急性闌尾炎病例

1、魯家溝中心衛(wèi)生院科另H夕卜科姓名麻巧艷性別女住院病歷首頁(yè)門(mén)診號(hào):住院號(hào)：4086民族漢族入院日期年齡32歲職業(yè)（工種）農(nóng)民住址定西市安定區(qū)魯家溝鎮(zhèn)山林村2009 年 1 月 19 日 3Pm記錄日期2009年1月19日3Pm籍貫甘肅省定西市病史陳述者患者本人婚否已婚可靠程度可靠主 訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛不適 2天，加重3小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于入院前 2天，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，后出現(xiàn)右下腹部疼痛，體溫不高，但無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉及里急后重，隨到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，經(jīng)化驗(yàn)血常規(guī)發(fā)現(xiàn) WBC較高，初步考慮為闌尾炎 準(zhǔn)備手 術(shù)治療，后患者拒絕手術(shù)，經(jīng)抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥處理后腹部疼痛有所緩解，后在入院前3

2、小時(shí)上述癥狀加重，為求進(jìn)一步診治入我院，我院經(jīng)體格檢查考慮為闌尾炎，門(mén)診以“急性闌尾炎”收住入院，準(zhǔn)備手術(shù)治療，患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)頭痛頭暈，無(wú)尿頻，尿急，尿痛，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：平素體健，否認(rèn)有結(jié)核、肝炎等急慢性傳染病史，無(wú)外 傷 史，無(wú)寄生蟲(chóng)病史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生干原籍，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)不良嗜好?；橐鍪罚阂鸦?。住院（門(mén)診）病歷續(xù)頁(yè)門(mén)診號(hào)：姓名：麻巧艷住院號(hào)：4086家族潰傳史：無(wú)明顯家族潰傳性疾病。體格檢杳T 36.5 C P 80 次/分、R 19次/分Bp110/60Hmmg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，步入病房。全身皮膚、粘膜無(wú) 黃 染，瞳孑L等大等圓，對(duì)

3、光反射靈敏；鼻腔通暢無(wú)異常分泌，嗅覺(jué)女口 常；雙側(cè)耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，聽(tīng)力如常；口唇無(wú)發(fā)絹，舌、齒 如 常，咽不紅。頸部無(wú)異常抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸 廓對(duì)稱(chēng) 無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，無(wú)干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，觸之無(wú)震顫，叩診心濁音界大小如常，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。全腹部膨隆，無(wú)明顯胃腸型及包塊；腹肌無(wú)異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無(wú)叩痛，右下腹部壓痛，反跳痛明顯；聽(tīng)診腸鳴音如常。四肢、各關(guān)節(jié)活動(dòng)如常。脊柱全長(zhǎng)無(wú)壓痛及叩痛。肛門(mén)、 夕卜生殖器無(wú)明顯異常。雙 側(cè) Babin ski ' sign Hofma nn ' sign、Chaddoc

4、k ' sign、 Oppenheim ' sign、Goden ' sign均未引出，雙側(cè)肱二頭肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。外科情況：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛不適2天，加重3小時(shí)。腹部 平坦，無(wú)明顯胃腸型及包塊；腹肌無(wú)異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無(wú)叩痛，右下腹部壓痛，無(wú)反跳痛，聽(tīng)診腸鳴音如常，結(jié)腸充氣試驗(yàn) 陽(yáng)性，閉孔內(nèi)肌 試驗(yàn)陰性，腰大肌試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢杳：WBC: 22.7X10.N:0.83, L : 0.17.初步診斷：急性闌尾炎住院（門(mén)診）病歷續(xù)頁(yè)門(mén)診號(hào): 姓名：麻巧艷住院號(hào)：4086首次病程記錄2009/1/19 3Pm :麻巧艷，女，32歲，

5、漢族，定西市安定區(qū)魯家溝鎮(zhèn)山林村農(nóng)民患者于入院前2天，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，后出現(xiàn)右下腹部疼痛，體溫不高，但無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉及里急后重，隨到當(dāng) 地醫(yī) 院檢查，經(jīng)化驗(yàn)血常規(guī)發(fā)現(xiàn) WBC較高，初步考慮為闌尾炎準(zhǔn)備手術(shù)治療，后患者拒絕手術(shù)，經(jīng)抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥處理后腹部疼痛有所緩解，后在入院前3小時(shí)上述癥狀加重，為求進(jìn)一步診治入我院，我院經(jīng)體格檢查考慮為闌尾炎，門(mén)診以“急性闌尾炎”收住入院，準(zhǔn)備 手術(shù)治療，患者自 發(fā)病以來(lái)無(wú)頭痛頭暈，無(wú)尿頻，尿急，尿痛，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。入院查體T 36.5C、P 80 次/分、 R 19 次/分、Bp110/60Hmmg 發(fā)育正常， 營(yíng)養(yǎng)良好，神

