人工全髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)急預(yù)案

1、人工全髖置換術(shù)的并發(fā)癥及其處理術(shù)中常見的并發(fā)癥1、術(shù)中骨折 術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨有骨折發(fā)生，應(yīng)當(dāng)立即選用更長的假體，遠(yuǎn)端起碼超過骨缺 損區(qū)相當(dāng)于1. "5 倍股骨干直徑的距離。發(fā)生假體從股骨穿出或股骨骨折后，應(yīng)延長病 人術(shù)后免負(fù)重時間，無意外情況一般都可以愈合。2、神經(jīng)血管損傷 神經(jīng)損傷對醫(yī)生和病人來說都是災(zāi)難性的并發(fā)癥。人工全髖置換術(shù)后神經(jīng) 損傷的發(fā)病率在1."6%至3. "7%之間。先天性髖脫位或髖臼發(fā)育不良患者術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)病率上升 至5."2%，翻修為3."2%。常見的致病原因有：直接損傷，肢體延長后過度牽拉，神經(jīng)缺血，神經(jīng)鞘膜出血，大粗隆鋼

2、絲 或縫線造成嵌頓，鋼絲移位或假體脫位等都會造成神經(jīng)的損傷。一般的神經(jīng)損 傷只有在病人蘇醒后才能發(fā)現(xiàn)。血管損傷的發(fā)病率為0."2%至0."3%。股動脈和股神經(jīng)會發(fā)生損傷，閉孔神經(jīng)和動脈在醫(yī)生處理圓韌帶和 臼底橫韌帶時也會發(fā)生損傷。術(shù)前可做髂總動脈或髂淺動靜脈造影，防止髖臼 假體凸入骨盆后引起血管損傷。為防止髖臼螺釘進(jìn)入盆腔，損傷血管，解剖上 在髖臼中心后、上方為安全區(qū)，這個位置是安放螺釘?shù)淖罴盐恢?。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥：1、感染人工全髖關(guān)節(jié)的感染率高達(dá) 11%，但是隨著對感染風(fēng)險因素認(rèn)識的提高和 預(yù)防技術(shù)的發(fā)展，感染的發(fā)病率大大降低了。深部的感染與病人的某些術(shù)前合

3、并癥有關(guān)，易于誘發(fā)感染的高風(fēng)險疾病有類風(fēng)濕（1."2%）、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎（5."5%）、糖尿?。?."6%）、以及男性尿路感染（0."2%）等。預(yù)防感染必須從識別病原菌開始。金葡（凝血酶陽性）是最常見的急性感 染的致病菌；表葡和白葡是晚期感染的主要致病菌。感染的預(yù)防措施應(yīng)當(dāng)根據(jù) 致病菌來制定。切開皮膚之后，也就是葡萄球菌有可能接觸機(jī)體之時。因此必 須在切開皮膚時，使預(yù)防性抗生素的組織濃度達(dá)到最高，這樣要求術(shù)前半小時 靜脈輸入抗菌素。一般來說，常用二代頭孢作為預(yù)防性抗生素。術(shù)后 7%-14%的病人會出現(xiàn)尿路感染。人工關(guān)節(jié)數(shù)年后晚期血行感染可能與 牙科、婦產(chǎn)

4、科、泌尿系統(tǒng)和胃腸系統(tǒng)的手術(shù)有關(guān)。因此，對于全髖術(shù)后病人， 這些手術(shù)術(shù)后都應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)可能十分明顯，也可能不易察覺。無法解釋的術(shù)后疼 痛和假體松動，要懷疑有感染的可能。感染的診斷要結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)和 化驗室三方面的結(jié)果綜合分析。感染可以分為 3 種類型：急性感染、延遲感染和晚期感染。急性術(shù)后感染的典型癥狀有：傷口紅腫、滲液、疼痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增高而延遲感染，這些癥狀可以明顯，也可以不明顯。典型的表現(xiàn)為竇道形 成，發(fā)熱和白細(xì)胞增高。休息時疼痛應(yīng)提示醫(yī)生有深部感染的可能。影像學(xué)上 對感染的提示包括，骨髓腔邊界不規(guī)則或有缺損，并伴有花邊樣新骨形成。 ESR 加快，C反

