫表盤時(shí)，患者僅畫出右側(cè)的一半；左右對(duì)稱的房屋，也只標(biāo)出右邊的窗戶。 畫圖：畫圖：通常能夠完整地表達(dá)物體右邊的內(nèi)容，而左邊的內(nèi)容則往往被省略掉了或是非常粗略地歪曲成十分簡(jiǎn)單的幾筆。 畫一個(gè)表盤：6個(gè)數(shù)字可完好無缺地畫出來，而左邊的內(nèi)容被忽略掉了；另一些患者則是將全表盤的12個(gè)數(shù)字都集中地畫到了右邊，左邊留下了空缺。 閱讀閱讀：患者在閱讀時(shí)患者在閱讀時(shí)出現(xiàn)只讀一半文字出現(xiàn)只讀一半

10、文字或或句子的現(xiàn)象。一般被句子的現(xiàn)象。一般被忽略的文字或句忽略的文字或句子部子部分是左邊的內(nèi)容。閱分是左邊的內(nèi)容。閱讀的起點(diǎn)也常讀的起點(diǎn)也常常從句常從句子中間部分開始。對(duì)子中間部分開始。對(duì)于這種特殊于這種特殊形式的閱形式的閱讀障礙，人們給出了讀障礙，人們給出了專有名稱，專有名稱，忽視性失忽視性失讀。讀。 書寫書寫：患者可能會(huì)在紙的左側(cè)留有很寬的空白，并且會(huì)將書寫內(nèi)容基本上集中于紙的右側(cè)。若要求患者抄寫一段文字內(nèi)容，可能會(huì)在抄寫時(shí)丟掉一些字詞，并會(huì)出現(xiàn)一些明顯的空間性的錯(cuò)誤。有時(shí)，患者抄寫的文字還會(huì)出現(xiàn)一些字母或筆畫上的添加或省略現(xiàn)象。（2 2）運(yùn)動(dòng)性忽視癥）運(yùn)動(dòng)性忽視癥 患者在日常生活中只用一

11、側(cè)肢體，通常是右側(cè)肢體，另一側(cè)肢體好像是被遺忘掉了而閑置到一邊不予理睬。 如在患者面前放上一雙鞋讓他穿時(shí)，患者則只穿一側(cè)的鞋而將另一側(cè)的鞋置之不理。3 3、體像障礙體像障礙 （1）左右失認(rèn) （2）自體部位失認(rèn)與手指失認(rèn) （3）他人手綜合征4 4、失用癥失用癥 （1）運(yùn)動(dòng)性失用 （2）意念運(yùn)動(dòng)性失用 （3）意念性失用 （4）結(jié)構(gòu)性失用 （5）穿衣失用（1 1）運(yùn)動(dòng)性失用）運(yùn)動(dòng)性失用 為一側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)前區(qū)輕度受損的結(jié)果，引起對(duì)側(cè)肢體，尤其是上肢遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)障礙。常表現(xiàn)為一側(cè)手指實(shí)施精細(xì)快速動(dòng)作或系列靈巧的單個(gè)手指的運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，如手指拍打、彈琴樣動(dòng)作有障礙，笨拙而不熟練。無論是模仿抑或依言語指令做

12、的動(dòng)作，均有障礙。（2 2）意念運(yùn)動(dòng)性失用）意念運(yùn)動(dòng)性失用 其典型特征是做及物性的表演性啞劇動(dòng)作出現(xiàn)障礙，而做模仿動(dòng)作時(shí)有改進(jìn)，真實(shí)使用物品時(shí)表現(xiàn)最佳，為最經(jīng)典的失用癥。如無特指，失用癥一詞即指意念運(yùn)動(dòng)性失用癥。（3 3）意念性失用）意念性失用 其典型特征是患者不能做復(fù)雜的連續(xù)性動(dòng)作，認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)程序的編制與計(jì)劃階段的障礙。連續(xù)性復(fù)雜動(dòng)作越復(fù)雜，錯(cuò)誤越明顯，復(fù)雜連續(xù)動(dòng)作的錯(cuò)誤主要為動(dòng)作順序及方向錯(cuò)誤。（4 4）結(jié)構(gòu)性失用）結(jié)構(gòu)性失用 反映在繪畫及裝配作業(yè)中的視覺結(jié)構(gòu)能力障礙。是由于成功整合結(jié)構(gòu)活動(dòng)所需的視覺與運(yùn)動(dòng)信息的失敗所致。患者有形狀知覺，也有辨識(shí)覺和定位覺，但患者不能模仿拼出立體結(jié)構(gòu)。（5