6、志清晰，步入病房。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部平坦，無(wú)明顯胃腸型及包塊；腹肌無(wú)異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無(wú)叩痛，右下腹部壓痛，無(wú)反跳痛，聽(tīng)診腸鳴音如常，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性，腰大肌試 驗(yàn)陰 性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢杳：WBC: 22.7X10,N:0.83.L : 0.17.初步診斷：急性闌尾炎 診斷依據(jù):1、右下腹部疼痛不適 2天，加重3小時(shí)。2、查體：腹部平坦，無(wú)明顯胃腸型及包塊；腹肌無(wú)異常緊張，肝、住院（門(mén)診）病歷續(xù)頁(yè)門(mén)診號(hào)：姓名：麻巧艷住院號(hào)：4086脾肋緣下未觸及、無(wú)叩痛，右下腹部壓痛，無(wú)反跳痛，聽(tīng)診腸鳴音如常，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性，腰大

7、肌試驗(yàn)陰性。3:實(shí)驗(yàn)室及器械檢杳：WBC: 22.7X10,N:0.83,L : 0.17.鑒別診斷:1急性消化性潰瘍穿孔：無(wú)返酸、曖氣等潰瘍病史。腹部透視示膈下無(wú)游離氣體。2右側(cè)輸尿管結(jié)石：應(yīng)無(wú)腹肌緊張及壓痛和反跳痛，為絞痛性，尿化驗(yàn)有紅細(xì)胞。3急性胃腸炎及細(xì)菌性痢疾：應(yīng)有腹泄，大便化驗(yàn)異常。診療計(jì)戈U :1 :進(jìn)一步檢杳1）相關(guān)化驗(yàn)、檢查，血常規(guī)。.2） X線胸、腹透視 3）直腸指診2治療計(jì)劃魯家溝中心衛(wèi)生院住院（門(mén)診）病歷續(xù)頁(yè)門(mén)診號(hào)：姓名：麻巧艷住院號(hào)：40861）請(qǐng)李永泉主治醫(yī)師杳看病人，確定診斷。2）立即手術(shù)2009/1/19 4Pm :談話記錄患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，化驗(yàn)檢杳已

8、回報(bào)，血常規(guī)提示 WBC稍 高，初步考慮為闌尾炎，但不排除其他疾病，向家屬交代病情，擬 于今日 上午行闌尾切除術(shù)，現(xiàn)積極術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)指征明確，家屬同意手術(shù)并同意目前的治療方案后簽字。2009/1/19 4Pm術(shù)前小結(jié)麻巧艷，女，32歲。入院診斷：急性闌尾炎。病歷摘要：患者于入院前 2天，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，后出現(xiàn)右下腹部疼痛，體溫不高，但無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉及里急后重，隨到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢杳：經(jīng)化驗(yàn)血常視發(fā)現(xiàn)WBC較高： 初步考慮為闌尾炎準(zhǔn)備手術(shù)治療，后患者拒絕手術(shù)，經(jīng)抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥處理后腹部疼痛有所緩解，后在入院前 3小時(shí)上述癥狀加重，為求進(jìn)一步診治入我院，我院經(jīng)體格檢查考慮為闌尾炎，

9、門(mén)診以“急性闌尾炎”收住入院.準(zhǔn)備手術(shù)治療，入院杳體：T 65 CP 80次/分、R 19次/分、Bp110/60Hmmg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，步入病房。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部平坦，無(wú)明顯胃腸型 型及 包塊；腹肌無(wú)異常緊張，腹肌無(wú)異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無(wú)叩痛，右下腹部壓痛，無(wú)反跳痛，聽(tīng)診腸鳴音如常，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性，腰大肌試驗(yàn)陰性。故經(jīng)主治醫(yī)師周和查看病人后建議手木治療。手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)適應(yīng)癥：急性闌尾炎：手術(shù)禁忌癥；無(wú)手術(shù)日期：2009/1/19住院（門(mén)診）病歷續(xù)頁(yè)門(mén)診號(hào)：姓名：麻巧艷住院號(hào)：4086

10、已向患者及家屬談話，講明手術(shù)必要性及術(shù)前及術(shù)后可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥.患者和家屬同意手術(shù)治療并簽字，現(xiàn)術(shù)前醫(yī)囑已開(kāi).術(shù)前準(zhǔn) 備工作就緒。術(shù)后病程記錄2009/1/19 7Pm :患者麻巧艷，女，32歲?！凹毙躁@尾炎”患者，入院經(jīng)明確診斷、 完善各項(xiàng)檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備，于今日下午在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)闌尾長(zhǎng)約 9cm,周?chē)撃[。手術(shù)歷時(shí)80分鐘， 術(shù)中補(bǔ) 液約700ml,術(shù)后安返病房后給予禁食水，抗炎、補(bǔ)液治療，囑 暫禁食 水。2009/1/19 10Pm :談話記錄患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，向家屬交代病情，闌尾切除術(shù)后病情穩(wěn)定，術(shù)前診斷與術(shù)中所見(jiàn)相符合，目前治療為補(bǔ)液抗

