多發(fā)性骨髓瘤的檢驗與影像診斷

1、多發(fā)性骨髓瘤的檢驗與影像診斷多發(fā)性骨髓瘤的檢驗與影像診斷江津區(qū)人民醫(yī)院腫瘤血液科 彭春芳2016.10.13.2我國多發(fā)性骨髓瘤的診斷狀況我國多發(fā)性骨髓瘤的診斷狀況查閱2000至2008年國內(nèi)有關(guān)MM誤診分析的文獻49篇平均65. 17%誤診率（全國1557例大樣本調(diào)查）發(fā)病到確診時間差異大，誤診時間15 d一10年多科室就診：骨科、推拿科、針灸科、風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、消化科、呼吸科呂鴻雁，張金巧.多發(fā)性骨髓瘤1557 例誤診資料分析.河北醫(yī)藥,2009，31（9）:1052-1054.3誤診原因誤診原因首發(fā)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣8090%患者的首診科室為非血液科室臨床醫(yī)生對MM缺乏認識.41.應(yīng)選用哪

2、些實驗室檢查？2.各種檢查的意義？3.如何對檢查結(jié)果進行解釋？.5MM的檢驗與影像診斷常規(guī)檢查常規(guī)檢查生化檢查生化檢查骨髓檢查骨髓檢查M M蛋白鑒定蛋白鑒定分型診斷分型診斷免疫分型免疫分型漿細胞標(biāo)記指數(shù)漿細胞標(biāo)記指數(shù)染色體測定染色體測定基因異常檢測基因異常檢測影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查.6血常規(guī)血常規(guī)正細胞、正色素性貧血正細胞、正色素性貧血白細胞正常，偶見幼粒、幼紅細胞或瘤樣漿細胞白細胞正常，偶見幼粒、幼紅細胞或瘤樣漿細胞血小板正?；驕p少，晚期血小板常減少血小板正常或減少，晚期血小板常減少血沉血沉加快加快 紅細胞呈緡錢樣排列紅細胞呈緡錢樣排列常規(guī)檢查常規(guī)檢查.7血清鈣磷和堿性磷酸酶：增高血清鈣磷和堿

3、性磷酸酶：增高血清血清2 2微球蛋白：增高微球蛋白：增高腎功能：腎功能：BUNBUN、CrCr升高升高血液流變學(xué)檢查：血清粘滯度增加血液流變學(xué)檢查：血清粘滯度增加CRPCRP：升高：升高高尿酸血癥高尿酸血癥血清總蛋白、白蛋白、球蛋白血清總蛋白、白蛋白、球蛋白LDHLDH增高增高血液生化檢查血液生化檢查.8骨髓檢查骨穿：骨髓原、幼漿細胞（骨髓瘤細胞）明顯增多。骨髓瘤細骨穿：骨髓原、幼漿細胞（骨髓瘤細胞）明顯增多。骨髓瘤細 胞在骨髓內(nèi)呈彌漫性分布，或灶性、斑片狀分布。需要多次胞在骨髓內(nèi)呈彌漫性分布，或灶性、斑片狀分布。需要多次多部位穿刺，多部位穿刺， .9 多發(fā)性骨髓瘤血象.10 多發(fā)性骨髓瘤骨髓

4、象（漿細胞樣骨髓瘤細胞）.11 更早期、更準(zhǔn)確顯示骨髓內(nèi)瘤細胞的分布及細胞類型。病更早期、更準(zhǔn)確顯示骨髓內(nèi)瘤細胞的分布及細胞類型。病變始于紅骨髓，瘤細胞常聚集成堆。變始于紅骨髓，瘤細胞常聚集成堆。骨髓活檢骨髓活檢.12M蛋白定義蛋白定義本質(zhì)上屬于免疫球蛋白或其片斷本質(zhì)上屬于免疫球蛋白或其片斷是由克隆性的漿細胞分泌是由克隆性的漿細胞分泌在類別、亞類、型、亞型、基因型和獨特在類別、亞類、型、亞型、基因型和獨特型上相同的均一的免疫球蛋白型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸順序、空間構(gòu)象、電泳特性都相其氨基酸順序、空間構(gòu)象、電泳特性都相同同.13.14血血M M蛋白鑒定蛋白鑒定血清蛋白電泳血清蛋白電泳（