13、 5）穿衣失用）穿衣失用 穿衣失用是視覺空間失認(rèn)的一種失用癥，患者不是由于運(yùn)動(dòng)障礙或不理解指令而影響穿衣，而是在穿衣的動(dòng)作順序和穿衣的方式方法上錯(cuò)誤，導(dǎo)致自己不能穿上衣服。5 5、其它認(rèn)知障礙、其它認(rèn)知障礙 （1）注意力降低：注意力降低：這時(shí)腦損傷的患者常常失去了集中精力一段時(shí)間和從周圍環(huán)境中去除干擾的能力。當(dāng)患者進(jìn)行談話時(shí)，他會(huì)發(fā)現(xiàn)周圍人的談話（環(huán)境中的其它人），會(huì)合并到他自己說話的句子里去。不能夠集中精力將影響工作學(xué)習(xí)能力和完成ADL的能力。背誦數(shù)字：以每秒1個(gè)字的速度念一系列數(shù)字給受試者聽，要求立即背誦。從兩位數(shù)開始至不能背誦為止。背誦少于5位數(shù)位不正常。詞辨認(rèn)：向受試者播放一段短文錄音

14、，其中有10個(gè)為指定的同一詞，要求聽到此詞時(shí)舉手，舉手10次為正常。 （2）記憶減退：記憶減退：記憶受損是腦損傷患者認(rèn)知功能損害最常見的一種，并可能伴隨患者一生。記憶損傷包括：不能重復(fù)剛聽到的幾個(gè)詞（瞬時(shí)記憶），忘記昨夜家里人來看他（短期記憶），忘記損傷前幾年的事件（長(zhǎng)期記憶）。盡管經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)，一般腦損傷患者仍然有短時(shí)記憶的障礙，但患者經(jīng)常能回憶起幾年前發(fā)生的事情。 （3 3）概括歸納：）概括歸納： 執(zhí)行能力、抽象思維和短時(shí)記憶對(duì)概括新學(xué)知識(shí)是非常重要的。 例如，一個(gè)學(xué)習(xí)使用全自動(dòng)洗衣機(jī)的患者可能不能夠?qū)⑦@個(gè)能力轉(zhuǎn)向使用半自動(dòng)洗衣機(jī)上。這常發(fā)生于具備具體思維而抽象思維喪失的情況。（三）情緒

15、、行為方面（三）情緒、行為方面 顱腦損傷的恢復(fù)早期階段，患者可能表現(xiàn)出行為上的紊亂和心理社會(huì)能力方面的功能低下。包括：情緒不穩(wěn)、攻擊性行為、沖動(dòng)和焦慮不安、定向力障礙、挫敗感、否認(rèn)和抑郁等。（四）社會(huì)方面（四）社會(huì)方面 1、自我觀念 2、獨(dú)立生活狀況 3、社會(huì)角色 2 作業(yè)評(píng)定評(píng)定評(píng)定 格拉斯哥昏迷分級(jí)法格拉斯哥昏迷分級(jí)法(Glasgow Coma (Glasgow Coma Scale Scale ，GCS)GCS)（見表（見表5-3-15-3-1） 傷后遺忘傷后遺忘( (postposttraumatic amnesiatraumatic amnesia，PTA)PTA)（見表（見表5-3

16、-25-3-2） 認(rèn)知功能的評(píng)定認(rèn)知功能的評(píng)定（見表（見表5-3-35-3-3）3 作業(yè)治療作業(yè)治療的目標(biāo)作業(yè)治療的目標(biāo) 1 1、提高隨意運(yùn)動(dòng)的能力和耐受力；、提高隨意運(yùn)動(dòng)的能力和耐受力； 2 2、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和感覺機(jī)能的統(tǒng)合；、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和感覺機(jī)能的統(tǒng)合； 3 3、提高言語交流能力；、提高言語交流能力； 4 4、提高感知覺、注意力、思維、記憶力、提高感知覺、注意力、思維、記憶力、解決問題等方面的能力；解決問題等方面的能力； 5 5、改善和提高日常生活自理能力；、改善和提高日常生活自理能力； 6 6、學(xué)習(xí)必要且合適的各種代償方法；、學(xué)習(xí)必要且合適的各種代償方法； 7 7、提高生活、職業(yè)技能、提高生活