5、應(yīng)蛋白的升高均與術(shù)后感染有關(guān)。核素檢查有助于區(qū)分感染性松動和 無菌性松動?？紤]感染時還應(yīng)當(dāng)作組織活檢。抽吸活檢是確定人工關(guān)節(jié)術(shù)后有 無感染的最后一步。但活檢組織培養(yǎng)陰性，并不能說明感染不存在。感染的治療取決于對病原菌的識別、病原菌的藥物敏感性，宿主的抵抗力 和假體的穩(wěn)定性。淺表感染應(yīng)當(dāng)盡早充分引流；對于深部感染，早期治療方案 的制定應(yīng)當(dāng)考慮假體的牢固程度和細(xì)菌的敏感性。如果試圖保留假體，置管灌 洗是必要的。感染遷延 6 個月以上，一般需要取出假體。徹底清創(chuàng)之后可以行 1 期或 2 期翻修術(shù)。能否進(jìn)行翻修，必須綜合考慮病人的年齡、身體條件、細(xì)菌 的藥物敏感性、以及有無活動性感染等諸多因素。在很多

6、病例中，單純假體取 出，髖關(guān)節(jié)曠置也是可供選擇的方法之一。 "曠置術(shù)后，病人往往無痛，使用拐杖和把鞋墊高后仍能行走。髖關(guān)節(jié) 融合術(shù)常常由于髖關(guān)節(jié)周圍骨量的下降而變得比較困難。2、深靜脈血栓與肺栓塞血栓是人工全髖關(guān)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，深靜脈血栓（DVT的發(fā)病率 從 8%至 70%不等。如不做任何處理，其中的 1%-2%的病人將死于肺栓塞。 DVT 的發(fā)生率在術(shù)后第 4 天最高。血栓的臨床表現(xiàn)可以明顯，也可能很輕微。典型 的肺栓塞表現(xiàn)包括氣短、胸痛、神志改變，但這些癥狀并不總是出現(xiàn)。其他癥 狀還有：腓腸肌無力（ Homan's 征），低熱，疲乏，心動過速，大汗等。對可疑肺 栓

7、塞的病人應(yīng)立即給予吸氧治療。胸片，通氣功能檢查能夠發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的肺栓塞。心電圖將有助于鑒別引 發(fā)這些癥狀的原因是心源性的，還是肺栓塞引起的。診斷肺栓塞的 “金標(biāo)準(zhǔn) ”是 肺血管造影。為了防止致命的肺栓塞的發(fā)生，應(yīng)立即予以抗凝治療。除了吸氧 外，還要糾正病人血液動力學(xué)的異常。如果病人不能耐受抗凝劑，或抗凝劑無效，可以選用靜脈栓子過濾網(wǎng)。如果使用得當(dāng)，過濾網(wǎng)將是安全的、有效而又 簡單的方法。靜脈栓子過濾網(wǎng)適用于：有形成血栓高風(fēng)險的病人（可作為術(shù)前預(yù)防）；有血栓史并不能耐受治療 量抗凝劑的病人；和使用抗凝劑后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人。術(shù)后使用治療量抗凝劑極易誘發(fā)出血。術(shù)后連續(xù) 6 天使用靜脈肝素的患 者，有