5、SPEPSPEP）：M M蛋白形成異常濃集帶，蛋白形成異常濃集帶，位于位于 區(qū)內(nèi)，或區(qū)內(nèi)，或 、2 2 區(qū)內(nèi)可見一窄底的高峰。區(qū)內(nèi)可見一窄底的高峰。由于尿液可以濃縮許多倍，因此檢查游離輕鏈時尿由于尿液可以濃縮許多倍，因此檢查游離輕鏈時尿蛋白電泳（蛋白電泳（UPEPUPEP）比）比SPEPSPEP靈敏。靈敏。80%80%的的MMMM患者可發(fā)患者可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)M M蛋白蛋白.15血清蛋白電泳血清蛋白電泳( (醋酸纖維膜電泳技術(shù)醋酸纖維膜電泳技術(shù)) )：在給定的：在給定的PHPH（8.88.8）條件下，根據(jù)其所帶電荷數(shù)將其分離成各種）條件下，根據(jù)其所帶電荷數(shù)將其分離成各種片段。血清蛋白電泳由片段。血清蛋白

6、電泳由5 5個不同遷移率區(qū)帶組成，每個不同遷移率區(qū)帶組成，每一區(qū)帶含有一種或多種血清蛋白質(zhì)：一區(qū)帶含有一種或多種血清蛋白質(zhì)：AlbAlb、11、22、。血清蛋白電泳血清蛋白電泳.16血清蛋白電泳血清蛋白電泳.17M蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)IgG35g/LIgA 20g/LIgM 15g/LIgD 2.0g/LIgE 2.0g/L本-周蛋白陽性1.0g/24h 血清免疫球蛋白測定血清免疫球蛋白測定.18免疫固定電泳（免疫固定電泳（IFE）： 蛋白質(zhì)在PH8.8電泳Buffer先分離，電泳后的蛋白與相應(yīng)的5種抗血清（IgG）、（IgA）、（IgM）和輕鏈、（包括游離、非游離）形成復(fù)合物，并被固定在相應(yīng)的位置

7、上，比血清蛋白電泳更敏感、特異。目的是為鑒別血清蛋白電泳中出現(xiàn)的異常條帶或M蛋白量少，用血清蛋白電泳方法無法鑒定。 .19.20尿蛋白檢測尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿尿蛋白：尿液中出現(xiàn)的自由輕鏈即本尿蛋白：尿液中出現(xiàn)的自由輕鏈即本- -周蛋白周蛋白.21分型診斷- 2.0g/L2.0g/L.221.是一種檢測體內(nèi)是否存在克隆性漿細胞的高度敏感的方法，通過免疫比濁法分別測定出血清中的游離輕鏈和的比率。2./正常范圍為0.26-1.65，比值低于0.26或高于1.65都說明和輕鏈量的異常。提示MM克隆性增殖。3.用于診斷并監(jiān)測95%以上的各種類型的MM，淀粉樣變、寡分泌

8、型、不分泌型或輕鏈型MM。是嚴格CR的標(biāo)準(zhǔn)之一。血清游離輕鏈（血清游離輕鏈（sFLCsFLC）的檢測）的檢測.23細胞免疫表型正常漿細胞免疫表型為：正常漿細胞免疫表型為：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19+CD19+、CD56-CD56-骨髓瘤細胞為：骨髓瘤細胞為：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19-CD19-、CD56+CD56+.24MMMM惡性漿細胞的表面抗原惡性漿細胞的表面抗原標(biāo)志標(biāo)志特征特征CD10CD10少數(shù)少數(shù)MMMM細胞表達，平均細胞表達，平均25%25%（10%-60%10%-60%），表達此抗原的瘤細胞惡性度），表達此抗原的瘤細胞

9、惡性度低，但現(xiàn)在認為所有的惡性細胞都有少量表達，與疾病進展有關(guān)，進低，但現(xiàn)在認為所有的惡性細胞都有少量表達，與疾病進展有關(guān)，進展期患者血中有展期患者血中有CD10CD10表達的腫瘤細胞表達的腫瘤細胞CD19CD19極少表達，數(shù)量與預(yù)后成反比極少表達，數(shù)量與預(yù)后成反比CD20CD20極少表達，數(shù)量與預(yù)后成反比極少表達，數(shù)量與預(yù)后成反比CD28CD28與疾病進展有關(guān)與疾病進展有關(guān)CD86CD86與疾病進展有關(guān)與疾病進展有關(guān)CD38CD38MMMM高表達，在高表達，在MGUSMGUS和反應(yīng)性漿細胞增多癥不表達或弱表達和反應(yīng)性漿細胞增多癥不表達或弱表達CD56CD56MMMM高表達，在高表達，在MGU