17、、職業(yè)技能回歸社會(huì)?；貧w社會(huì)。作業(yè)治療的方法作業(yè)治療的方法 經(jīng)過細(xì)致周到的評(píng)定，根據(jù)患者所處的經(jīng)過細(xì)致周到的評(píng)定，根據(jù)患者所處的階段，制定相關(guān)治療方案，并選擇相應(yīng)階段，制定相關(guān)治療方案，并選擇相應(yīng)治療手段。治療手段。 密切觀察患者的各方面的變化密切觀察患者的各方面的變化作業(yè)治療的方法作業(yè)治療的方法 作業(yè)治療可以根據(jù)顱腦損傷的臨床特征大作業(yè)治療可以根據(jù)顱腦損傷的臨床特征大致分成幾個(gè)階段：致分成幾個(gè)階段： 第一階段：第一階段：昏睡或?qū)ν饨缡挛镉幸庾R(shí)和昏睡或?qū)ν饨缡挛镉幸庾R(shí)和反應(yīng)，但難以處理；反應(yīng)，但難以處理； 第二階段：第二階段：對(duì)自身變化難以接受，情緒對(duì)自身變化難以接受，情緒波動(dòng)大，對(duì)現(xiàn)實(shí)狀態(tài)不

18、適應(yīng)；波動(dòng)大，對(duì)現(xiàn)實(shí)狀態(tài)不適應(yīng)； 第三階段：第三階段：逐漸接受，適應(yīng)現(xiàn)實(shí)。逐漸接受，適應(yīng)現(xiàn)實(shí)。第一階段的患者作業(yè)治療第一階段的患者作業(yè)治療 第一階段作業(yè)治療的目標(biāo)是：提高患第一階段作業(yè)治療的目標(biāo)是：提高患者的反應(yīng)水平和對(duì)自身及環(huán)境的認(rèn)識(shí)。者的反應(yīng)水平和對(duì)自身及環(huán)境的認(rèn)識(shí)。 其內(nèi)容包括；良姿位、其內(nèi)容包括；良姿位、知覺刺激知覺刺激、輪、輪椅姿勢(shì)、椅姿勢(shì)、矯形器的應(yīng)用矯形器的應(yīng)用、吞咽困難的、吞咽困難的處理、行為情感的處理和家屬陪護(hù)的處理、行為情感的處理和家屬陪護(hù)的教育。教育。 知覺刺激知覺刺激 在顱腦損傷患者患病初期，作業(yè)治療一個(gè)重要的工作，就是通過可控制的知覺刺激提高和改善患者的意識(shí)水平。 知

19、覺刺激可以從患者早期半昏睡狀態(tài)或昏睡狀態(tài)下就開始實(shí)施。感覺刺激的方式多種多樣，一般可采用視覺、聽覺、觸覺視覺、聽覺、觸覺等方面的刺激。例如： （1 1）視覺：）視覺：讓患者靠坐在床上或者坐在輪椅上，這個(gè)動(dòng)作本身就可以使患者脫離只有天花板的視覺環(huán)境，對(duì)周圍環(huán)境注視的本身，就是最基本的視覺機(jī)能的訓(xùn)練。下一步就是指導(dǎo)患者注意觀察周圍環(huán)境的人或物。 （2 2）聽覺：）聽覺：利用鈴鐺、撥浪鼓等發(fā)聲物體在各個(gè)方位發(fā)出聲響，練習(xí)對(duì)聽覺刺激的反應(yīng)。一般情況下的反應(yīng)是將頭偏向發(fā)出聲響的方向。有時(shí)視覺刺激和聽覺刺激可同時(shí)進(jìn)行。 （3 3）觸覺：）觸覺：以表淺感覺為例，利用粗糙或者細(xì)軟等不同質(zhì)地的布，在患者皮膚表面