8、 45%出現(xiàn)出血并發(fā)癥。因而抗凝劑傾向于僅使用預(yù)防量。降低術(shù)后血栓 的發(fā)生率，防止肺栓塞形成有很多藥物和方法：香豆素、低分子肝素，未分餾肝素，低分子右旋糖苷，雙氫麥角胺，保泰 松，阿斯匹林，苯磺唑酮和羥基氯喹等都可以作為預(yù)防性抗凝劑。足底靜脈泵 和術(shù)后早期活動也常被應(yīng)用于術(shù)后血栓的預(yù)防。診斷的方法同樣多種多樣。多普勒超聲，靜脈造影，阻抗容積描記法，肺 掃描，和放射性碘纖維蛋白原掃描都已用于術(shù)前術(shù)后探查血栓。血栓治療和診 斷的多樣性恰恰說明了這一問題的復(fù)雜性和頑固性。3、脫位人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后總的脫位率約為 3%。術(shù)后肢體的短縮和旋轉(zhuǎn)提示有 脫位的可能。脫位的治療方法是由脫位的成因決定的。 許

9、多病人自身的因素容易引發(fā)脫位： 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)有問題的病人，往往伴有肌肉力弱和本體感覺的缺陷；神志 不清的病人，合作性差；以往做過多次手術(shù)的病人，由于軟組織瘢痕化都會成 倍地增加脫位的發(fā)生率。大粗隆不愈合時，外展肌縮短，軟組織松弛，也會影 響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。很多脫位是由于手術(shù)操作失誤造成的，如假體位置不良和假體撞擊。髖臼 前傾超過 25 度和股骨柄前傾角過大將引起髖關(guān)節(jié)前脫位；髖臼后傾，外翻角大 于 60 度，或股骨柄前傾角過小將引起髖關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位，并可能引起反復(fù)性脫 位。CT可以輔助發(fā)現(xiàn)假體位置的異常。任何形式的撞擊，如股骨近端撞擊骨盆、臼杯或骨水泥，都應(yīng)當(dāng)在手術(shù)中加以檢查和糾正。骨贅和多余

10、的骨水泥都 可能成為支點，使股骨頭從臼杯中杠出，應(yīng)當(dāng)予以去除。大粗隆撞擊骨盆可以 通過大粗隆截骨下移加以解決。下方凹陷型臼杯和大頭頸比假體的使用，減少 了臼與股骨頸的撞擊。術(shù)后限制患髖活動度是預(yù)防脫位的必要措施，應(yīng)一直堅持到假關(guān)節(jié)囊形成 （6 周以上）。急性外傷性脫位應(yīng)在復(fù)位后限制活動數(shù)周。但反復(fù)脫位并伴疼痛 的患者，最終需要翻修術(shù)來糾正。蹺小二郎腿有導(dǎo)致髖假體松動可能；蹺 “大二 郎腿”有可能引起假體松動、骨折。4、異位骨化降低THA術(shù)后異位骨化發(fā)生率的方法很多。放療就是其中之一，消炎痛、 布洛芬和雙磷酸鹽可以作為預(yù)防性藥物。異位骨化雖然在術(shù)后經(jīng)常發(fā)生，但一 般無痛，很少需要手術(shù)清除，也并不

11、十分影響髖關(guān)節(jié)的功能。5、全髖置換術(shù)后假體的磨損隨著全髖置換術(shù)的不斷發(fā)展，眾多并發(fā)癥的發(fā)生率都在不斷下降。在這種 情況下，人工假體磨損所引發(fā)的并發(fā)癥就越來越凸顯出來。當(dāng)兩個相對應(yīng)的接 觸面之間存在著相對運動時，就會產(chǎn)生磨損和碎屑。磨損所引起的不良后果， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)不像聚乙烯內(nèi)襯變薄，限制了人工關(guān)節(jié)的功能這樣簡單。它所產(chǎn)生的碎屑 會激活巨嗜細(xì)胞的吞噬作用，并促使其釋放大量的細(xì)胞因子，造成假體周圍的 骨吸收、骨溶解。進(jìn)行性的假體周圍骨量丟失，是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)的失敗和再次 手術(shù)的主要原因。要了解磨損的影響，就必須了解磨損的機(jī)制和磨損的基本形式。磨損包括粘附（adhesion）、磨擦（abrasion）、疲勞（fatigue ）三種機(jī)制。粘附是指兩個接觸面在應(yīng)力