10、SMGUS和反應(yīng)性漿細胞增多癥不表達或弱表達，高表達與和反應(yīng)性漿細胞增多癥不表達或弱表達，高表達與預(yù)后不良有關(guān)預(yù)后不良有關(guān)CD95CD95（FasFas抗原）抗原）不表達與突變有關(guān)，意義不明不表達與突變有關(guān)，意義不明.25漿細胞標(biāo)記指數(shù)（漿細胞標(biāo)記指數(shù)（PCLIPCLI）通過檢測可摻入增殖漿細胞中的放射性核素氚標(biāo)通過檢測可摻入增殖漿細胞中的放射性核素氚標(biāo)記的胸腺嘧啶脫氧核苷以測定漿細胞增殖活性的記的胸腺嘧啶脫氧核苷以測定漿細胞增殖活性的方法，可反映方法，可反映MMMM患者惡性克隆的增殖程度患者惡性克隆的增殖程度高和低高和低PCLIPCLI與疾病進展時間呈反比與疾病進展時間呈反比PCLIPCLI

11、是初診是初診MMMM患者一個重要預(yù)后因素患者一個重要預(yù)后因素.26染色體測定染色體測定染色體染色體G G顯帶技術(shù)，顯帶技術(shù)，F(xiàn)ISHFISH，比較基因組雜交技術(shù)（，比較基因組雜交技術(shù)（CGHCGH）及）及光譜核型分析技術(shù)（光譜核型分析技術(shù)（SKYSKY）使）使MMMM染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常的染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常的檢出率高達檢出率高達90%90%以上以上預(yù)后相關(guān)的染色體改變：如預(yù)后相關(guān)的染色體改變：如t t（4 4；1414）、）、 t t（1414；1616）、）、部分或全部部分或全部13q13q缺失及缺失及17p1317p13缺失，提示高劑量化療后預(yù)后缺失，提示高劑量化療后預(yù)后不良不良超二倍體

12、和超二倍體和t t（1111；1414）預(yù)后較好）預(yù)后較好硼替佐米能逆轉(zhuǎn)硼替佐米能逆轉(zhuǎn)t t（4 4；1414）和染色體）和染色體1313缺失缺失.27MMMM的危險分層的危險分層 High-Risk (25%)FISH Del 17p T(4;14) T(14;16)Cytogenetic Deletion 13Cytogenetic HypodiploidyPCLI3% Standard-Risk (75%)All others including: Hyperdiploidy T(11;14) T(6;14).28基因異?；虍惓asRas家族基因突變家族基因突變：對患者長期生存及藥物

13、治療反：對患者長期生存及藥物治療反應(yīng)均有負面影響應(yīng)均有負面影響t(4;14)(p16.3;q32.3)t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因為：特有，涉及癌基因為FGFR3FGFR3，其表達失控為，其表達失控為BMSCBMSC提供了持續(xù)生長的信號提供了持續(xù)生長的信號，激活，激活Stat3Stat3，阻斷，阻斷FasFas介導(dǎo)的細胞凋亡。介導(dǎo)的細胞凋亡。重鏈基因重排重鏈基因重排：MMMM患者占患者占55%-73%55%-73%，與分期有關(guān)，與分期有關(guān)，IgGIgG型常見。治療期間利用型常見。治療期間利用PCRPCR技術(shù)檢測可作為療效技術(shù)檢測可作為療效觀察、預(yù)后判斷及微小殘留病

14、灶的參考指標(biāo)之一。觀察、預(yù)后判斷及微小殘留病灶的參考指標(biāo)之一。.29影像學(xué)檢查.30影像學(xué)檢查-X線檢查好發(fā)于富含紅骨髓的部位，如脊柱（好發(fā)于富含紅骨髓的部位，如脊柱（49%49%）、顱骨）、顱骨（35%35%）、骨盆（）、骨盆（34%34%）、肋骨（）、肋骨（33%33%）、肱骨近端）、肱骨近端（22%22%）、股骨（）、股骨（13%13%）X X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：正常：約正常：約10%10%臨床確診病例，臨床確診病例，X X線表現(xiàn)為正常。線表現(xiàn)為正常。骨質(zhì)疏松：好發(fā)部位的局部骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松：好發(fā)部位的局部骨質(zhì)疏松。多發(fā)性骨質(zhì)破壞：穿鑿狀、蜂窩狀、鼠咬狀、皂泡多發(fā)性骨質(zhì)破壞：穿鑿狀、蜂窩狀