20、磨擦，指示患者指出磨擦的部位。l知覺刺激訓(xùn)練之前，治療師應(yīng)當(dāng)了解患者受傷之前的生活、性格和興趣愛好，這樣可以給予他更有意義的感知覺刺激?；颊邔?duì)家人的語言、撫摸和氣息易產(chǎn)生反應(yīng)，而對(duì)專業(yè)人員則較難。為此，從一開始治療起，治療小組中就應(yīng)該包括一名家庭成員，這對(duì)患者的治療效果是很有幫助的夾板和矯形器的使用夾板和矯形器的使用 夾板和矯形器在早期階段的夾板和矯形器在早期階段的主要作用主要作用在：在： （1 1）痙攣限制了患者功能活動(dòng)并造成）痙攣限制了患者功能活動(dòng)并造成ADLADL的依賴；的依賴； （2 2）存在關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；）存在關(guān)節(jié)活動(dòng)受限； （3 3）潛在有發(fā)生軟組織攣縮的可能。手和）潛在有發(fā)生軟組

21、織攣縮的可能。手和腕關(guān)的夾板經(jīng)常用來在休息的時(shí)候維持其腕關(guān)的夾板經(jīng)常用來在休息的時(shí)候維持其功能位和降低肌張力。正確的使用夾板是功能位和降低肌張力。正確的使用夾板是2 2小時(shí)交替穿戴。小時(shí)交替穿戴。第二階段的患者作業(yè)治療第二階段的患者作業(yè)治療 第二階段患者是清醒的，但經(jīng)常表現(xiàn)出混第二階段患者是清醒的，但經(jīng)常表現(xiàn)出混亂、動(dòng)搖和不適宜的反應(yīng)。對(duì)于這期患者亂、動(dòng)搖和不適宜的反應(yīng)。對(duì)于這期患者的作業(yè)治療主要是的作業(yè)治療主要是行為和認(rèn)知能力行為和認(rèn)知能力的訓(xùn)練。的訓(xùn)練。 行為障礙的治療行為障礙的治療 對(duì)行為異常的康復(fù)目標(biāo)是積極消除他們的對(duì)行為異常的康復(fù)目標(biāo)是積極消除他們的不正常的、不為社會(huì)所接受的行為，促

22、進(jìn)不正常的、不為社會(huì)所接受的行為，促進(jìn)他們的親社會(huì)行為。穩(wěn)定限制的住所與結(jié)他們的親社會(huì)行為。穩(wěn)定限制的住所與結(jié)構(gòu)化的環(huán)境，是改變不良行為的關(guān)鍵。構(gòu)化的環(huán)境，是改變不良行為的關(guān)鍵。 躁動(dòng)不安與易激惹性的處理躁動(dòng)不安與易激惹性的處理 提供安全結(jié)構(gòu)化的環(huán)境減少不良刺激，如導(dǎo)管、引流管等有害刺激；避免過于限制或約束患者的行動(dòng)能力；避免治療次數(shù)過多時(shí)間過長(zhǎng)；對(duì)恰當(dāng)?shù)男袨樘峁┓e極的反饋；對(duì)于不安的情緒提供宣泄的方式，如散步或其他體力性活動(dòng)；最大限度減少與不熟悉工作人員的接觸。 易沖動(dòng)的處理易沖動(dòng)的處理 提供一個(gè)安全、布局合理、安靜的房間；對(duì)不當(dāng)?shù)男袨榱⒓唇o予反饋；用簡(jiǎn)單的獎(jiǎng)勵(lì)方法如實(shí)物、代幣券等教會(huì)患者自

23、我控制。對(duì)所有恰當(dāng)?shù)男袨檫M(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；在不恰當(dāng)行為發(fā)生后的短時(shí)間內(nèi)拒絕獎(jiǎng)勵(lì)性刺激；一旦不恰當(dāng)行為出現(xiàn)應(yīng)用預(yù)先聲明的懲罰；在極嚴(yán)重的不良行為發(fā)生后，給患者厭惡刺激。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 （一）失認(rèn)癥訓(xùn)練（一）失認(rèn)癥訓(xùn)練 1 1單側(cè)忽略（半側(cè)空間失認(rèn)）訓(xùn)練法單側(cè)忽略（半側(cè)空間失認(rèn)）訓(xùn)練法 （1 1）不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)。）不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)。 （2 2）站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練。）站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練。 （3 3）對(duì)忽略側(cè)提供觸摸、拍打、擠壓、擦）對(duì)忽略側(cè)提供觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺刺激，并囑其說出刺激刷、冰刺激等感覺刺激，并囑其說出刺激的部位和感