11、炎，傷口換藥等對(duì)癥處理，術(shù)后有可能出現(xiàn)粘連性腸梗阻，家屬同意目前的治療方案后簽字。2009/1/20 9Am 主治醫(yī)師查房記錄患者一般情況平穩(wěn)，體溫 369C,血壓100/70mmHg心率80次/ 分，傷口敷料干燥，無(wú)滲出。主治醫(yī)師周和查看病人，示該患者術(shù)前診斷與術(shù)中所見(jiàn)相符，手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)順利、效果良好，目前給予對(duì)癥治療即可，囑患者下床活動(dòng)，待患者通氣后可給于流質(zhì)飲食，今日可停止血，上述醫(yī)囑已遵囑執(zhí)行。住院（門(mén)診）病歷續(xù)頁(yè)門(mén)診號(hào)：姓名：麻巧艷住院號(hào)：40862009/1/21 9Am患者精神尚可，體溫正常；今日患者術(shù)后第2天，傷口敷料干燥，無(wú)滲出，余無(wú)不適之主訴，治療同前，密切觀察病情變化。囑

12、患者可下床活動(dòng)減少粘連。2009/1/22 9Am患者精神尚可，體溫正常；今日患者術(shù)后第2天，傷口敷料干燥，無(wú)滲出，余無(wú)不適之主訴，行傷口換藥，傷口愈合良好，治療同前， 密切 觀察病情變化。囑患者可下床活動(dòng)減少粘連。2009/1/19 9Am患者病情平穩(wěn)，精神尚可，體溫正常；今日患者術(shù)后第4天，傷口敷料干燥，無(wú)滲出，余無(wú)不適之主訴，治療同前，密切觀察病情變 化。 ,2009/1/26 9Am出院小結(jié)姓名：麻巧艷，性別：女，年齡： 32歲，住院號(hào)為4086入院時(shí)間：2009年1月19日，弟院時(shí)間：2009年1月26日，住院天 數(shù)7天。入院診斷：急性闌尾炎入院時(shí)情況：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛不適2天，加

13、重3小時(shí)。體查：T 36.5C、P 80 次/分、R 19 次/分、Bp110/60Hmmg 腹部平坦,無(wú) 住院（門(mén)診）病歷續(xù)頁(yè)門(mén)診號(hào)：姓名：麻巧艷住院號(hào)：4086明顯胃腸型及包塊；腹肌無(wú)異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無(wú)叩痛，右下腹部壓痛，無(wú)反跳痛，聽(tīng)診腸鳴音如常，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性，閉 孔內(nèi)肌 試驗(yàn)陰性，腰大肌試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：WBC: 22.7X10, N:0.83, L : 0.17.治療情況：患者入院后經(jīng)完善檢查及積極術(shù)前準(zhǔn)備后，于 2009 年1月19日在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后安返病房，給予 抗 炎補(bǔ)液等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，患者傷口縫合線已拆。治療結(jié)果：治愈出院診

14、斷：急性闌尾炎出院醫(yī)囑：1注意休息及飲食，2隨診，3按時(shí)服藥。復(fù)查預(yù)約：2009年2月20日醫(yī)師魯家溝中心衛(wèi)生院出院記錄姓名：張曉萍性別：女 年齡：17歲住院號(hào)：X-線拍片號(hào)：/心電圖號(hào)：/入院日期：2007/10/15出院日期：2007/10/22住院天數(shù)：7天入院診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作病歷摘要：(包括病情摘要、體查及實(shí)驗(yàn)室主要結(jié)果)張曉萍，女，17歲。主因轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛 1月加重1天入 院。入院前患者1月患者出現(xiàn)胃部不適，后出現(xiàn)右下腹部疼痛，同時(shí) 伴有 惡心及嘔吐，入院前1天上述癥狀加重，門(mén)診以“慢性闌尾炎急性發(fā)作”收入院。入院查體右下腹部壓痛，反跳痛可疑，Rovsing Sing ( + ) °入院后病情變化、診療經(jīng)過(guò)及出院時(shí)病情：患者入院后經(jīng)完善各項(xiàng)檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備后于2007年10月15日在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，傷口拆線，愈合良好。傷口11/甲，今日經(jīng)李永泉主治醫(yī)師同意后結(jié)帳出院。 出院診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作出院醫(yī)囑：1注意休息及飲食，2隨診。手術(shù)記錄門(mén)診號(hào)日期2009年1月19日第1次住院號(hào)4086姓名麻巧艷性別女年齡32歲術(shù)前診斷：急性闌尾炎術(shù)后診斷：急性闌尾炎手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者周和、 祁軍、楊小英 洗手護(hù)士 高曉霞麻醉方式 連續(xù)硬膜外麻醉 麻醉者李向仁手術(shù)程序麻醉完全后置仰臥體位,常規(guī)消毒、鋪巾.于右