感染性腹瀉病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、感染性腹瀉(infectious diarrhoea )是指一組除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的由多病原、多因素引起的腹瀉病，其傳染源類(lèi)型復(fù)雜，傳播方式和傳播因素多樣，幼小兒童和青壯年發(fā)病率較高，患者病后可獲一定程度的免疫力，但多不穩(wěn)固、不持久， 人工免疫的效果大多不夠理想，甚至許多腹瀉病迄今仍無(wú)特異性免疫制品可供使用。一年任何時(shí)候都可發(fā)生，但夏秋季節(jié)發(fā)病率升高的現(xiàn)象卻十分明顯，衛(wèi)生設(shè)施的優(yōu)劣與人們的衛(wèi)生文化水平的高低在流行過(guò)程中常起決定性作用。目前已知能引起腹瀉病的病原體有數(shù)十種之多，但仍以細(xì)菌性和病毒性腹瀉占絕大多數(shù)。主要是志賀菌、輪狀病毒、病原性大腸埃希菌、空腸彎曲菌、沙門(mén)菌、副溶血弧菌

2、、非01群霍亂弧菌及小腸結(jié)腸炎耶爾森菌等所引起的腹瀉。感染性腹瀉的臨床表現(xiàn)依各感染的病原體不同而不同，輪狀病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染多為急性水樣便腹瀉；霍亂為水樣便或米湯樣便，腹瀉不止伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水；細(xì)菌性痢疾、侵襲性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙門(mén)菌腸炎等病人糞便為黏液或膿血便；如糞便血多膿少、呈果醬樣，多為阿米巴性痢疾。依據(jù)流行病學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室撿查進(jìn)行診斷。感染性腹瀉病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口 口口 口口口病例編碼口 口口口1 . 一般情況1.1 姓名： ,若為14歲以下兒童，家長(zhǎng)姓名： 1.2 性別 （1）男 （2）女 口1.3 年齡（歲、月）： 口口1.4 職業(yè)（1）幼托

3、兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11） 農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員 （16）家 務(wù)及待業(yè)（17）其他： （18）不詳 口口1.5 文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上 （7）不詳口1.6 現(xiàn)住址：1.7 戶(hù)口地：1.8 工作（學(xué)習(xí)）單位：1.9 聯(lián)系人：,聯(lián)系電話(huà)（辦公室）： （住宅）： （手機(jī)）：2 .發(fā)病情況2.1 發(fā)病日期：年 月 日口口口口口口口口2.2 發(fā)病地點(diǎn)2.3 首診時(shí)間：年 月 日口口口口口口口口2.4

4、 首診單位：2.5 診斷醫(yī)院：2.6 報(bào)告時(shí)間：年 月 日口口口口口口口口2.7 住院時(shí)間： 年 月 日口口口口口口口口2.8 出院時(shí)間：年 月 日口I3 .臨床資料3.1 臨床癥狀3.1.1 腹瀉（1 ）有 （2）無(wú)口3.1.2 每天最多腹瀉次數(shù)： 口 口3.1.2.1 糞便性狀（5）膿血（6）口3.1.2.2 腹瀉方式口3.1.2.3 糞便量口3.1.2.4 糞便氣味口3.1.3 嘔吐口嘔吐方式口3.1.4 全身中毒癥狀3.1.4.1 發(fā)熱口1.1.1.1 體溫口口. 口1.1.1.3 頭痛頭暈口1.1.1.4 食欲不振口1.1.1.5 乏力1.1.1.6 腹脹1.1.1.7 腹鳴3.1.

5、5 腓腸肌疼痛3.1.6 失水情況3.1.7 臨床類(lèi)型3.2診斷依據(jù)3.2.1 感染者發(fā)現(xiàn)方式 個(gè)體診所（5）其他： 口3.2.2 確診依據(jù)口采樣時(shí)間：3.2.3 病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果 報(bào)告時(shí)間：（1）水樣（2）米泊樣（3）洗肉水樣（4）大塊黏膜其他（1）里急后重（2）通暢（3）失禁（4）絞痛（1）多（2）少（1）惡臭 （2）無(wú)惡臭（1）有（2）無(wú)（1）噴射狀（2）先瀉后吐 （3）先吐后瀉（4）其他（1）有（2）無(wú)（1）有（2）無(wú)（1）有（2）無(wú)（2）無(wú)口（2）無(wú)口（2）無(wú)口（2）無(wú)口（2）中度 （3）輕度口（2）中（3）輕口有有有有重重 1/11 I 111（1）疫源檢索（2）腹瀉病門(mén)診（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)

6、級(jí)醫(yī)院(4)（1）臨床（2）病原學(xué)（3）血清學(xué)標(biāo)本名稱(chēng)：年 月 日 口口口口口口口1.1.4 糞便檢驗(yàn)結(jié)果紅細(xì)胞： 白細(xì)胞： 膿細(xì)胞： 1.1.5 血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果： 1.3 病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡口1.4 死因:4 .流行病學(xué)調(diào)查（病前5天內(nèi)）4.1 接觸史4上1接觸過(guò)同樣病人（1）有（2）無(wú)4.1.4.14.1.4.2同吃 同住(1)有(1)有(2)無(wú)(2)無(wú)口4.1.4.3護(hù)理(1)有(2)無(wú)4.1.4.4其他(1)有(2)無(wú)4.1.2接觸時(shí)間： 年 月 日口口口口口口口4.1.3接觸地點(diǎn)：4.1.4接觸方式口口口4.2 飲食情況（病前5天內(nèi)）4.2.1 飲生水 （1）有 （2）無(wú)（5）其他其他4.2.2 水源類(lèi)型（1）井水 （2）河水 （3）塘水（4）自來(lái)水I4.2.3 吃生冷食品（1）有 （2）無(wú)口4.2.4 生冷食品名稱(chēng)購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn)4.2.5 熟食冷吃（1）有 （2）無(wú)口4.2.6 熟食品名稱(chēng)： 購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn)： 4.2.7 在外就餐史（1）有 （2）無(wú)口4.2.8 就餐地點(diǎn)（1）排檔（2）個(gè)體餐館（3）賓館餐廳（4）口4.2.9 海水產(chǎn)品（1）吃 （2）未吃口4.2.10 海水產(chǎn)品種類(lèi):4.2.10.1 食用方法 （1）生吃（2）半生吃（3）煮熟（4）其他： 口4.2.10.2 食用地點(diǎn) （