24、覺。的部位和感覺。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 （4 4）將患者所需的物品放置在忽略側(cè)，要求其用）將患者所需的物品放置在忽略側(cè)，要求其用健手越過中線去拿取。健手越過中線去拿取。 （5 5）鼓勵(lì)患側(cè)上下肢主動(dòng)參與翻身，必要時(shí)可用）鼓勵(lì)患側(cè)上下肢主動(dòng)參與翻身，必要時(shí)可用健手幫助患手向健側(cè)翻身。健手幫助患手向健側(cè)翻身。 （6 6）在忽略側(cè)放置色彩鮮艷的物品或燈光提醒其）在忽略側(cè)放置色彩鮮艷的物品或燈光提醒其對(duì)患側(cè)的注意。對(duì)患側(cè)的注意。 （7 7）閱讀文章時(shí)，在忽略側(cè)一端放上色彩鮮艷的）閱讀文章時(shí)，在忽略側(cè)一端放上色彩鮮艷的規(guī)尺，或使其用手摸著書的邊緣，從邊緣處開始規(guī)尺，或使其用手摸著書的邊緣，從邊緣

25、處開始閱讀，避免漏讀。閱讀，避免漏讀。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 2 2視覺空間失認(rèn)訓(xùn)練法視覺空間失認(rèn)訓(xùn)練法 （1 1）顏色失認(rèn)：）顏色失認(rèn)：用各種顏色的圖片和拼板，先讓患者進(jìn)行辨認(rèn)、學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行顏色匹配和拼出不同顏色的圖案，不正確時(shí)給予指示或提醒，反復(fù)訓(xùn)練。 （2 2）面容失認(rèn)：）面容失認(rèn)：先用親友的照片，讓患者反復(fù)看，然后把這些照片混放在幾張無關(guān)的照片中，讓患者辨認(rèn)出親友的照片。 認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 （3 3）方向失認(rèn)：）方向失認(rèn)：如畫一張地圖，讓患者用手指從某處出發(fā)到某處停下，讓患者手放停止處，要求其能原路找回出發(fā)點(diǎn)，如此反復(fù)訓(xùn)練。連續(xù)無誤可再增加難度。 （4 4）結(jié)構(gòu)失認(rèn)

26、：結(jié)構(gòu)失認(rèn)：讓患者按治療師要求用火柴、積木、拼板等構(gòu)成不同圖案。如用彩色積木拼圖，治療師向患者演示拼積木圖案，然后要求患者按其排列順序拼積木，如正確后再加大難度。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 3 3GerstmannGerstmann綜合征訓(xùn)練法綜合征訓(xùn)練法 （1 1）左、右失認(rèn)：）左、右失認(rèn)：治療者經(jīng)常提供左右方向的暗示，可說出左或右側(cè)的參照物予以誘導(dǎo)，也可在物體的左或右側(cè)系上彩帶予以區(qū)別。讓患者反復(fù)辨認(rèn)身體的左方或右方，接著辨認(rèn)左方或右方的物體。左右辨認(rèn)訓(xùn)練可貫穿于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)中。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 （2 2）手指失認(rèn)）手指失認(rèn)：給患者手指以各種觸覺刺激如用砂

27、紙、冰等，讓其呼出該手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進(jìn)行。也可教患者做手指運(yùn)動(dòng)如屈食指、對(duì)指捏、做數(shù)字手勢(shì)等。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 （3 3）失算：）失算：給患者以能自動(dòng)出現(xiàn)數(shù)目的作業(yè)，讓他辨認(rèn)和熟悉其中的數(shù)字，如玩撲克牌、投骰子等可以訓(xùn)練患者的數(shù)目知覺，有利于治療失算。 （4 4）失寫：）失寫：輔助患者書寫，從序列詞、姓名到物體名稱、短句。著重訓(xùn)練健手書寫 。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 4 4病感失認(rèn)訓(xùn)練法病感失認(rèn)訓(xùn)練法 詢問和聽取患者的感受，向患者耐心說詢問和聽取患者的感受，向患者耐心說明其疾病的客觀存在。對(duì)患者進(jìn)行觸覺刺明其疾病的客觀存在。對(duì)患者進(jìn)行觸覺刺激，應(yīng)用各種實(shí)物觸及患者