15、、鼠咬狀、皂泡狀、蛋殼樣。狀、蛋殼樣。骨質(zhì)硬化：很少見，治療后較多出現(xiàn)骨質(zhì)硬化：很少見，治療后較多出現(xiàn)軟組織改變：病變周圍可出現(xiàn)，胸膜下可出現(xiàn)，不軟組織改變：病變周圍可出現(xiàn)，胸膜下可出現(xiàn)，不跨越椎間隙?？缭阶甸g隙。.31X線所見溶骨性破壞.32蟲蝕樣或穿鑿樣溶骨性破壞蟲蝕樣或穿鑿樣溶骨性破壞.33椎體壓縮性骨折椎體壓縮性骨折普遍性骨質(zhì)疏松普遍性骨質(zhì)疏松.34影像學(xué)檢查-CTl 可發(fā)現(xiàn)早期病灶可發(fā)現(xiàn)早期病灶l 典型表現(xiàn)為骨局灶性或多發(fā)性溶骨性骨質(zhì)破壞，示邊典型表現(xiàn)為骨局灶性或多發(fā)性溶骨性骨質(zhì)破壞，示邊緣清楚的小圓形低密度區(qū)，常見軟組織腫塊。緣清楚的小圓形低密度區(qū)，常見軟組織腫塊。l CTCT掃描

16、的優(yōu)越性為其獨特的高分辨率和清晰的橫斷面掃描的優(yōu)越性為其獨特的高分辨率和清晰的橫斷面圖像。圖像。.35CT所見溶骨性破壞.36.37肋骨肋骨3D-CT3D-CT：雙側(cè)肋骨多發(fā)低密度灶，以：雙側(cè)肋骨多發(fā)低密度灶，以左側(cè)為著左側(cè)為著后肋，形態(tài)后肋，形態(tài)不規(guī)整，可不規(guī)整，可見骨痂形成見骨痂形成.38影像學(xué)檢查-MRI 正常型彌漫型局灶型混合型鹽和胡椒型正常型彌漫型局灶型混合型鹽和胡椒型.39MRI所見溶骨性破壞和脊髓壓迫.40.41影像學(xué)檢查-放射性核素掃描-ECTl 核素檢查可同時在同一患者骨骼上發(fā)現(xiàn)多種病變核素檢查可同時在同一患者骨骼上發(fā)現(xiàn)多種病變l 核素全身骨顯像可用于有癥狀患者的隨訪，尤其核

17、素全身骨顯像可用于有癥狀患者的隨訪，尤其對常年化療的患者，可動態(tài)觀察骨骼病灶的變化對常年化療的患者，可動態(tài)觀察骨骼病灶的變化l 全身骨顯像主要反映成骨活動，發(fā)現(xiàn)骨病變較全身骨顯像主要反映成骨活動，發(fā)現(xiàn)骨病變較X X線提前線提前3-63-6個月。個月。l 骨髓瘤侵犯全身骨骼時，可表現(xiàn)為放射性聚集異骨髓瘤侵犯全身骨骼時，可表現(xiàn)為放射性聚集異常，由于此項檢查主要反映骨骼的成骨病變，目常，由于此項檢查主要反映骨骼的成骨病變，目前已不推薦用于骨髓瘤的診斷前已不推薦用于骨髓瘤的診斷.42.43.44PET-CT所見（L5橫斷面）.45PET-CT所見（L5橫斷面）.46血常規(guī)血常規(guī)LDHLDH血鈣、血白蛋白血鈣、血白蛋白b b2 2微球蛋白微球蛋白C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白免疫球蛋白定量免疫球蛋白定量2424小時尿總蛋白小時尿總蛋白SPEPSPEP和免疫固定電和免疫固定電泳泳2424小時小時UPEPUPEP和免疫和免疫固定電泳固定電泳骨檢查骨檢查骨髓活檢以及穿刺骨髓活檢以及穿刺細胞遺傳學(xué)檢測細胞遺傳學(xué)檢測FISHFISHMRIMRI：脊柱壓縮性：脊柱壓縮性骨折及骨孤立性漿骨折及骨孤立性漿細胞瘤細胞瘤CTCT：骨骼外漿細胞：骨骼外