28、的手部和足部，激，應(yīng)用各種實(shí)物觸及患者的手部和足部，囑其鑒別。并教會(huì)患者在活動(dòng)中對(duì)患肢進(jìn)囑其鑒別。并教會(huì)患者在活動(dòng)中對(duì)患肢進(jìn)行保護(hù)。行保護(hù)。 認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 5 5身體失認(rèn)訓(xùn)練法身體失認(rèn)訓(xùn)練法 訓(xùn)練時(shí)可用人的輪廓圖或小型人體模型讓訓(xùn)練時(shí)可用人的輪廓圖或小型人體模型讓患者學(xué)習(xí)人體的各個(gè)部分及名稱。再用人患者學(xué)習(xí)人體的各個(gè)部分及名稱。再用人體拼板讓患者自已拼配；同時(shí)，刺激患者體拼板讓患者自已拼配；同時(shí)，刺激患者身體的某一部分，讓其呼出這一部分的名身體的某一部分，讓其呼出這一部分的名稱，或呼出患者身體某一部分的名稱，讓稱，或呼出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激自己身體的這一部分。也可以

29、看圖其刺激自己身體的這一部分。也可以看圖說明，讓患者按要求指出身體各部分和呼說明，讓患者按要求指出身體各部分和呼出身體各部位名稱出身體各部位名稱 。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 （二）失用癥訓(xùn)練（二）失用癥訓(xùn)練 1 1、結(jié)構(gòu)性失用：、結(jié)構(gòu)性失用：選用的作業(yè)確保對(duì)患者有選用的作業(yè)確保對(duì)患者有目的和意義。如訓(xùn)練患者對(duì)家庭常用物品目的和意義。如訓(xùn)練患者對(duì)家庭常用物品的排列、堆放等，可讓治療師先示范一下，的排列、堆放等，可讓治療師先示范一下，再讓患者模仿練習(xí)，開始練習(xí)時(shí)一步一步再讓患者模仿練習(xí)，開始練習(xí)時(shí)一步一步給予較多的暗示、提醒，有進(jìn)步后再逐步給予較多的暗示、提醒，有進(jìn)步后再逐步減少，逐漸增加難度

30、。同樣可讓患者復(fù)制減少，逐漸增加難度。同樣可讓患者復(fù)制治療者事先示范的平面或立體圖形。治療者事先示范的平面或立體圖形。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 2 2、運(yùn)動(dòng)性失用：運(yùn)動(dòng)性失用：如訓(xùn)練患者完成刷牙運(yùn)如訓(xùn)練患者完成刷牙運(yùn)動(dòng)，治療師可與患者一起討論活動(dòng)的方法動(dòng)，治療師可與患者一起討論活動(dòng)的方法步驟，把刷牙動(dòng)作分解，示范給患者看，步驟，把刷牙動(dòng)作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手地教然后提示患者一步一步完成或手把手地教患者。也可以將牙刷放在患者手中，通過患者。也可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動(dòng)作。反復(fù)訓(xùn)練，觸覺提示完成一系列刷牙動(dòng)作。反復(fù)訓(xùn)練，改善后可減少暗示

31、、提醒等，并加入復(fù)雜改善后可減少暗示、提醒等，并加入復(fù)雜的動(dòng)作。的動(dòng)作。 認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 3 3、意念性失用：意念性失用：當(dāng)患者不能按指令要求當(dāng)患者不能按指令要求完成系列動(dòng)作，可通過視覺暗示幫助患者。完成系列動(dòng)作，可通過視覺暗示幫助患者。如令其倒一杯茶，患者常常會(huì)出現(xiàn)順序上如令其倒一杯茶，患者常常會(huì)出現(xiàn)順序上的錯(cuò)誤，即不知道先要打開杯子蓋子，再的錯(cuò)誤，即不知道先要打開杯子蓋子，再打開熱水瓶塞然后倒水這一順序等，那么打開熱水瓶塞然后倒水這一順序等，那么就必須把一個(gè)個(gè)動(dòng)作分解開來，演示給患就必須把一個(gè)個(gè)動(dòng)作分解開來，演示給患者看，然后分步進(jìn)行訓(xùn)練，上一個(gè)動(dòng)作要者看，然后分步進(jìn)行訓(xùn)練，

32、上一個(gè)動(dòng)作要結(jié)束時(shí)，提醒下一個(gè)動(dòng)作，啟發(fā)患者有意結(jié)束時(shí)，提醒下一個(gè)動(dòng)作，啟發(fā)患者有意識(shí)的活動(dòng)，或用手幫助患者進(jìn)行下一個(gè)運(yùn)識(shí)的活動(dòng)，或用手幫助患者進(jìn)行下一個(gè)運(yùn)動(dòng)，直到有改善或基本正常為止。動(dòng)，直到有改善或基本正常為止。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 4 4、意念運(yùn)動(dòng)性失用意念運(yùn)動(dòng)性失用：訓(xùn)練前向患者說明訓(xùn)練前向患者說明活動(dòng)的目的、方法和要領(lǐng)。治療時(shí)要設(shè)法活動(dòng)的目的、方法和要領(lǐng)。治療時(shí)要設(shè)法觸動(dòng)其無意識(shí)的自發(fā)運(yùn)動(dòng)。如患者劃火柴觸動(dòng)其無意識(shí)的自發(fā)運(yùn)動(dòng)。如患者劃火柴后不能吹熄它，可把點(diǎn)燃的火柴放到患者后不能吹熄它，可把點(diǎn)燃的火柴放到患者面前他常能自動(dòng)吹熄。因此要常啟發(fā)患者面前他常能自動(dòng)吹熄。因此要常啟發(fā)

33、患者的無意識(shí)活動(dòng)以達(dá)到功能目的。重復(fù)練習(xí)的無意識(shí)活動(dòng)以達(dá)到功能目的。重復(fù)練習(xí)某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，每次都要按照同樣的順序、某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，每次都要按照同樣的順序、方法去做。方法去做。 認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 5 5、穿衣失用：穿衣失用：教給患者對(duì)各類衣服的辨別，教給患者對(duì)各類衣服的辨別，分清衣服的各個(gè)部位及他們與身體某個(gè)部分清衣服的各個(gè)部位及他們與身體某個(gè)部位的對(duì)應(yīng)關(guān)系。訓(xùn)練穿衣時(shí)，訓(xùn)練者可用位的對(duì)應(yīng)關(guān)系。訓(xùn)練穿衣時(shí)，訓(xùn)練者可用暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步地用言語指示并手把手教患者穿衣。最步地用言語指示并手把手教患者穿衣。最好在上下衣和衣服的左右、領(lǐng)口袖口

34、作上好在上下衣和衣服的左右、領(lǐng)口袖口作上明顯的記號(hào)以引起注意。明顯的記號(hào)以引起注意。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 （三）注意障礙訓(xùn)練（三）注意障礙訓(xùn)練 1 1、猜測(cè)游戲：、猜測(cè)游戲：取兩個(gè)杯子和一個(gè)彈球，讓取兩個(gè)杯子和一個(gè)彈球，讓病人注意看著由訓(xùn)練者將一杯反扣在彈球病人注意看著由訓(xùn)練者將一杯反扣在彈球上，讓其指出球在哪個(gè)杯里。反復(fù)數(shù)次。上，讓其指出球在哪個(gè)杯里。反復(fù)數(shù)次。如無誤差，改用兩個(gè)以上的杯子一個(gè)彈球，如無誤差，改用兩個(gè)以上的杯子一個(gè)彈球，方法同前；成功后可改用多個(gè)杯子和多種方法同前；成功后可改用多個(gè)杯子和多種顏色的球，扣上后讓病人分別指出各顏色顏色的球，扣上后讓病人分別指出各顏色球被扣

35、在那里。球被扣在那里。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 2 2、刪除作業(yè)：、刪除作業(yè)：在紙上連續(xù)打印成組的數(shù)字在紙上連續(xù)打印成組的數(shù)字符號(hào)或字母，讓患側(cè)用筆刪去指定的符號(hào)符號(hào)或字母，讓患側(cè)用筆刪去指定的符號(hào)或某段，反復(fù)多次無誤后，可增加難度。或某段，反復(fù)多次無誤后，可增加難度。如可縮小字體，增加字符行數(shù)，要求區(qū)分如可縮小字體，增加字符行數(shù)，要求區(qū)分大小寫等。大小寫等。 認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 3 3、時(shí)間感：、時(shí)間感：給病人秒表，要求病人按訓(xùn)練給病人秒表，要求病人按訓(xùn)練者指令開啟秒表，并于者指令開啟秒表，并于1010秒內(nèi)自動(dòng)按下停秒內(nèi)自動(dòng)按下停止秒表。以后延長(zhǎng)至止秒表。以后延長(zhǎng)至1 1分鐘，

36、當(dāng)誤差小于分鐘，當(dāng)誤差小于1-21-2秒時(shí)改為不讓病人看表，開啟后心算到秒時(shí)改為不讓病人看表，開啟后心算到1010秒停止，然后時(shí)間可延長(zhǎng)至秒停止，然后時(shí)間可延長(zhǎng)至2 2分鐘，當(dāng)每分鐘，當(dāng)每1010秒鐘誤差不超過秒鐘誤差不超過1.51.5秒時(shí)，改為一邊與病人秒時(shí)，改為一邊與病人講話，一邊讓病人進(jìn)行上述訓(xùn)練，要求病講話，一邊讓病人進(jìn)行上述訓(xùn)練，要求病人盡量不受講話影響分散注意力。人盡量不受講話影響分散注意力。 認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 4 4、實(shí)踐活動(dòng)：、實(shí)踐活動(dòng)：如聽講、做筆記、瞄準(zhǔn)、小如聽講、做筆記、瞄準(zhǔn)、小實(shí)驗(yàn)、參觀等，以加強(qiáng)注意的目的性和調(diào)實(shí)驗(yàn)、參觀等，以加強(qiáng)注意的目的性和調(diào)節(jié)注意的緊

37、張性。節(jié)注意的緊張性。 認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 （四）記憶障礙的訓(xùn)練（四）記憶障礙的訓(xùn)練 1 1、朗誦法：、朗誦法：反復(fù)地朗誦需要記住的信息，反復(fù)地朗誦需要記住的信息，在朗誦的隨后，大腦回憶與朗誦相一致的在朗誦的隨后，大腦回憶與朗誦相一致的圖示印象，如回憶不出再朗讀最終能回憶圖示印象，如回憶不出再朗讀最終能回憶起來。起來。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 2 2提示法：提示法：用活動(dòng)信息的第一個(gè)字母或首用活動(dòng)信息的第一個(gè)字母或首個(gè)詞句來提醒記憶，如個(gè)詞句來提醒記憶，如“今天我要練習(xí)步今天我要練習(xí)步行行”，讓患者記住，讓患者記住“今天今天”一詞。在練習(xí)一詞。在練習(xí)步行前可問患者步行前可問患者“

38、今天今天”有何安排，使患有何安排，使患者回憶者回憶“今天今天”一詞，隨之聯(lián)想到一詞，隨之聯(lián)想到“練習(xí)練習(xí)步行步行”。（。（PRICEPRICE）。）。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 3 3敘述法：敘述法：將需要記住的信息融合到一個(gè)將需要記住的信息融合到一個(gè)故事里，當(dāng)患者在表達(dá)故事情節(jié)時(shí)，記憶故事里，當(dāng)患者在表達(dá)故事情節(jié)時(shí)，記憶信息不斷的敘述出來，提示患者去從事已信息不斷的敘述出來，提示患者去從事已安排好的工作。安排好的工作。 ( (太陽太陽 商場(chǎng)商場(chǎng) 水果水果 傘傘 老人老人 笑容笑容 高興高興 家人家人 ；18401840）認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 4 4印象法：印象法：在患者的大腦中產(chǎn)生

39、一個(gè)影像在患者的大腦中產(chǎn)生一個(gè)影像幫助記憶，比如將購(gòu)物活動(dòng)信息在大腦中幫助記憶，比如將購(gòu)物活動(dòng)信息在大腦中形成一個(gè)熟悉的商店形象，當(dāng)這個(gè)形象出形成一個(gè)熟悉的商店形象，當(dāng)這個(gè)形象出現(xiàn)之后，隨之回憶商店的距離、交通條件現(xiàn)之后，隨之回憶商店的距離、交通條件等，為購(gòu)物作準(zhǔn)備。等，為購(gòu)物作準(zhǔn)備。 5、外在輔助物記憶法：外在輔助物記憶法：利用筆記本、時(shí)間利用筆記本、時(shí)間表、地圖、鬧鐘、手表、清單、記號(hào)、標(biāo)表、地圖、鬧鐘、手表、清單、記號(hào)、標(biāo)簽等幫助記憶。簽等幫助記憶。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 （五）（五）智力障礙的訓(xùn)練也就是解決問題綜合能力智力障礙的訓(xùn)練也就是解決問題綜合能力的訓(xùn)練的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 1 1、選擇一項(xiàng)功能活動(dòng)，如入廁、洗澡、寄、選擇一項(xiàng)功能活動(dòng)，如入廁、洗澡、寄信、購(gòu)物等，與患